舒适化医疗.ppt

舒适医疗 1918年成立 中国人自筹第一所医院北京大学第二临床医学院三级甲等医院1600床位 手术34 000例 年前任主任 杨拔贤教授 舒适医疗无痛苦医疗 没有疼痛 没有苦恼 流程人性化技术尖端化设备现代化管理科学化 手术医生 去除病变 创造伤害麻醉医生 让患者对伤害无感受最高境界的麻醉医生 满意麻醉基础上 应用围麻醉器官保护技术让外科医生造成的损伤给患者的伤害降到最低 无痛项目 一 无痛内镜 胃 肠 气管 二 无痛人流三 无痛分娩四 无痛牙科五 早产儿眼底检查六 术后镇痛七 晚期癌症止痛 临终关怀 八 慢性疼痛的治疗 疼痛科 无痛介入技术的管理 人员麻醉人员相关科室人员患者财收费专业人员效绩物好药好监测好空间 SOP 如何保证技术的先进性 安全性 国外研究 国内研究 我们的证据 omparasionofmedianeffctiveconsentrationofsevofluraneundergoingfundusexaminationinpreterminfantswithdifferentcorrectedgestationalagesAnApproachtoUsingCentralPupilsasaClinicalSignonAssessingDepthofAnesthesiainInfantsWhoareUndergoingFundusExaminationwithInhalationofSevoflurane 正在投稿 吸入七氟烷行眼底检查的患儿以眼球居中为麻醉深度指标初探胃肠镜的苦与痛TCI技术在无痛胃肠镜的应用不同阿片类药物在无痛经气管超声中的比较抗胆碱药在无痛肠镜中的应用氟马西尼的拮抗作用 合理 便捷的流程 以科学数据为证据 北大人民诊疗常规 无痛人流 采卵全麻下无痛胃肠镜镇静下无痛苦胃肠镜早产儿眼底检查无痛气管镜 EBUS 质控 标准流程定期质控人员培训不断研究探索 胃肠镜诊疗的痛与苦 检查前焦虑介入操作的不适胃镜检查 插镜不适 检查时 不适为主 疼痛4 5分肠镜检查 检查不适 插镜时 疼痛为主 NRS6 8 检查后痛人工流产术 人流综合征 术后宫缩痛NRS4 8经阴道取卵 卵巢的机械刺激 宫缩痛NRS4 6气管镜 呛咳 咽痛NRS3 5 李雪冯艺中国疼痛学杂志2008 如何开展无痛内镜 协作科室设备标准化流程人员药物选择患者管理 开展项目及协作科室 无痛胃镜无痛肠镜无痛ERCP无痛小肠镜无痛纤支镜呼吸科无痛膀胱镜泌尿科无痛宫腔镜妇产科 消化科 开展无痛内镜必须配备的设备 氧气多功能监护仪中心吸引面罩及简易呼吸囊各种急救药品喉镜各种型号的气管导管 肖晓山 无痛舒适医疗 2009 第1版 81页 无痛内镜流程 签署知情同意书 麻醉门诊风险评估 不适合全麻 适合全麻 MAC 静脉麻醉 镜检SPO2 HR持续监测麻醉师全程监控 术后监护 符合离院标准方可让患者离开 无痛内镜的核心是麻醉师 避免患者在接受无痛内镜时发生的 险情 做到安全镇痛 护航 镇痛技术 监测技能 气道管理 急救复苏技术 无痛技术目标 消除术前患者的紧张和不适 提高痛阈 消除对再次的恐惧保持术中呼吸道通畅 气道保护反射存在 血流动力学稳定 避免术中患者激动 无法唤醒的睡眠 低氧血症 窒息 心律失常 高血压和低血压等意外的出现 保证术后尽可能小的后遗不适 尽可能少药物残留 基本配置 地点人员仪器药品 麻醉风险评估门诊 无痛胃肠镜 眼科小儿全麻眼底检查 无痛取卵和人流 手术前评估及麻醉咨询 无痛介入诊疗前麻醉风险评估与指导 一 检查前评估和体检麻醉前风险评估交待麻醉前注意事项开具麻醉处方 签署知情同意书 二 当日再评估 在检查前还要再次确认患者的禁食状态 生命体征 精神状态 肠道准备情况 义齿 眼镜 助听器佩戴情况 三 出院指导 在给予镇静药前应该告知患者 可能会有较长时间的认知能力受限 需要书面形式的出院指导 告知患者检查当天不要开车 操作重型或可能有危险的机械 签署法律文件需要有负责的成人陪同患者离开医院 四 特殊患者的评估和处理 心梗后患者 