左右半结直肠癌的区别.ppt

左右半结直肠癌的区别 早在1990年Bufill就提出近端和远端结直肠癌 左右半结直肠癌 是两种截然不同的肿瘤 左右半结直肠癌是否也应为 两脏器疾病 BufillJA AnnInternMed 1990 113 10 779 788 Differenceswerenoted intheepidemiologic pathologic cytogenetic andmolecularfeaturesofproximalanddistalcolorectalcancer 近端和远端结直肠癌在流行病学 病理 细胞遗传学及分子特征方面均存在明显的差异 Dr JoseA Bufill内科肿瘤学专家圣约瑟区域医疗中心癌症遗传学项目主任 如何划分左右半结 直肠癌 1 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 2 BufillJA AnnInternMed 1990 113 10 779 788 3 ChengL etal AmJClinOncol 2011 34 6 573 580 4 WangF etal ChinJCancer 2015 34 9 384 393 5 CALGB SWOG80405 updateddatapresentat2016ASCOmeeting 6 MissiagliaE etal AnnOncol 2014 25 10 1995 2001 右半结肠癌 盲肠 升结肠 横结肠近端2 3左半结直肠癌 横结肠远端1 3 降结肠 乙状结肠 直肠1 2 右半结肠癌 盲肠 升结肠 横结肠左半结直肠癌 脾曲 降结肠 乙状结肠 直肠1 4 右半结肠癌 盲肠 升结肠 肝曲左半结直肠癌 脾曲 降结肠 乙状结肠 直肠5 6 目前左右半结直肠癌尚无绝对统一的分界 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 左右半结肠虽同为结肠但为两个脏器 CarethersJM Gastroenterology 2011 141 2 411 442 LeeGH etal EurJSurgOncol 2015 41 3 300 308 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 1RebeccaL Siegel etal CACANCERJCLIN2017 67 177 193 7 TitleofPresentation DD MM YYYY 8 左右半结直肠癌在男女患者中的发生比例不同 1RebeccaL Siegel etal CACANCERJCLIN2017 67 177 193 2 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 3 LeeGH etal EurJSurgOncol 2015 41 3 300 308 患者年龄不同 患者中位年龄 右半结肠癌的患者年龄更大1 3 P 0 001 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 左右半结直肠癌的组织学类型不同 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 患者百分比 组间比较 P 0 01 右半结肠癌患者中粘液癌 未分化癌 印戒细胞癌比例更高 左右半结直肠癌的组织学分级不同 1 PriceTJ etal Cancer 2015 121 6 830 835 2 WeissJM etal JClinOncol 2011 29 33 4401 4409 3 MeguidRA etal AnnSurgOncol 2008Sep 15 9 2388 2394 患者百分比 组间比较 P 0 001 右半结肠癌患者中低分化肿瘤比例更高1 3 左右半结直肠癌的肿瘤形状及生长方式不同 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 患者百分比 左半结肠癌中肿瘤呈息肉状 环形生长的患者比例更高 组间比较 P 0 01 1995年 2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性 以人群为基础的研究 共2293例患者 男1148 女1145 纳入分析 并对所有组织病理学材料进行了重新评估 研究对左右半结肠癌进行了全面的比较 左右半结直肠癌的肿瘤侵润深度及血管受侵情况不同 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 