入院护理评估表.doc

新密市妇幼保健院妇科入院护理评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 诊断： 入院日期及时间 年 月 日 时 分入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 抱入自理能力：自理 部分自理 完全不能自理主诉： 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg意 识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其它 语言表达：清楚 含糊 失语 其它 营 养：良好 一般 不良 恶液质 肥胖口腔黏膜：正常 充血 糜烂 白斑 其它 睡 眠：正常 易醒 多梦 入睡困难 失眠 药物辅助排 泄：小便情况：正常 尿频 尿急 尿痛 血尿 多尿 少尿 尿储留 尿失禁 留置尿管 其它 大便情况：正常 失禁 便秘 腹泻 其它 四肢活动：自如 乏力 偏瘫（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截瘫 全瘫 其它 体 位：主动体位 被动体位 被迫体位（端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位皮肤状况：完整 手术切口 苍白 黄疸 潮红 紫绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿 皮疹 烫伤 冻伤 其它 风险评估：跌倒坠床风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 压疮风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过 敏 史：无 有 药物名称 其它 高危既往史：无 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其它 观察要点： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 护士长签名： 新密市妇幼保健院产科入院护理评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 诊断： 入院日期及时间 年 月 日 时 分入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 抱入自理能力：自理 部分自理 完全不能自理主诉： 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预产期 年 月 日 胎心 次/分意 识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其它 宫 缩：无 有（不规律 规律） 破膜：无 有（阴道流液多 阴道流液少）睡 眠：正常 易醒 多梦 入睡困难 失眠 药物辅助排 泄：小便情况：正常 尿频 尿急 尿痛 蛋白尿 血尿 多尿 少尿 尿储留 尿失禁 留置尿管 其它 大便情况：正常 失禁 便秘 腹泻 其它 皮肤状况：完整 手术切口 苍白 黄疸 潮红 紫绀 干燥 出血点 破损 水肿 皮疹 烫伤 冻伤 其它 乳 房：乳头（正常 平坦 凹陷）过 敏 史：无 有 药物名称 其它 孕 期：阴道出血 感冒 风疹 营养（良好 一般 不良）高危既往史：无 剖宫产史 高血压 糖尿病 其他 妊娠合并症：无 心脏病 慢支 贫血 前置胎盘 胎膜早破 乙肝 其它 风险评估：跌倒坠床风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 压疮风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 护士长签名： 新密市妇幼保健院儿内入院护理评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断： 入院日期及时间 年 月 日 时 分入院方式：步行 扶入 抱入 主诉： 体温 脉搏 次/分 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg呼吸情况：规则 不规则 气促 困难 喘息 三凹征意 识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 浅昏迷 深昏迷 精神反应：正常 差 极差 烦躁 迟钝 抑郁面 色：正常 苍白 发绀 黄染 全身皮肤：颜色： 正常 潮红 苍白 发绀 花纹 黄染 湿度： 正常 干燥 潮湿 多汗 水肿 完整性： 完整 皮疹 出血点 瘀斑 疱疹 褥疮语言表达：清楚 含糊 失语 其它 口腔黏膜：完整 溃疡 其它 食 欲：正常 下降 亢进 厌食（拒乳） 睡 眠：正常 易醒 入睡困难 臀 部：正常 红肿 尿布疹 糜烂排 泄：小便情况：正常 失禁 少尿 多尿 无尿 尿潴留 尿频 尿急 尿痛 血尿 蛋白尿 管型尿 大便情况：正常 失禁 便秘 腹泻 胃肠反应：无 恶心 呕吐 腹胀 腹痛前 囟：平软 紧张 饱满 凹陷 闭合肌 张 力：正常 低下 亢进 松弛 其它 四肢活动：正常 障碍 惊颤 抽搐 其它 过 敏 史：无 有 药物名称 其它 高危既往史：无 早产 低体重儿 窒息 黄疸 缺血缺氧性脑病 其它 风险评估：跌倒坠床风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 压疮风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 护士长签名： 新密市妇幼保健院新生儿入院护理评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期及时间 年 月 日 时 分 诊断： 主诉： 体温 脉搏 次/分 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg呼吸情况：规则 不规则 气促 困难 喘息 三凹征意 识：清醒 嗜睡 昏迷 精神反应：正常 差 烦躁 迟钝 面 色：正常 苍白 发绀 黄染 全身皮肤：颜色： 正常 潮红 苍白 发绀 花纹 黄染 湿度： 正常 干燥 潮湿 多汗 水肿 完整性： 完整 皮疹 出血点 瘀斑 疱疹 褥疮口腔黏膜：完整 溃疡 其它 食 奶：正常 下降 拒乳 睡 眠：正常 易惊 臀 部：正常 红肿 尿布疹 糜烂排 泄：小便情况：正常 失禁 少尿 多尿 无尿 尿潴留 尿频 尿急 尿痛 血尿 蛋白尿 管型尿 大便情况：正常 失禁 便秘 腹泻 胃肠反应：无 恶心 呕吐 腹胀 前 囟：平软 紧张 饱满 凹陷 肌 张 力：正常 低下 亢进 松弛 其它 四肢活动：正常 障碍 惊颤 抽搐 其它 过 敏 史：无 有 药物名称 其它 高危既往史：无 早产 低体重儿 窒息 黄疸 缺血缺氧性脑病 其它 风险评估：跌倒坠床风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 压疮风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 护士长签名： 新密市妇幼保健院乳腺科入院护理评估表病区 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 诊断： 入院日期及时间 年 月 日 时 分入院方式：急诊 步行 扶入 轮椅 平车 抱（背）入 担架 自理能力：自理 部分自理 完全不能自理主诉： 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 kg意 识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 其它 语言表达：清楚 含糊 失语 其它 食欲情况：正常 增加 减退 营 养：良好 一般 不良 恶液质 口腔黏膜：正常 充血 糜烂 白斑 其它 睡 眠：正常 易醒 多梦 入睡困难 失眠 药物辅助排 泄：小便情况：正常 尿频 尿急 尿痛 血尿 多尿 少尿 尿储留 尿失禁 留置尿管 其它 大便情况：正常 失禁 便秘 腹泻 其它 情绪状态：稳定 焦虑 恐惧 悲观 其它 皮肤状况：完整性：完整 手术切口 压疮 破损 水肿 烫伤 冻伤 颜 色：苍白 黄疸 潮红 紫绀 出血点 皮疹 其它 风险评估：跌倒坠床风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 压疮风险 无 有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过 敏 史：无 有 药物名称 其它 高危既往史：无 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其它 观察要点： 记录时间： 年 月 日 时 分 护士签名： 护士长签名：