内镜检查会增加心肌应激 并导致短暂心律失常 通常建议急性心梗后择期检查推迟10 12周 病情稳定患者可以安全实施 高血压 术前血压高于180 100mmHg的患者最好暂缓手术 肠镜检查患者在服用泻药前2小时服用抗高血压药物 病窦综合征 以上房室传导阻滞 新发恶性心律失常 需治疗后实施 上呼吸道感染哮喘发作期睡眠呼吸暂停综合征 理想的麻醉镇静方案 应该具有以下特点起效和恢复快具有镇痛和抗焦虑效果方便调节至目标镇静水平镇静麻醉时间与检查时间相当快速恢复运动和认知极高的安全性 常用静脉麻醉方法 单次给药 时间很短的检查分次给药 时间较短的检查和治疗连续给药 时间较长的治疗靶控输注 TCI 时间较长的检查和治疗静脉复合麻醉 时间较长的检查和治疗 手中的法宝 氧气丙泊酚乙托咪酯 宜妥利 瑞芬 芬太尼咪唑安定氟马西尼 拮抗咪唑安定纳洛酮 拮抗阿片类药物 轻微事件 注射痛 恶心呕吐 循环波动 呼吸抑制 精神症状 术后疼痛 苏醒延迟严重事件 返流误吸 循环剧烈波动或心脏骤停 呼吸抑制或停止 严重过敏反应 麻醉安全性问题 常见问题 呼吸抑制提前吸氧联合用药 缓慢推药应用辅助器具 喉罩 口咽通气道 循环抑制补液联合用药 缓慢推药返流 误吸术后疼痛延迟苏醒术前评估短效药物 无痛内镜推荐麻醉剂 丙泊酚 2010年欧洲发布丙泊酚在无痛内镜中应用的指南 J M Dumonceau A Riphausetal EURJAnesthesiol2010 27 1016 1030 注射痛导致丙泊酚麻醉体验下降 1 PicardP etal AnesthAnalg2000 90 4 963 9692 MacarioA etal AnesthAnalg1999 88 5 1085 10913 KamE etal Anaesthesia 2004 59 12 1167 1169 丙泊酚制剂升级至丙泊酚MCT LCT 减低注射痛 中链脂肪乳萃取自天然椰壳 与长链脂肪乳相比 丙泊酚溶解度更高 减少游离丙泊酚 显著减低注射痛 YamakageM etal AnaesthIntensiveCare 2005 33 3 351 355 丙泊酚MCT LCT显著减少注射痛发生 806040200 丙泊酚LCT P 0 05 发生率 40 65 丙泊酚LCT MCT 所有疼痛 严重疼痛 0 15 P 0 05 AnaesthIntensiveCare 2005Jun 33 3 351 5 丙泊酚MCT LCT显著降低注射痛严重程度 一项随机对照双盲前瞻性研究显示 丙泊酚中 长链脂肪乳注射液相比传统丙泊酚显著降低注射痛的严重程度 R hmKD etal AINS2003 38 10 643 647 丙泊酚MCT LCT 引领更安全舒适的无痛内镜 制剂特性升级 继承丙泊酚优点 起效快 苏醒快麻醉效果好对肝肾影响较小 显著减低注射痛1 3减少高甘油三酯血症4减轻肝脏负担9 YamakageM etal AnaesthIntensiveCare 2005 33 3 351 355LarsenB etal DerAnaesthesist2001 50 11 842 845R hmKD etal AINS2003 38 10 643 647TheilenHJ etal AnesthAnalg2002 95 4 923 929 无痛内镜患者管理 麻醉前至少禁水2小时 禁食6小时1检查当日要由家属陪同 带上相关检查病历和报告来院 要告知医生既往病史和药物过敏史检查后 完全清醒后卧床休息10分钟 需在家属陪同下离开 检查当日不得从事精细和危险工作 如开车 高空作业等 不要饮酒 1 Practiceguidelinesforsedationandanalgesiabynon anesthesiologists Anesthesiology2002 96 1004 17 无痛技术成为加速多科室发展助燃剂 麻醉科利于学科发展提高学科地位增加麻醉医生沟通技能 医院与患者的双赢 消化内科胃肠外科病理科检验科 新药 新技术 新理念 谢谢 2012 2