CKD和透析高血压患者的管理.ppt

CKD与透析高血压患者血压管理的思考与对策 宁夏医科大学总医院周晓玲 优化CKD患者血压管理 从清晨开始 更多获益 3 目录 1 CKD 全球性公共健康问题 2 CKD与高血压 互为因果 如影随形 3 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4 CKD患者清晨血压优化管理策略 4 何谓慢性肾脏病 CKD 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease CKD 是指 肾损害 3个月 伴 不伴GFR降低 肾损害是指肾结构或功能异常 表现为下列之一 病理异常 或有肾损害指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 伴或不伴肾损害 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2002Feb 39 2Suppl1 S1 266 5 美国肾脏病基金会K DOQI专家组CKD分期建议 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率 GFR ml min 1 73m2 诊断治疗 治疗合并症减缓进展 降低CVD危险 评估CKD进展 若出现尿毒症 及时替代治疗 评估治疗并发症 替代治疗前准备 防治措施 LeveyAS etal AnnInternMed 2003Jul15 139 2 137 47 6 CKD分期与我国传统分期的关系 美国肾脏病基金会K DOQI专家组将GFR正常 90ml min 的肾病视为1期CKD 便于加强早期CKD的认知和防治 陆再英 钟南山 内科学 M 第7版 北京 人民卫生出版社 2008 564 8 随着CKD进展 心血管事件风险随之增加 影响患者预后 GoAS etal NEnglJMed 2004Sep23 351 13 1296 305 数据来自一项大型 综合性 卫生保健服务1 120 295成人资料 根据1996年 2000年间评估的血清肌酐来估算肾小球滤过率 eGFR 参与者未接受过透析或肾移植 运用多变量分析评估eGFR与死亡风险 心血管事件和住院风险之间的关系 平均随访2 84年 心血管事件定义为 因冠心病住院 心力衰竭 缺血性卒中及外周动脉疾病 9 目录 1 CKD 全球性公共健康问题 2 CKD与高血压 互为因果 如影随形 3 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4 CKD患者清晨血压优化管理策略 10 高血压与CKD互为因果 相互促进 LeveyAS etal AnnInternMed 2003Jul15 139 2 137 47 高血压 高血压 高血压 CKD进展 11 随着CKD的进展 CKD伴发高血压的患病率随之增加 MuntnerP etal AmJKidneyDis 2010Mar 55 3 441 51 来自美国的慢性肾功能不全队列 CRIC 研究 纳入了3612例CKD患者 评估CKD伴高血压患者的流行病学情况 eGFR ml min 1 73m2 12 血压升高可增加CKD患者心血管疾病的风险 一项综述 探讨慢性肾脏病的肾功能不全对卒中和其他脑血管疾病的影响 结果显示 收缩压每增加10mmHg 无CKD的患者心血管风险增加16 伴CKD的患者心血管风险增加33 ToyodaK etal LancetNeurol 2014Aug 13 8 823 33 HR 13 权威指南 严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键 指南强调 严格控制血压 是延缓肾脏病变的进展 预防心血管事件发生风险的关键 KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南20121 中国高血压防治指南20102 2013年ESH ESC高血压治疗指南3 EknoyanG etal KidneyInternationalSupplements 2012 2 337 414中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616ManciaG etal EurHeartJ 2013 34 28 2159 219 14 优化CKD患者血压管理 势在必行 15 目录 1 CKD 全球性公共健康问题 2 CKD与高血压 互为因果 如影随形 3 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4 CKD患者清晨血压优化管理策略 16 给我一个支点 我能撬动整个地球 阿基米德 血压管理水平 血压管理 血压管理涉及多方面什么是高血压管理的 杠杆点 17 最新高血压指南强调 高血压社会化管理核心 平稳控制24小时血压 尤其是清晨血压 EurHeartJ 2013Jul 34 28 2159 219GoAS etal Hypertension publishedonlineNovember15 20133 FundamClinPharmacol 2004Aug 18 4 483 91 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 18 清晨血压临床管理的中国专家指导建议 发布 