组间比较 P 0 01 右半结肠癌肿瘤侵润程度更深 血管受侵更常见 患者百分比 1995年 2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性 以人群为基础的研究 共2293例患者 男1148 女1145 纳入分析 并对所有组织病理学材料进行了重新评估 研究对左右半结肠癌进行了全面的比较 左右半结直肠癌的淋巴结阳性比例不同 1 MeguidRA etal AnnSurgOncol 2008 15 9 2388 2394 2 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 手术标本中检查到的淋巴结数目 中位数 淋巴结阳性患者比例 P 0 001 P 0 001 右半结肠癌中检查到的淋巴结数目更多1 2 右半结肠癌中淋巴结阳性患者比例更高1 2 本研究是一项回顾性生存分析 目的是在一个纵向人群数据库中对比右半和左半结肠癌的生存期 研究数据来自监测 流行病学和最终结果 SEER 前瞻性队列数据库 从中筛选出1988 2003年因病理证实为结肠腺癌而行根治手术的患者 最终共对77987例进行分析 研究中右半结肠癌包括盲肠至横结肠 左半结肠肿瘤包括脾曲至乙状结肠1 左右半结直肠癌各分期所占比例不同 1 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 2 MeguidRA etal AnnSurgOncol 2008 15 9 2388 2394 3 NawaT etal JGastroenterolHepatol 2008 23 3 418 423 4 LeeGH etal EurJSurgOncol 2015 41 3 300 308 AJCC各分期的患者比例 右半结肠癌中AJCC肿瘤分期较晚的患者比例更高1 4 所有分期组间比较 P 0 01 1995年 2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性 以人群为基础的研究 共2293例患者 男1148 女1145 纳入分析 并对所有组织病理学材料进行了重新评估 研究对左右半结肠癌进行了全面的比较 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 左右半结直肠癌的患者入院原因不同 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 不同原因入院患者百分比 组织学证实为肿瘤 右半结肠癌因肿瘤相关症状 疼痛及肛周出血 大便潜血入院的患者比例更高 左半结肠癌则因肿瘤 便秘及急诊入院的患者比例更高 肿瘤相关症状 贫血 乏力 体重下降 疼痛 肛周出血 大便潜血 便秘 急诊 肠梗阻 穿孔 组间比较 P 0 01 组间比较 P 0 001 患者入院原因 左右半结直肠癌肿瘤大小不同 1 MeguidRA etal AnnSurgOncol 2008 15 9 2388 2394 2 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 肿瘤大小 mm P 0 001 本研究是一项回顾性生存分析 目的是在一个纵向人群数据库中对比右半和左半结肠癌的生存期 研究数据来自监测 流行病学和最终结果 SEER 前瞻性队列数据库 从中筛选出1988 2003年因病理证实为结肠腺癌而行根治手术的患者 最终共对77987例进行分析 研究中右半结肠癌包括盲肠至横结肠 左半结肠肿瘤包括脾曲至乙状结肠1 右半结肠癌手术时肿瘤更大1 2 左右半结直肠癌的转移部位不同 PriceTJ etal Cancer 2015 121 6 830 835 患者百分比 P 0 056 P 0 001 P 0 06 P 0 001 P 0 001 P 0 01 肺除外 肝除外 其他部位指脑 骨 盆腔 腹腔内 淋巴结 未知 左半结直肠癌仅肝或 和 肺转移更多见 右半结肠癌则转移至其他部位更多见 左右半结直肠癌的症状学差异 1 SnaebjornssonP etal IntJCancer 2010 127 11 2645 2653 2 PriceTJ etal Cancer 2015 121 6 830 835 3 GhaziS etal JGastroenterol 2012 47 6 619 634 4 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 散发性结直肠癌发生的主要分子机制 22 