《对CRP的新认识》PPT课件.ppt

对CRP的新认识 李艳武汉大学人民医院检验科 什么是CRP CRP C Reactiveprotein 于1930年首次发现 是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白多由白细胞介素 6 IL 6 等炎性分子刺激肝脏细胞合成 PrimaryProinflammatoryCytokines eg IL 1 TNF IL 6 IL 6 Messenger Cytokine ICAM 1Selectins HSPs etc Liver ProinflammatoryRiskFactors EndotheliumandOtherCells CRP Circulation CRP的合成 正常健康人的CRP值非常低 90 的正常人CRP 1 0mg L在炎症或急性组织损伤后 CRP的合成则在4 6小时内迅速增加 36 50小时达高峰 峰值可为正常值的100 1000倍 经积极合理治疗后 3 7天迅速降至正常 CRP的水平变化特点 hsCRP 以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法 检测能力在3 5mg L以上 因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度 检测低限为0 005 0 10mg L 这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白 high sensitivityC reactiveprotein hsCRP CRP与hsCRP 相同点 CRP和hsCRP在化学本质上无区别 是同一种物质 只是检测方法的下限不同 不同点 CRP主要用于细菌感染 各种炎症过程 组织坏死与组织损伤 如外科手术后 及其恢复期的筛检 监测 病情评估与疗效判断 hsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生 发展 CRP与hsCRP的检测方法 透射免疫比浊法 1mg L hsCRP 10mg L CRP与hsCRP的检测 CRP 10mg L 散射免疫比浊法 1mg L hsCRP 10mg L CRP 10mg L 粒子增强免疫比浊法 0 1mg L hsCRP 10mg L CRP 透射比浊法和散射比浊法 检测器A 检测器B IC I0 I I 透射比浊法 散射比浊法 透射免疫比浊法是在180 角 即在直射角度上测定光透射强度 散射比浊法在光路的5 96 角的方向上测量散射光强度 透射免疫比浊法 原理 抗原与抗体在一定缓冲液中形成免疫复合物 IC 当光线透过反应溶液时 由于溶液内IC粒子对光线的反射和吸收 引起透射光减少 IC越多透射光越少 可用吸光度表示 透射免疫比浊法 灵敏度较低 要求抗原 抗体复合物分子应足够大 足够多 分子太小则入射光直接通过 加增敏剂直线光路 灵敏度有先天缺陷 设计散射比浊透射比浊是依据透射光减弱的原理来定量的 因此只能测定抗原 抗体反应的第二阶段 检测仍需抗原 抗体温育反应时间 检测时间较长 透射免疫比浊法 CRP的检测可信值为10mg L 缺陷 散射免疫比浊法 抗原抗体复合物对一定波长的光产生折射 偏转 偏转角度及散射光强度与复合物粒子的大小和量有关 单色器 散射比浊计 散射光 原理 反应时间 秒 0 60 85 散射率 抗体过量 抗原过量 第二峰值信号 散射免疫比浊法 CRP的检测可信值为5mg L 速率散射免疫比浊法测定CRP hsCRP 粒子增强免疫比浊分析技术 选择一种大小适中 均匀一致的胶乳颗粒吸附或交联抗体后 当遇到相应抗原时 则发生聚集 单个胶乳颗粒在入射光波长之内 光线可透过 当两个胶乳颗粒凝聚时 则使透射光减少这种减少的程度与胶乳凝集成正比 当然也与抗原量成正比 变非均相反应为均相反应 灵敏度提高 0 1ng mL 聚乙烯 聚苯乙烯等高分子胶乳颗粒 直径100 200nM以物理吸附 多抗 或化学交联 单抗 方式与抗体连接基于单抗胶乳免疫散射速率比浊技术的定量分析是发展方向 原理 特点 光波 d d 2d 胶乳增强免疫比浊原理 胶乳增强免疫比浊法 hsCRP的检测低限为0 1mg L在0 1 10mg L测定范围内有较高的准确度 CRP的临床应用 CRP的临床应用 1 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议 血常规 CRP CRP的临床应用 2 监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg l术后5 7天 30mg L 建议 血常规 CRP 手术科室可推广 CRP的临床应用 3 用于抗生素疗效观察的动态对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制 动态监视病程 建议 血常规 CRP ICU CCU可推广 急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中 CRP值不超过100mg l 连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验肿瘤病人类似分界值 感染 100mg l 白血病病人并发感染 CRP的临床应用 4 用于器官移植早期排异反应 器官移植后 CRP是一个很有用的监测指标 在器官移植后的前3d CRP升高 然后开始下降 如CRP浓度不降 可怀疑存在早期排异反应CRP基础浓度 推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度 