《中医临床与康复》PPT课件.ppt

中医临床与康复慢性阻塞性肺疾病 喻鹏铭胸科物理治疗师四川大学华西医院康复中心 COPD的惊人事实COPD临床知识更新为什么COPD患者需要康复康复带来益处的证据COPD康复治疗技术 纲要 发病率的持续增加 ChangeinAge StandardizedDeathRatesfortheLeadingCausesofDeathintheUnitedStates Percentchangeindeathratein2002from1970 DataextractedfromJemaletal JAMA 2005 31 巨大的社会和经济负担 2020年 COPD将是全球导致标化致残的第五位原因世界银行估计COPD导致的经济负担在未来20年将继续恶化和加剧英国卫生局估计COPD将导致患者住院时间和反复住院率进一步增加 COPD的定义更新 2004年5月 美国胸科学会 欧洲呼吸学会COPD是一种可以预防 可以治疗的疾病 以不完全可逆的气流受限为特点气流受限常呈进行性加重多与肺部对有害颗粒或气体 主要是吸烟的异常炎症反应有关COPD累及肺 但也可以引起显著的全身效应新定义在GOLD的基础上强调了 可以预防 可以治疗的呼吸系统疾病以不完全可逆的气流受限为特点不仅是呼吸系统疾病 还有全身效应 COPD的生理病理更新 气流受限的病理学基础是 气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应 不完全可逆气流受限的病理学改变包括 可逆的部分和不可逆的部分 可逆部分 支气管内炎症细胞 黏液和血浆渗出物的聚集 外周和中央气道平滑肌的收缩以及运动状态下气道的过度充气等不可逆的部分 气道的纤维化与狭窄 保持小气道开放的肺泡支撑作用消失 肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等 COPD的诊断更新 新的诊断标准强调 任何有慢性咳嗽 咳痰或伴有呼吸困难 或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史 吸烟 职业暴露和空气污染等 的患者都应被考虑患有COPD的可能性具有COPD家族史 过敏史 气道高反应或哮喘病史 早产儿及幼年反复气管肺感染史 生活水平低下 吸烟和有害物质职业接触史的人群 均属于COPD的易感人群或高危人群 标准的治疗方案 COPD诊断标准的更新 单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态 并以此推断预后 而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准体质指数 BMI 21的患者中 BMI值与死亡率相关综合分析肺量计指标 BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存近2年来推荐的由BMI B 气流阻塞 O 呼吸困难 D 运动耐受能力 E 四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分 是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标 有特定的临床价值和广泛应用的前景 COPD的分型 1955 Dornhorst根据COPD的临床表现首先提出了对COPD的分型非发绀气喘型 PinkPuffer PP型 A型发绀臃肿型 BlueBloater BB型 B型混合型 X型 COPD的分型 PP型PaO2 