2014年9月发表于 中华心血管杂志 通讯作者为霍勇教授和雷寒教授 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 清晨血压是24小时血压管理的杠杆点 19 清晨时段 一般是指早晨6点至10点或清晨醒后1h内 服药前 早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h 的诊室血压超过140 90mmHg 家庭自测血压超过135 85mmHg 称为清晨高血压 清晨高血压的定义 1 FamilyPractice 2012 29 421 4262 JClinHypertens Greenwich 2007 9 3 224 8 20 血压在全天24h内是不断波动的 高血压患者的24小时血压变化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 清晨血压 夜间血压 杓型 日间血压 自测血压 PickeringTG etal NEnglJMed 2006Jun1 354 22 2368 74 在24h内 血压变异程度最大的时间段是在清晨 即从睡眠状态转为清醒并开始活动时 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平 甚至达到一天内最高的水平 21 清晨血压通常为一天中最高血压 清晨高血压有两种类型 1 晨峰型 与夜间过度的杓型血压波动相关2 非杓型 反杓型 夜间高血压型 从夜间到清晨持续性高血压 上床 起床 血压 mmHg 睡觉 正常型 135 85 120 75 夜间高血压型 非 反杓型 晨峰型 清晨高血压 AmJHypertens 2005 18 2Pt1 149 51 22 建议 详细阐述了清晨血压异常升高的危害 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素 因此有效控制清晨血压具有重要意义清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关 清晨血压与肾脏损害也密切相关清晨血压对心血管事件具有预测价值 清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子 23 清晨时段 血压明显升高 心脑血管事件高发 MikeMead etal BrJCardiol 2008 15 31 4 人的血压在24h内呈现明显波动 早晨6点到10点 血压快速上升 夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切 早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍 44 的缺血性卒中发生于清晨时段 24 清晨高血压与患者肾功能下降显著相关 研究观察137例3 5期慢性肾病患者 清晨高血压与患者肾功能下降显著相关 P0 05 OkadaT etal AmJNephrol 2008 28 982 9 25 清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险 多元回归模型1 多元回归模型2 标准化偏回归系数 TanakaY etal HypertensRes 2009 32 9 770 4 ADVANCED J为多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 入选228例患者 采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR 尿蛋白肌酐比 的相关性 结果显示 清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险 P 0 0001 26 2014日本高血压指南指出 需关注患者清晨血压 ShimamotoK etal HypertensRes 2014 37 253 392 对高血压患者 必须关注清晨血压 27 清晨服药前血压 提升血压管理质量的突破口 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 28 清晨血压专家建议 指出 高血压患者应常规评估清晨血压 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 29 清晨血压专家建议 清晨血压管理流程 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 30 目录 1 CKD 全球性公共健康问题 2 CKD与高血压 互为因果 如影随形 3 控制CKD患者血压从控制清晨血压开始 4 CKD患者清晨血压优化管理策略 建议 提出的清晨血压治疗原则 中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志 2014 42 9 721 5 32 氨氯地平真正分子长效 可有效控制24h血压及清晨血压 氨氯地平中文说明书MasonRP etal MolPharmacol 1992 41 315 21 33 AndreaFerrucci etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 10mg d或硝苯地平控释片30 60mg d 治疗期12周 