TitleofPresentation DD MM YYYY EJSO41 2015 300 308 左半结直肠癌 右半结肠癌 左半CRC患者中高CIMP MSI及BRAF突变发生率低 YamauchiM etal Gut 2012 61 6 847 54 CIMP high 高CpG岛甲基化表型 MSI high 高微卫星不稳定BRAFmutation BRAF突变 MSS 微卫星稳定 左半结直肠癌 24 S Stintzingetal EuropeanJournalofCancer84 2017 69 80 从盲肠到乙状结肠 KRAS突变的频率在逐渐降低 KRAS和BRAF野生型频率在逐渐升高 绝大多数左半CRC患者为预后最好的CMS2 GuinneyJ etal NatMed 2015 21 11 1350 6 在基因表达为基础的分子亚型中反应重要生物学差异的CRC共识分子亚型分类 CRC复发后生存期 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 多项大型研究证实 左半结肠癌较右半结直肠癌预后好 尤其晚期患者中差距显著 1 MeguidRA etal AnnSurgOncol 2008 15 9 2388 2394 2 WeissJM etal JClinOncol 2011 29 33 4401 4409 3 BenedixF etal DisColonRectum 2010 53 1 57 64 4 PriceTJ etal Cancer 2015 121 6 830 835 5 Presentedat2016ASCOmeetingbySchragD abstr3505 2008年SEER分析1 2008年SEER分析1 2011年SEER分析2 德国多中心观察研究3 2008年SEER分析1 南澳大利亚mCRC登记数据分析4 研究 人群 期结肠癌 期结肠癌 期结肠癌 期结肠癌 期结肠癌 期结直肠癌 人数 77 978 21 475 17 148 9 030 10 143 2 972 右半vs左半 P 0 001 1 02 1 11 P 0 001 P 0 02 1 16 1 28 P 0 001 左半结 直 肠癌患者与右半结肠癌患者相比死亡风险下降的百分比值 2016年SEER分析5 期结肠癌 91 009 1 09 1 15 2016年SEER分析5 期结肠癌 64 770 1 22 1 27 HR的95 CI 包括结肠癌和直肠癌患者 12 6 12 12 25 25 22 4 2 FaustoPetrelli etal JAMAOncol 2017 3 2 211 219 28 66项研究的荟萃分析左 右半结肠癌患者总生存率 左侧原发肿瘤部位较右侧降低18 死亡风险 2011年SEER老年患者数据 在可切除结肠癌中 II III期左右半结肠癌预后有差异 JClinOncol2011 29 4401 4409 ALL I期 II期 III期 2011年SEER数据 1992 2005年53 801例66岁以上I III期可手术CRC 67 为RCC调整后生存分析 左右半结肠癌在I期预后相近 II期右半结肠癌预后好于左半 而III期右半结肠癌预后差于左半 2016年SEER分析显示 在 期患者中 右半结肠癌的生存期显著低于左半结肠癌 而左半结肠癌与直肠癌预后相似 PresentedByDeborahSchragat2016ASCOAnnualMeeting abstract3505 FrankAS etal ClinCancerRes 21 23 December1 2015 31 NCCTGN0147 Alliance 期结肠癌基于肿瘤部位的预后分析 从盲肠到乙状结肠 OS和TTR越来越好 中国大型回顾性研究显示 从左半到右半结肠癌 无复发生存期和总生存期越来越短 ZhangY etal IntJColorectalDis 2015 30 9 1173 1183 9 0 15 2 19 1 24 9 40 5 53 6 尚未达到 中位RFS 月 15 5 22 6 28 6 50 1 58 0 尚未达到 尚未达到 中位OS 月 这是一项回顾性研究 共入组895例组织学证实为III期结肠癌的患者 这些患者均有肿瘤标本且于2004年7月 2009年6月在湘雅医院接受了根治性切除术 所有患者均在术后6周内开始化疗 根据解剖部位 将所有患者分为7组 即盲肠n 73 升结肠n 143 肝曲n 97 横结肠n 155 脾曲n 57 降结肠n 77 乙状结肠n 293 患者随访截止日期为2014年3月7日 中位随访时间为37 