心肌病、心功能不全病例讨论记录及学生发言稿.doc

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南京医科大学临床教学病例讨论记录日期2012 年 12 月 6 日时间14:00地点心内科办公室带教老师马树人主任医师出席同学( 28 )人马树人主任医师,张清、杨静副主任医师,王丙剑主治医师及全体内科实习同学请假人员0缺席人员0查房床位号抢3住院号201248698入院诊断心肌病,心功能不全病人姓名张兴悦性别女年龄16病历摘要:卜小娜同学汇报病史:患者张兴悦,女,16岁,学生,江苏淮安人,因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月,加重一周”入院。患者三天前无明显诱因出现胸闷气喘,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血、黑便,无皮肤瘀点、瘀斑,稍有头晕,无明显头痛,曾至我院就诊查CT及B超示胸腔积液,心脏彩超示左室增大,左心功能减低,EF值0.32,考虑心肌病,心功能不全,予强心、利尿、营养心肌,护胃及营养支持治疗后好转出院(具体药名不详)。之后患者因反复发作胸闷、气喘、恶心、呕吐多次住院治疗,经治疗后好转。院外患者未正规服药,一周前休息状态下再次出现胸闷,气喘及恶心、呕吐症状,夜间不能平卧,今为求进一步治疗来我院,拟“心肌病,心功能不全,心功能IV级”收入我科。近期患者偶咳少许白粘痰,无畏寒、发热,无腹痛、腹泻,无黒蒙、晕厥,食纳差,睡眠欠佳,大小便基本正常。既往有急性淋巴细胞白学病四年,经化疗后缓解,余无特殊。查体:血压96/70mmHg,神志清,精神一般,全身皮肤黄染不明显,全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染,咽稍充血,扁桃体肿大不明显,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率105次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。腹平,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波。腹软,全腹无压痛及反跳痛,无肌卫,未及异常包块,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/分。辅检:心电图示窦性心律,心率105次/分,ST-T改变。讨论、分析记录: 1、讨论目的:通过此次的病例讨论与分析,希望同学不仅可以全面深入地掌握心肌病的基本知识,还能培养独立和正确的思维模式。 2、目前诊断:心肌病,心功能不全,心功能IV级3、诊断依据:患者为年轻女性,因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月,加重一周”入院,夜间不能平卧,曾在我院查心脏彩超示左室增大,左心功能减低,EF值0.32,结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史,多次应用化疗药物,其中包含表阿霉素,而该药心脏毒性较大,故首先考虑上述诊断。 4、鉴别诊断:肺源性心脏病:一般有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病史,并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等,超声心动图有右心增大肥厚征象,该患者年龄小,无肺部基础疾病,心脏彩超无右心室增大依据,暂不支持。 5、治疗计划:予呋塞米及螺内酯利尿、改善心功能,美托洛尔减慢心率,奥美拉挫护胃,盐酸脱烷司琼止吐等治疗,完善相关检查。向家属告知病情,患者随时有心功能不全加重,心源性休克,恶性心律失常,心脏猝死的风险。总结:马树人主任医师:对于各位医师和同学的分析,我完全赞同。根据此患的病史、查体和辅检,诊断基本可以明确。由于患者有急性淋巴细胞白血病的病史,所以需与血液科充分沟通,结合血液科会诊进行合理治疗意见。学生带教老师签名:马树人记录人签名:卜小娜教 学 病 例 讨 论(学生发言稿)姓 名:汤泽 张林飞 葛培兵 刘敏敏 马腾 所在学校:南京医科大学日 期:2012 年12月 10日 讨论题目:心肌病,心功能不全内 容: 汤泽实习医师:我认为患者目前诊断是正确的:心肌病,心功能不全,心功能IV级 诊断依据是患者为年轻女性,因“胸闷气喘伴恶心呕吐三月,加重一周”入院,夜间不能平卧,曾在我院查心脏彩超示左室增大,左心功能减低,EF值0.32,结合患者既往有急性淋巴细胞白血病病史,多次应用化疗药物,其中包含表阿霉素,而该药心脏毒性较大,故首先考虑上述诊断。张林飞实习医师:患者为年轻女性,有急性淋巴细胞白血病病史,正规化疗4次,主要化疗药物为表阿霉素,该药有明确的心脏毒性。家属诉化疗前常规体检包括心脏彩超检查均正常,在化疗后出现胸闷气喘表现,心脏彩超示左室增大,左心功能减低,故考虑为药物性心肌病。患者因反复胸闷、气喘在我科多次住院,之前数次均行强心利尿等治疗后好转,此次住院后出现进行性呼吸困难,考虑心功能不全所致,患者经用药气喘症状缓解不明显,考虑心肌坏死进行性发展。目前为终末期心衰,强心治疗效果欠佳,而家属对治疗不积极,故未采取进一步治疗措施,如果家属态度积极,在患者气喘严重的情况下可考虑使用正性肌力药物,提升血压改善气喘症状。对药物性心肌病需重在预防,应在用药期间定期检查或使用黄氏、人参等预防发病,做到早期诊治。葛培兵实习医师:该患为16岁女性,有明确的蒽环类化疗药物应用史,化疗后出现胸闷、气喘,心脏彩超示左室射血下降,基本可以明确为药物性心肌病,临床上可类似于扩张性心肌病,早期可无心力衰竭的表现,心脏彩超也可正常,在临床症状明显时方被诊断,此时再予药物保护心脏效果可能有限,故应强调在应用有心脏毒性药物时就密切监测心电图、心脏彩超、心肌酶谱变化,如发现异常可早期干预。 刘敏敏实习医师:该病应与肺源性心脏病做鉴别诊断,肺源性心脏病一般有慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病史,并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全如颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等,超声心动图有右心增大肥厚征象,该患者年龄小,无肺部基础疾病,心脏彩超无右心室增大依据,暂不支持。 马腾实习医师:该患者治疗应该给予呋塞米及螺内酯利尿、改善心功能,美托洛尔减慢心率,奥美拉挫护胃,盐酸脱烷司琼止吐等治疗,并完善相关检查。同时向家属告知病情,患者随时有心功能不全加重,心源性休克,恶性心律失常,心脏猝死的风险。
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