应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周 氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压 氨氯地平 氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片 一项中国真实世界研究显示 氨氯地平清晨血压达标率高于硝苯地平和非洛地平 为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状 研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料 汪宇鹏 等 中华心血管病杂志 2013 41 7 1 3 35 RAAS联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法 限钠以及RAAS药物联合CCB是管理CKD患者血压最有效的方法 ZuberK etal JAAPA 2014 27 9 37 46 Sodiumrestrictionandacombinationofarenin angiotensin aldosteronemedicationandacalciumchannelblockerarethemosteffectivemethodsofmanaginghypertensioninpatientswithCKD 36 ADVANCED J研究显示 氨氯地平联合ARB比ARB加量治疗更有效控制糖尿病患者清晨血压 MiyauchiK etal CircJ 2012 76 9 2159 66 研究共纳入263例2型糖尿病合并难治性高血压患者 随机分为氨氯地平联合ARB组 n 131 和ARB加量组 n 132 观察1年后患者清晨血压的变化 结果显示 氨氯地平联合ARB比ARB加量更有效控制高血压患者清晨血压 氨氯地平联合ARB组 ARB加量组 RahmanM etal ClinJAmSocNephrol 2012 7 6 989 1002 ALLHAT研究为随机双盲 活性药物对照研究 入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患者 其中氨氯地平组9048人 剂量为2 5 10mg d 氯噻酮组15255人 剂量为12 5 25mg d 赖诺普利组9054人 剂量为10 40mg d下图是ALLHAT研究中对比第6年氨氯地平组 氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果 结果显示 与氯噻酮组相比 氨氯地平组显著延缓eGFR下降 6年时氯噻酮组eGFR 6年时氨氯地平组eGFR 6年时赖诺普利组eGFR 基线eGFR 90 基线eGFR60 89 基线eGFR 60 P 0 001 P 0 001 P 0 001 eGFR mL min 1 73m2 eGFR 估算肾小球滤过率 mL min 1 73m2 ALLHAT研究显示 氨氯地平平稳控制血压 显著延缓eGFR下降 38 Meta分析 以氨氯地平为基础的降压方案显著降低主要心血管事件风险 OR 0 91 0 84 0 99 P 0 03 OR 0 84 0 79 0 90 P 0 00001 总死亡 OR 0 95 0 91 0 99 P 0 01 主要心血管事件 OR 0 90 95 CI 0 82to0 99 P 0 02 卒中 心肌梗死 LeeSA etal KoreanJInternMed 2014 29 3 315 24 针对7项长期随访的心血管转归研究 涉及87 257例患者 平均随访4 6年比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局 39 HayashiK etal CirculationResearch 2007 100 342 53 氨氯地平同时作用于L N 型通道 入球小动脉 出球小动脉 氨氯地平同时阻滞L N双通道 均衡扩张出 入球小动脉 40 小结 CKD已成为一个全球性公共健康问题 疾病负担严重 值得关注CKD患者与高血压关系密切 互为因果 如影随形 严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关 是血压管理的重要抓手氨氯地平真正分子长效 且能阻断L N双通道 有效控制清晨血压 延缓肾病进展 减少心脑血管事件 41 透析高血压患者血压管理的思考与对策 终末期肾病发病率呈上升趋势 负担沉重 近年来 终末期肾脏病 ESRD 的发病率呈上升趋势 其治疗费用高且远期预后不佳 成为社会和家庭的沉重负担1 曾巧 等 中国血液净化 2014 13 9 673 675YuX etal AmJKidneyDis 2015Jan 65 1 147 51 治疗费用2在中国 每治疗1个ESRD患者 每年需花费90 000RMB 100 000RMB 患病人数2据估算 中国目前ESRD患者 200 250 百万人 血液透析和腹膜透析均为ESRD常用替代疗法 血液透析 腹膜透析 由于肾源有限 多数患者无法实施肾脏移植术 因而血液透析和腹膜透析为终末期肾病的常用替代疗法 其疗效相近 但各有优缺点 在临床应用上可互为补充 陆再英 终南山 内科学 人民卫生出版社 第七版 尽管中国接受透析患者比例较发达国家低 但血透和腹透患者绝对数量仍较多 由于有限的医疗资源和医疗保险覆盖受限 