5个月 从盲肠到乙状结肠 无复发生存期越来越长 从盲肠到乙状结肠 总生存期越来越长 RFS 无复发生存期 是指根治性手术与首次影像学证实复发的时间间隔 START 左右半结直肠癌有何区别 左半结直肠癌 START 右半结肠癌 TitleofPresentation DD MM YYYY 34 RASwt晚期结直肠癌的一线治疗 2 以疾病控制为目的 1 以缩瘤治疗为目的 潜在转化 治疗目标 TitleofPresentation DD MM YYYY 35 RASwt晚期结直肠癌的一线治疗 2 以疾病控制为目的 1 以缩瘤治疗为目的 潜在转化 治疗目标 2017ASCO 3586更新的FIRE3数据中显示 在右半结肠中西妥昔单抗组的ORR ETS DpR高于贝伐珠单抗组 右半肿瘤西妥昔单抗的ORR ETS DpR优于贝伐珠单抗 V Heinemann etal 2017ASCOPoster 3586 对于晚期结直肠癌 西妥昔单抗联合化疗ORR显著较高 缩瘤效果显著 不分左右 1 WangF etal ChinJCancer 2015 34 9 384 393 2 ModestDP etal AnticancerDrugs 2014 25 2 212 218 3 LuHJ etal AsiaPacJClinOncol 2016Mar3 Epubaheadofprint 4 FIRE 3Presentedat2016ESMOmeeting 5 vonEinemJC etal JCancerResClinOncol 2014 140 9 1607 1614 6 SunakawaY etal 2016ASCOGIAbstract613 7 Peeters etal 2016ESMO 单独化疗 贝伐珠单抗 化疗 西妥昔单抗 化疗 2016ESMO荟萃分析证实 抗EGFR单抗联合化疗 均可为左半 右半患者带来显著的缩瘤效果 ArnoldD Presentedat2016ESMO 抗EGFR优于抗VEGF TitleofPresentation DD MM YYYY 39 RASwt晚期结直肠癌的一线治疗 2 以疾病控制为目的 1 以缩瘤治疗为目的 潜在转化 治疗目标 左右半结直肠癌中西妥昔单抗 贝伐珠单抗 化疗的疗效差异 EGFR单抗在左右半肠癌的疗效差异巨大 而贝伐及化疗疗效差异较小 以疾病控制为目标 RASwt晚期左半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCTRASwt晚期右半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCT 41 以疾病控制为目标 RASwt晚期左半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCTRASwt晚期右半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCT 42 80405 FIRE 3 左半患者西妥昔单抗能带来更大的OS获益 已对生物制剂 化疗方案 既往辅助治疗 既往放疗 年龄 性别进行校正 1 FIRE 3Internaldata usedinternalonly 2 CALGB80405Presentedat2016ASCOmeeting ArnoldD Presentedat2016ESMO 2016ESMO荟萃分析 化疗 抗EGFR单抗为左半患者带来更长的PFS获益 左半 ArnoldD Presentedat2016ESMO 2016ESMO荟萃分析 化疗 抗EGFR单抗为左半患者带来更长的OS获益 左半 CRYSTAL研究左半数据 西妥昔单抗在化疗基础上显著延长无进展生存期和总生存期 46 无进展生存率 月 HR 0 50 95 CI 0 34 0 72 P 0 001 左半肿瘤 Cetuximab FOLFIRI FOLFIRI 事件 n N 54 142 38 71 138 51 月 总生存率 SQin etal 2017ASCO GI abstractNo 683 TAILOR研究2017ASCO GI新数据 对于RAS野生型左半患者 西妥昔单抗 FOLFOX能显著延长PFS及OS TAILOR是一项开放 随机 多中心的 期临床研究 入组393名RAS野生型转移性结直肠癌患者 旨在评价西妥昔单抗 FOLFOX4一线治疗RAS野生型的mCRC患者的有效性和安全性 西妥昔单抗 FOLFOX能显著延长RAS野生型左半患者PFS HR 95 CI 0 68 0 50 0 91 P 0 009 