作为移植后确定排异反应的参考 建议 CRP 器官移植可推广 CRP的临床应用 5 肺炎与支气管炎 鉴别肺炎和支气管炎 急性支气管炎多源于病毒感染 很少导致CRP浓度显著升高 减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗 建议 CRP 呼吸科可推广 上呼吸道感染时的CRP变化 正常人普通感冒急性中耳炎 血培养阳性急性中耳炎 血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎 下呼吸道感染时的CRP变化 病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎 部分病毒感染时的CRP变化 流感病毒A或B无并发症流感病毒A或B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染 6 脑膜炎 脑脊液中的CRP量要远远低于血清 细菌性脑膜炎经积极治疗后 CRP在几天内迅速下降 CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用 建议 CRP 神经内科可推广 7 尿路感染 CRP浓度大于100 140mg L提示存在细菌性肾盂肾炎 CRP的临床应用 建议 CRP 泌尿外科可推广 CRP浓度的解释 在儿科感染疾病时25mg L细菌感染新生儿感染分界值为2mg L浓度下降治疗有效 病情好转 案例分析 hsCRP的临床应用 AS形成过程 hsCRP的临床应用 hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL C和hsCRP分别降至100mg dL和2mg L以下 这种 双重目标 的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而不再单独依赖于LDL C的预测2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 1 对健康人群首发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 中年男性未来心肌梗死的相对发病率 脂蛋白 a 高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白 胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量 未来心肌梗死的相对发病率 RidkerPM AnnInternMed1999 130 933 937 引发心血管疾病的危险因素 妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC HDL C超敏C反应蛋白hsCRP TC HDL C 未来冠心病的发病率 RidkerPMetal NEnglJMed2000 342 836 843 hsCRP用于男性未来心肌梗死发病率的风险预测 未来MI的相对发病率 Hs CRP的四个水平 域值 mg dL 缺血性中风的相对发生率 Hs CRP的四个水平 域值 mg dL hsCRP用于男性未来中风发病率的风险预测 无症状 间歇性跛行 周围动脉手术 间歇性跛行 hsCRP用于男性未来周围血管疾病发病率的风险预测 未来冠心病的相对发生率 Hs CRP的四个水平 域值 mg dL 任何血管疾病 心肌梗死或中风 hsCRP用于女性未来心血管疾病发病率的风险预测 未来血管疾病的相对发生率 Hs CRP的四个水平 域值 mg dL 无高血压 无高脂血 目前不抽烟 无糖尿病 无家族患病史 hsCRP用于低危人群未来心血管疾病发生率的风险预测 hsCRP mg L Risk3High RidkerPM Circulation 2003 107 363 369 0 2 4 6 8 Follow up years 0 95 0 96 0 97 0 98 0 99 1 00 1mg L 1to3mg L 3mg L Probability hsCRP用于预测心血管事件的生存率 联合hsCRP和LDL C预测心血管事件的生存率 RidkerPMetal NEnglJMed2002 347 1557 1565 心血管事件的生存率 当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时 发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子 提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者 2 冠心病患者再发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 ChewDP etal Circulation 2001 104 974 975 6 0 9 6 12 3 2 3 0 4 0 0 15 3 0 5 10 15 20 3mg L 3 5mg L 5 11mg L 11mg L Death MI n 216 n 218 n 227 n 216 hsCRPQuartiles mg L hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后 1 2 3 4 0 1 2 3 4 安慰剂 hsCRP四个水平浓度 3 监测药物疗效 hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 