《药品经营许可证》(零售)申请表.doc

受理号： 200号药品经营许可证（零售）申请表申请事项 申领药品经营许可证（零售） 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填写日期 年 月 日填 表 须 知1. 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。2. 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。3. 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交授权委托书（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。4. 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。5. 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。6. 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7. 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。8. 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。深圳市食品药品监督管理局制表1提交材料目录（提交资料打“”）1药品经营许可证（零售）申请表（1份）；2拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人个人简历、身份证、药学技术人员学历、执业资格或职称证明（复印件1份，验原件）3拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，提交从业人员上岗证原件和复印件，拟办企业属单体药店的，提交企业负责人和另一名具有执业药师资格或药师（含中药师）以上技术职称的从业人员上岗证申请登记有关资料4工商行政部门出具的拟办企业名称核准证明文件（复印件1份，验原件），5营业场所、仓库平面布置图；6房屋租赁合同（复印件1份，验原件）；营业场所为自有的，须提交房屋产权证（复印件1份，验原件）；79拟办企业委托药品供货企业配送药品的备案材料；8企业质量管理文件目录；9申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交行政许可授权委托书10其他。注：单体药店上岗证申请有关材料请单独成册。本局现就申领药品经营许可证（零售）的有关事项告知如下：申请人申请药品经营许可证（零售），应仔细阅读和对照本实施办法的内容，按照本实施办法的规定办理相关手续。符合本实施办法规定的许可条件的，由本局核发药品经营许可证（零售）。不符合许可条件和未获取药品经营许可证（零售）的，不得在本市从事药品经营零售业务。申请人应自行承担因不符合许可条件而未获许可所遭受的损失，以及因所填报事项及报送材料内容失实而引起的一切法律责任及后果。特此告知。 深圳市食品药品监督管理局表2药品经营质量管理制度目录：1、 特殊管理药品管理制度 2、 药品购进管理制度 3、 药品验收管理制度 4、 药品储存管理制度 5、 药品陈列管理制度 6、 药品养护管理制度 7、 首营企业和首营品种审核制度 8、 药品销售管理制度 9、 药品处方调配管理制度 10、 药品拆零管理制度 11、 中药经营管理制度 12、 效期药品管理制度 13、 不合格药品管理制度 14、 药品质量事故处理及报告制度 15、 药品信息质量管理制度 16、 药品不良反应报告制度 17、 卫生管理制度 18、 人员健康管理制度 19、 人员教育培训制度 20、 服务质量管理制度 21、 仓库管理制度 注：药品零售连锁企业可免填此表。表3药品零售企业基本情况企业名称经营地址仓库地址隶属单位法定代表人企业负责人姓名学历职称或执业资格质量负责人姓名学历职称或执业资格经营类别处方药与非处方药 乙类非处方药 经营范围中药材 中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品（预防性生物制品除外）设施设备情况营业场所 规格及型号数量其它电脑信息系统GSP管理软件（品牌） OA系统 互联网 短信系统 其它信息交换方式 空调冰箱温湿度仪贮存场所空调 去湿机 垫仓板 冰箱 排风扇 灭火器 货柜 沙桶 温湿度仪中药饮片柜杆秤企业场所面积营业场所使用面积仓库面积企业从业人员情况姓名学历职称或执业资格职务或岗位上岗证/身份证编号注：1、填写不下可自行加页附后。2、企业从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、处方审核人员等，拟办企业属连锁或药品批发企业分支机构的，填写上岗证编号，拟办企业属单体药店的，填写身份证编号。表4拟办药品零售企业法定代表人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格工作简历（从高中起）： （粘贴身份证复印件）表5拟办药品零售企业负责人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格工作简历（从高中起）： （粘贴身份证复印件）表6拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名性别年龄学历职称执业资格从事药品经营质量管理工作年限工作简历：（粘贴身份证复印件）1、质量负责人是指在拟办药品零售企业中负责质量管理的人员。2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。承 诺本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人 （签名）：日 期： 年 月 日