中国接受透析的患者比例低于许多发达国家尽管如此 中国接受透析患者的绝对数量仍较多 约326 000例 其中血透患者约280 000例 腹透患者46 000例 血透患者280 000例 腹透患者46 000例 YuX etal AmJKidneyDis 2015Jan 65 1 147 51 血透患者 我国血透患者主要死亡原因为心脑血管事件 为了解山西省终末期肾脏病血液透析患者的流行病学资料 对2010年 2013年山西省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资料进行分析结果显示 心脑血管事件是血液透析患者死亡的主要原因 ZhangX etal ZhonghuaYiXueZaZhi 2014Jun10 94 22 1714 7 腹透患者 心脑血管并发症是主要死因 程李涛 等 中国血液净化 2010 9 2 66 8王碧飞 等 中国中西医结合肾病杂志 2006 7 8 397 9 透析患者中心血管疾病引起的死亡占总死亡原因的50 以上 心脑血管并发症是终末期肾病 ESRD 患者接受透析治疗最主要的死亡原因 透析患者伴发高血压比例非常高 一项美国研究纳入了2535例血透患者 86 患者存在高血压 SternA etal JClinDiagnRes 2014Jun 8 6 ME01 4SweetySA etal MymensinghMedJ 2014Apr 23 2 329 34CocchiR etal NephrolDialTransplant 1999 14 1536 40林静 等 中华肾脏病杂志 2009 25 11 827 31 86 患者存在高血压1 96 患者存在高血压2 横断面研究 调查接受持续性血透患者伴发心脑血管疾病的比例 结果显示 96 患者伴发高血压 多中心队列研究 旨在评估腹透患者血压患病率 结果显示高血压患病率为88 1 88 1 患者存在高血压3 87 3 患者存在高血压4 横断面调查 纳入900例CKD患者 其中腹膜透析患者126例 结果显示 腹透患者高血压患病率为87 3 血透患者 腹透患者 48 血压控制不佳是导致腹透患者心血管死亡的重要原因 王碧飞 等 中国中西医结合肾病杂志 206 7 8 397 9 透析高血压患者的血压具有怎样的特点 透析患者血压变异性 较大 10 4 1 ChangTI etal JHumHypertens 2014Jan 28 1 18 242 RossignolP etal Hypertension 2012Aug 60 2 339 463 MuntnerP etal Hypertension 2011Feb 57 2 160 6 9 9 6 1 变异系数 12108642 HEMO数据库和FOSIDIAL研究结果表明 透析患者血压变异性 分别为9 9 和10 4 一般人群血压变异性 为6 1 随访间血压变异性 血透患者 透析后较透析前血压波动异常明显 研究共纳入了20例慢性血透患者 与动态血压相比 分析比较患者家庭血压 透析前和透析后的血压变异性结果显示 与透析前相比 透析患者在接受透析后血压波动异常明显 血压SD mmHg AgarwalR AmJKidneyDis 1999 33 4 682 687 52 血透患者 大样本研究观察BPV与结局的关系 对于一般人群 血压变异性是患者结局的重要预测因子 而这种相关性在血透患者中尚不明了2014最新研究调查了2003 2008的11 291例患者 中位随访22个月 观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系 ShafiT etal JAmSocNephrol 2014Apr 25 4 799 809 接受RAS抑制剂治疗是血压变异性增加的预测因素 ShafiT etal JAmSocNephrol 2014Apr 25 4 799 809 透析患者BPV与全因死亡 心血管死亡和心血管事件密切相关 全因死亡 CV死亡 首次CV事件 17 1 13 1 21 P 0 001 18 1 12 1 23 P 0 001 10 1 07 1 14 P 0 001 BPV每增加1SD 研究调查了2003 2008的11 291例患者 中位随访22个月 观察透析前收缩压的BPV与临床结局的关系共3200例患者死亡 包括1592例心血管死亡 透析前BPV每增加1SD 全因死亡增加17 心血管死亡增加18 首次心血管事件10 ShafiT etal JAmSocNephrol 2014Apr 25 4 799 809 血透患者 血压变异性越大 全因死亡风险越大 研究纳入1844例接受透析患者 中位随访2 5年 观察血压变异性 采用变异系数CV 与终点事件的关系随访结束有869例患者因所有原因死亡 408例因心血管疾病死亡结果显示 透析患者血压变异性增加 全因死亡和心血管死亡随之增加 对以下因素进行校正 年龄 性别 人种和平均透析前基线SPBP 年龄 性别 人种 平均透析前基线SBP 平均透析后基线SBP 透析低血压 ICED评分 DM 心衰等 ChangTI etal JHumHypertens 2014Jan 28 1 18 24 血压变异系数每增加10 与死亡的相关性 中国透析患者的研究 血压变异性越高 透析患者生存时间越短 研究共纳入280例血透患者 评估BPV与预后的关系 共随访3年结果显示高BPV组生存率明显低于低BPV组 69 4 vs83 3 P 0 01 GuLJ etal ZhonghuaNeiKeZaZhi 2013 52 6 453 8 P 0 01 2015年3月最新文献 随访间收缩压变异性是腹膜透析患者残余肾功能丧失的危险因素 JoHA etal TohokuJExpMed 2015 235 4 295 304 目前BPV的研究人群集中在普通人群 高血压人群 糖尿病人群 慢性肾病人群和接受血液透析的人群 而在腹膜透析人群中该研究很少 对于腹透患者 随访间收缩压BPV是残余肾单位丧失的独立危险因素 随访间收缩压变异性与心血管事件相关 然而在腹透患者中该关系尚不明了 研究者回顾性分析了首尔大学医院近期12个月的病历资料 纳入216例腹透患者结果显示 共46例患者发生了残余肾单位 RRF 丧失 RRF丧失在收缩压BPV水平高组更常见 随访间SBPV是RRF丧失的独立危险因素 残余肾单位丧失比例 JoHA etal TohokuJExpMed 2015 235 4 295 304 专家推荐 血压变异性可作为透析高血压患者降压治疗的靶标 血压变异性是透析患者心血管死亡的预测因子 应该用于透析高血压患者的治疗和预后预测中 DiIorioB etal JNephrol 2013Jan Feb 26 1 173 82 透析高血压患者的治疗方案是什么 透析高血压患者首先需进行生活方式调整 1 2 3 4 低盐饮食 适度锻炼 戒烟 对患者干体重进行合适的调整 像非透析高血压患者一样 首先要进行生活方式调整 左力 中华临床医学杂志 2013 7 17 3 5 CCB 利尿剂显著降低家庭自测SBP变异性 SBP变异性 联合 CCB 利尿剂 RASI WebbAJ etal Stroke 2014 45 2967 2973 清晨SBP变异性 P 0 002 P 0 015 本研究共入选288例短暂性脑缺血发作或小卒中患者 连续监测1个月的家庭血压 测定收缩压平均值 最大值和变异性 采用高血压治疗的标准方案 根据病情启动或增加CCB 利尿剂和肾素 血管紧张素系统抑制剂 RASI 干预治疗 比较不同降压药对干预前3 10天和干预后8 15天SBP的变化的影响 CCB对于改善短时BPV效果更好 P 0 05 P 0 01 P 0 001 在2780例接受不同类型降压药物治疗的高血压患者中 对比了短时BPV的各参数结果显示 降压药物类型不同 对于短时BPV的改善不同 其中CCB和利尿剂更优 Levi MarpillatN etal HypertensRes 2014Jun 37 6 585 90 SD的均数差 mmHg 荟萃分析 氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药 SD 血压监测与管理可预防高血压患者的心脑血管事件 但是关于BPV的研究较少 此研究旨在分析高血压患者在接受降压治疗12周后 氨氯地平vs其他降压药对于BPV改善情况共纳入5项研究47558例患者 结果显示氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药 WangJG etal JAmSocHypertens 2014May 8 5 340 9 荟萃分析 氨氯地平降低长期BPV优于其他降压药 CV WangJG etal JAmSocHypertens 2014May 8 5 340 9 一项研究显示 苯磺酸氨氯地平降低血压季节性变异及随诊间变异性显著优于硝苯地平控释片或非洛地平缓释片 CAOPL etal ChinJHypertens2011 19 11 1044 9 研究入组159例轻中度高血压患者 探讨3种临床常用长效CCB对血压季节变异的影响结果显示 随访12个月 与非洛地平缓释片和硝苯地平控释片相比 氨氯地平降低血压季节性变异更明显 同时 氨氯地平随诊间血压变异性更优 P 0 05 如下图 硝苯地平控释片 硝苯地平控释片 67 研究显示 氨氯地平基本不被透析清除 透析高血压患者无需调整剂量 此前瞻性 开放研究纳入17名接受透析治疗的高血压患者 4周清洗期后 患者接受氨氯地平5mg d治疗30天 第15天测定血液及透析液中的药物浓度 研究中监测患者的血压及心率变化透析后 透析液中药物浓度仅为同期血样中的2 23 患者血压无明显改变 KungysG etal EurJclinPharmacol 2003 59 291 295 氨氯地平基本不被透析清除 透析的肾衰患者无需调整剂量 透析前后 患者的血压和心率无持续性变化 研究显示 硝苯地平控释片可被透析清除60 透析后血压显著升高 此随机交叉研究纳入10例长期透析患者 服用贝尼地平4 8mg d或硝苯地平控释片20 40mg d 4周后 在透析日监测24小时动态血压 并测量透析前后血浆中的药物浓度结果显示 透析后 硝苯地平控释片血药浓度显著降低60 患者血压急剧升高 KojimaM etal NephronClinPract 2004 97 2 c49 53 硝苯地平控释片血药浓度 g L P 0 05 60 氨氯地平不受肾脏功能影响 络活喜 中文说明书硝苯地平控释片中文说明书非洛地平缓释片中文说明书缬沙坦中文说明书 BUN 尿素氮GFR 肾小球滤过率 小结 ESRD发病率呈上升趋势 负担沉重 血透和腹透是其常用替代治疗无论血透还是腹透患者 高血压发生率均相当高 且与心血管疾病显著相关 因此需重视透析患者血压管理血透和腹透患者血压波动明显 与全因死亡和心血管死亡密切相关氨氯地平基本不被透析清除 减少透析患者血压波动 降低全因死亡 谢谢