心肌梗死相对发生率 阿司匹林 hsCRP的临床应用 hsCRP用于他汀类药物治疗 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 JUPITER 2008年美国心脏协会 JUPITER JustificationfortheUseofstatinsinPrevention anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin 验证他汀类药物干预作用 瑞舒伐他汀评估试验 JUPITER JUPTER效应 九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球上的地震活动和气候突变 JUPITER 朱庇特 罗马神话中的宙斯神 众神之王 JUPITERAHANovember9 2008 ARandomizedTrialofRosuvastatininthePreventionofCardiovascularEventsAmong17 802ApparentlyHealthyMenandWomenWithElevatedLevelsofC ReactiveProtein hsCRP TheJUPITERTrial JUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果 研究的结果提示 对于hsCRP 2mg L的健康人群 即使血脂水平正常或达标 仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病 脑卒中等心脑血管事件 JUPITER研究设计 脂质CRP耐受性 脂质CRP耐受性HbA1C 安慰剂导入 1 6 2 4 30 413 最终3 4年 6个月 随访 周数 随机化 脂质CRP耐受性 20mg瑞舒伐他汀 n 8901 安慰剂 n 8901 导入 合格 无CAD史男性 50岁女性 60岁LDL C 130mg dLCRP 2 0mg L CAD 冠状动脉疾病 LDL C 低密度脂蛋白 CRP C 反应蛋白 HbA1C 糖化血红蛋白 NEngJMed2008 359 2195 207 JUPITER 主要终点的组分 主要终点251 1 36 142 0 77 0 560 46 0 69 0 001 首次发生心血管死亡 心梗 卒中 不稳定心绞痛 动脉血管成形术的时间 非致死性心梗62 0 33 22 0 12 0 350 22 0 58 0 001 致死性或非致死性心梗68 0 37 31 0 17 0 460 30 0 700 0002非致死性卒中58 0 31 30 0 16 0 520 33 0 800 003致死性或非致死性卒中64 0 34 33 0 18 0 520 34 0 790 002动脉血管成形术131 0 71 71 0 38 0 540 41 0 72 0 0001不稳定性心绞痛 27 0 14 16 0 09 0 590 32 1 100 09心血管死亡 卒中 心梗157 0 85 83 0 45 0 530 40 0 69 0 001 血管成形术或不稳定性心绞痛143 0 77 76 0 41 0 530 40 0 70 0 001 安慰剂瑞舒伐他汀HR95 CIp值 n 8901 n 8901 n 发生率 n 发生率 HR 危险度 CI 可信限 发生率是每100患者年 由于不稳定性心绞痛而住院 事实上P值 0 00001 NEngJMed2008 359 2195 207 瑞舒伐他汀更好 安慰剂更好 危险度 95 CI NP值 年龄0 32 65岁8 541 65岁9 261性别0 80男性11 001女性6 801种族0 57白人12 683非白人5 117高血压病0 53是10 208否7 586地区0 51美国或加拿大6 041其他11 761代谢综合征0 14是7 375否10 296CHD的家族史0 07是2 045否15 684Framingham风险积分0 99 10 8 882 10 8 895 JUPITER 亚组分析 NEngJMed2008 359 2195 207 00 20 40 60 81 01 2 JUPITR hsCRP mg L LDL mg dL Months 0 12 24 36 48 TG mg dL HDL mg dL Months JUPITEREffectsofrosuvastatin20mgonLDL HDL TG andhsCRP LDLdecrease50 at12months hsCRPdecrease37 at12months HDLincrease4 at12months TGdecrease17 at12months hsCRP用于他汀类药物治疗 安慰剂 瑞舒伐他汀 心血管疾病的相对发生率 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 44 hsCRP用于他汀类药物治疗 安慰剂 瑞舒伐他汀 心血管疾病的死亡率 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 不一样的试验 不一样的人群 同样的结果 单纯以血脂为唯一目标 结果如何 动脉粥样硬化与炎症 血脂密切相关 ASTEROID和REVERSAL研究了他汀类药物治疗的有效性 A PLUS ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀类药物的疗效 但这些研究中含安慰剂对照组 包括既往应用他汀类药物治疗的患者 分别为62 80 和84 ASTEROID和REVERSAL中用PAV变化的均值表示 A PLUS ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV变化的均值表示 1NEnglJMed2006 354 1253 63 2Circulation2004 110 3372 7 3JAMA2006 295 13 1556 65 4JAMA2004 292 2217 25 5JAMA2004 291 1071 80 动脉粥样病变体积百分比 的变化 病变进展 1 0 0 5 0 0 5 1 0 1 5 2 0 60 70 80 90 100 110 120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀 A Plus2 安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 CAMELOT4 安慰剂 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 平均LDL C mg dL 病变消退 降低LDL C与动脉粥样硬化的逆转相关 50 单纯升高HDL C却未带来理想的获益 NEJM2007 NEJM2007 AHA ACC2007年会 NEJM2007 因此 以CRP为代表的炎症标志物依然是冠心病治疗中及其重要的目标也是他汀类药物治疗良好疗效的重要指标 4 预测心力衰竭 hsCRP的临床应用 SciricaBM etal ClinicalChemistry2009 55 267 253 4 预测心力衰竭或死亡 hsCRP的临床应用 SciricaBM etal ClinicalChemistry2009 55 267 253 研究报道患者在入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 10mg L 死亡危险性成倍增加 5 预测所有因素的死亡率 作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 MarsikCetal ClinChem2008 54 343 349 建议 CRP 到心内科 急诊科推广 hsCRP的临床应用 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一 hsCRP的临床应用 在一级预防中 将hsCRP与HDL C LDL C TC一起检测 特别是结合LDL C或TC HDL C进行分析在二级预防中 将hsCRP同cTnT一起检测 特别适合急诊有胸痛症状 但cTnT正常的患者 此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加 hsCRP的临床应用 1mg L 3mg L 10mg L LowRisk ModerateRisk HighRisk AcutePhaseResponseIgnoreValue RepeatTestin3weeks 100mg L AdaptedfromRidkerPM Circulation 2003 107 363 369 hsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用 美国心脏学会 AHA 和美国心脏病学会 ACC 关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出 对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者 应该将LDL C降至 2 6mmol L 100mg dl 并且将LDL C水平进一步降至 1 8mmol L 70mg dl 最为理想 美国疾病控制预防中心 CDC 与美国心脏协会 AHA 建议 可根据hs CRP水平对患者进行心血管病危险分类 即3 0mg L为高度危险 hsCRP的临床应用 hsCRP的临床应用 不同仪器测定hsCRP CRP的比较分析 表13种仪器检测hsCRP CRP的比较 CRP 10mg L 表2i CHROMA与特种蛋白仪检测CRP的比较 CRP 10mg L 图1不同仪器与样品hsCRP CRP测定值比较 图2不同仪器与样品CRP测定值比较 实验结论 i CHROMA OLYMPUSAU2700和IMAGE特种蛋白仪均可以测定CRP 注意在各自的检测线性范围内分别使用以上3种仪器检测血清 血浆和全血样品的hsCRP CRP值无显著性差异 小结 CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别 判断组织炎症或损伤的程度 而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测有了快速定量测定CRP 临床医师可以避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素 小结 hs CRP是健康人群或心绞痛 或心梗 患者发生心血管事件的有效预测指标 是独立于脂类之外的危险因子hs CRP应与脂类指标共同检测 在一级预防中 对脂类检查正常的人群有预测价值hs CRP有助于评价阿司匹林 他汀类药物等的治疗效果 小结 由于CRP为非特异炎症指标 对CRP结果分析时要注意复习病史 排除近期组织损伤 炎症 感染等情况 如果有这些情况应在2周后或损伤 炎症治疗后方能检测hs CRP 用以评价心血管事件的危险hsCRP检测方法应尽快标准化 使标准化的检测方法能尽快用于大规模流行病学调查研究 使不同研究者的检测结果具有相同的可比性 谢谢