休息时中度降低 运动时显著降低PaCO2 正常或稍低 BB型PaO2 休息时亦显著降低PaCO2 增高 PP型 显著的呼吸困难咳嗽和咳痰不严重形体消瘦血氧饱和度接近正常明显的肺气肿征红细胞压积低于55 BB型 呼吸困难不明显咳嗽咳痰明显形体肥胖 周围性水肿低氧伴二氧化碳增高红细胞压积高于60 反复发作右心衰 COPD的分型及鉴别 全球医疗重心已从急症治疗及医院处治转移到预防疾病和促进健康2 人们也越来关心保健和生活质量 中医康复 西医康复 我们面对的 生活能力受限 痰液增多 咳嗽加剧 活动后气促 我们如何解决 生活能力受限 痰液增多 咳嗽加剧 活动后气促 药物治疗 药物治疗 一个真实的故事 72岁 男性重度吸烟者SI 1600劳累性呼吸困难 10YFEV1 43 predictedFVC 56 predictedFEV1 FVC 48 1 BTS 1997 3 GOLD 2003 临床特征相关但是容易忽视的问题 胸腔前后径增加过度充气呼气相延长残气量增加启动呼吸辅助肌呼吸做功增加全身肌肉萎缩营养不足去适应作用 呼吸专科治疗计划 充气过度潮式呼吸 O2分压降至88 最大步行距离250米 您的治疗方案 您是否建议氧疗 药物治疗 减轻症状 阻止病情发展缓解或阻止肺功能下降减少急性加重的频率和严重程度改善活动能力 提高生活质量降低病死率 药物治疗 合理的联合治疗方案避免危险因素 接种流感疫苗 按需使用短效支气管舒张剂长效 2受体兴奋剂 口服泼尼松龙30 60mgQD 6周到3个月 FEV1 FVC对皮质激素敏感的COPD患者考虑加用抗胆碱药物噻托溴铵 tiotropium 选择性作用于M3和M1受体 为长效抗胆碱药 作用长达24h以上 吸入剂量为18 g 每天1次 长期吸入可增加深吸气量 IC 减低呼气末肺容积 EELV 进而改善呼吸困难 提高运动耐力和生活质量 也可减少急性加重频率 支气管舒张剂 短期按需应用可缓解症状长期规则应用可预防和减轻症状 增加运动耐力首选吸入治疗 2受体激动剂缓解症状 按需使用抗胆碱药长期吸入可增加深吸气量 IC 减低呼气末肺容积 EELV 进而改善呼吸困难 提高运动耐力和生活质量 也可减少急性加重频率噻托溴铵 tiotropium 茶碱类药物兴奋中枢神经系统 改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等 为什么3个月后患者仍然存在呼吸困难 生活能力受限 FEV1 44 predictedFVC 61 predictedFEV1 FVC 46 1 BTS 1997 3 GOLD 2003 下一步 添加茶碱治疗 增加支气管扩张剂剂量 增加皮质激素 重新进行6分钟步行试验 呼吸专科治疗 物理治疗 减少充气过度 改善肺部排空能力 支气管扩张剂 氧疗 有氧训练 呼吸肌训练 深慢呼吸改善充气过度的弥补措施 BiPAP PEP 2个月之后 他的生活发生了改变 FVC 45 predFEV1 33 predFEV1 FVC 41 能够完成低于5METs的活动 常在感冒之后诱发呼吸困难 在最近的2个月 体重减轻了3Kg 呼吸困难得到明显改善 夜间常感呼吸困难 晨起疲劳 我都很累很气紧了 不能动了 康复从减轻呼吸困难开始 呼吸控制中医学的呼吸吐纳西医学中的呼吸控制 针灸中西医结合的穴位经皮神经电刺激 呼吸吐纳 陶弘景 养生延命录 吐纳派是以呼吸锻炼为主 达到练气 行气的目的主要是呼吸精气 吐故纳新分为纳气法 吐气法 胎息法三大支流 呼吸控制 正常呼吸 呼吸技术 呼吸控制 正常呼吸 呼吸训练 扩张训练 用力呼气技术 正常的潮式呼吸使用下胸部 松驰上胸部 肩部 