PFS 月 西妥昔单抗 FOLFOX能显著延长RAS野生型左半患者OS HR 95 CI 0 69 0 53 0 90 P 0 006 OS 月 3 3m 多项研究一致显示 西妥昔单抗能为左半 K RAS野生型mCRC患者带来大于3年的总生存期 1 LoupakisF etal JNatlCancerInst 2015Feb24 107 3 2 WangF etal ChinJCancer 2015 34 9 384 393 3 Internaldata usedinternalonly 4 LuHJ etal AsiaPacJClinOncol 2016Mar3 doi 10 1111 ajco 12469 Epubaheadofprint 5 FIRE 3Presentedat2014ASCOmeeting 6 CALGB80405Presentedat2016ESMOmeeting 7 SunakawaY etal JClinOncol34 2016 suppl4S abstr613 8 HoutsAC etal JClinOncol34 2016 suppl4S abstr550 中位OS 月 AVF2107g 回顾性研究 CRYSTAL NO16966 AVF2107g NO16966 病例对照研究 FIRE 3 CALGB80405 真实世界研究 病例对照研究 JACCROCC05 06 CALGB80405 FIRE 3 真实世界研究 JACCROCC05 06 研究 ITT1 ITT2 RASwt3 ITT1 ITT1 ITT1 KRASwt4 RASwt5 RASwt6 KRASwt8 KRASwt4 KRASwt7 RASwt5 RASwt6 KRASwt8 KRASwt7 人群 单独化疗 贝伐珠单抗 化疗 西妥昔单抗 化疗 相比化疗约有16 17个月OS获益 相比贝伐珠单抗约有6 10个月OS获益 以疾病控制为目标 RASwt晚期左半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCTRASwt晚期右半结直肠癌的一线治疗 Beva CTVSCet CTCet CTVSCT 49 J W Holchetal EuropeanJournalofCancer70 2017 87e98 50 TitleofPresentation DD MM YYYY 51 J W Holchetal EuropeanJournalofCancer70 2017 87e98 2016ESMO报道CRYSTAL亚组分析 在右侧肿瘤中 西妥昔联合化疗较单纯化疗可以改善OS和PFS TAILOR研究2017ASCO GI新数据 在右侧肿瘤中 FOLFOX 4 西妥昔可以明显改善PFS OS和ORR SQin etal 2017ASCO GI abstractNo 683 Wangetal ChineseJournalofCancer 2015 34 24 54 我院416例晚期结直肠癌病人的回顾性分析结果 西妥昔单抗未能给右半结肠癌病人带来生存获益 TitleofPresentation DD MM YYYY 55 Beva CT Cet CT CT RASwt右半结肠癌的一线姑息治疗 优于 优于 不优于 小结一 右半结肠癌 左半结直肠癌 比例较高随时间的下降幅度大男性多见年龄较小 比例较低随时间的下降幅度小女性多见年龄较大 流行病学 腺癌 粘液癌 未分化癌 印戒细胞癌 低分化 息肉状肿瘤 肿瘤呈环形生长 浸润性肿瘤边缘多见 腺癌 粘液癌 未分化癌 印戒细胞癌 低分化 息肉状肿瘤 肿瘤呈环形生长 膨胀性肿瘤边缘多见 组织学和肿瘤特性 因肿瘤 便秘及急诊入院 因肿瘤相关症状 疼痛及肛周出血 大便潜血入院 合并症 肿瘤分期较早仅肝或 和 肺转移 转移至其他部位 因肿瘤 便秘及急诊入院 因肿瘤相关症状 疼痛及肛周出血 大便潜血入院 合并症 肿瘤分期较晚仅肝或 和 肺转移 转移至其他部位 临床表现及症状 BRAFmt APC KRAS SMAD4 TP53 EGFR或HER2扩增 EREG CIN CMS2 BRAFmt CIMP high MSI H 锯齿状通路CMS1 生物学特征 预后不同疗效迥异 57 小结二 以缩瘤为治疗目标时 Cet联合化疗对于左右半获益均显著优于化疗或贝伐联合化疗 缩瘤的速度和深度 期待ETS DpR与肿瘤部位的数据以疾病控制为治疗目标时 左半结直肠癌 Cet联合化疗的OS优于化疗或联合Beva右半肠癌 Cet联合化疗劣于化疗联合Beva TitleofPresentation DD MM YYYY 58 谢谢