留观病历书写制度.doc

四、留观病历书写制度1.急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时，准确，字迹清楚。写明入院具体时间（几时几分）。2.体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。要有一般状况及生命体征的记录。对心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。3.急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间。4.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记一次，病情变化随时记录。5.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。6.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。7.死亡病历不交给家属及单位，由急诊科统一保管。8.留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保“三统一、四合理”的要求。9.实习医师书写的医疗文书须经带教老师复核签字方属有效。签名要清楚，并签全名。