放松站立体位 坐位和站位时 保持身体前倾 坐位和站位时 保持身体前倾 正常 COPD COPD 前倾位 坐位前倾 手部抓握固定 向前下伸展 避免抬高肩部过度使用辅助呼吸肌 上下楼梯 吸气 in 迈上一步楼梯 呼气时 out 迈上另一步楼梯 in out in out in out in out in 呼吸训练步行架 步行时 联合呼吸控制 针灸能降低呼吸困难 穴位经皮神经电刺激的治疗作用 针灸刺激 背侧中央髓管四周灰质 下丘脑的弓状核 影响自主神经系统 交感神经和副交感神经 脑桥和延髓 心搏和血管运动中枢 呼吸中枢 释放内啡肽 气管扩张的效果改变呼吸频率改善通气功能降低气短程度 A A C 促进乙酰胆碱释放抑制炎症细胞释放 减低气道阻力促进内啡肽释放 香港理工大学钟斯绮文教授团队提供 针灸创伤性有并发症的报告需要有经验的针灸医生实施病人的接受程度 穴位经皮神经电刺激治疗Acu TENS 穴位经皮神经电刺激治疗治疗方案 穴位 定喘穴频率 2 4赫兹波长 160 200微秒强度 最大能忍受程度时间 45分钟 慢性阻塞性肺病 运动受限 慢性阻塞性肺疾病 呼吸控制 肌肉训练 四肢肌肉功能障碍 恶化 去适应作用 肌肉萎缩 呼吸困难 生活能力 螺旋循环 呼吸功能障碍 呼吸困难中度运动后 畏惧运动 身体去适应 呼吸困难轻度运动后 更加畏惧 去适应增加 呼吸困难日常生活中 卧床静养 恐惧抑郁 依赖氧疗 患者有意识和无意识的调整运动 康复训练 氧的转运系统代谢需求的增加 有氧训练 慢性阻塞性肺病康复 慢性阻塞性肺病康复 氧的转运系统代谢需求的增加 有氧训练 慢性阻塞性肺病康复 慢性阻塞性肺病康复 康复的长期效应 运动训练的内容 下肢肌力和耐力训练 上肢肌力和耐力训练 呼吸肌的训练 运动训练的角色 改善换气能力改善肌肉成分增加线粒体密度增加氧化代谢酶 运动训练 肌力训练 运动处方 高强度vs低强度高强度 80 最大心率低强度 60 最大心率间隙训练 低 高 低 疗程安排 30 45分钟 天 5天 周8周至12个月 吸气肌训练 气道阻力增加 阈值负荷 呼吸功能增强 CO2 吸气肌训练 肌肉训练 负荷训练 正常的呼吸反应 高于30 的跨膈压 强度 耐力 呼吸困难 运动 日常生活 呼吸肌功能 负荷 恶化 高于30 的跨膈压延长时间机能储备 肌肉疲劳顺应性差 呼吸肌训练 缩唇呼吸训练膈肌呼吸训练呼吸肌训练 初始量30 最大跨膈压15 30分钟每周5天2 6月 呼吸肌休整 COPD稳定期的患者 氧疗有限的作用 间断的使用 慢性阻塞性肺疾病 姿势修正 呼吸控制 肌肉训练 姿势修正 姿势修正 不良的姿势 被动 辅助运动关节松动技术 紧张的肌肉 肌肉牵拉术 相关姿势肌肉的运动再训练 紧张的枕骨下的 颈中部的伸肌群 头部姿势向前 紧张的上部 中部斜方肌 肩胛 外展 伸展肱骨 向前 内旋 增加了胸锁乳突肌的活动 增加了胸部脊柱后凸 驼背 减小了腰部脊柱前凸 腹部肌肉松驰 骨盘后旋 颈源性头痛 肩部稳定肌的不平衡 辅助肌肉的缩短 减少了呼吸效力 颈 胸或肋关节疼痛 肺扩张不良 膈肌变平 被动松动术 胸部旋转 在第7 8肋骨部位施加后前位的压力 胸部伸展 以胸8为支点 辅助主动运动 旋转颈椎 胸椎 胸椎伸展 胸椎侧屈牵拉肋间内肌 胸段中部伸展 胸椎伸展 牵拉肩前肌肉 姿势肌肉的再训练 活化上颈部深层屈肌 牵拉上颈部伸肌 牵拉胸大肌 胸小肌 肩胛回缩 下沉活化训练 菱形肌 斜方肌中部 下部 慢性阻塞性肺疾病 姿势修正 呼吸控制 肌肉训练 平衡训练 平衡训练 值得推荐的运动训练 慢性阻塞性肺疾病 姿势修正 呼吸控制 肌肉训练 平衡训练 谢谢聆听 au welcome asp