尿崩症PPT.ppt

尿崩症 烦渴 多饮 多尿 不只是糖尿病 患者 女 52岁 主诉 口干 多饮 多尿五年 加重一月 嗜睡四小时现病史 患者五年前无明显诱因出现口干 多饮 多尿 体重下降 在当地医院检查发现血糖升高 具体数值不详 经OGTT诊断为 2型糖尿病 予门冬胰岛素30及口服二甲双胍片至今 目前胰岛素用量早20u晚15u 二甲双胍片每次0 5g 每日3次 平素血糖未检测 一月前患者饮食控制不佳 经常进食甜食 饮料等 用药不规律 口干 多饮 多尿症状逐渐加重 每日饮水2000 3000mL 尿量2000 3000mL 无多食 无易饥 未引起重视 两天前患者出现食欲不振 伴恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 约500mL 伴右下腹疼痛 无发热 于当地医院就诊 检测静脉血糖值18 4mmol L 血钠146mmol L 二氧化碳结合力降低 具体数值不详 尿酮体 诊断为 糖尿病酮症酸中毒 给予静脉胰岛素持续静滴 补液对症治疗 四小时前患者出现嗜睡 测血压60 30mmHg 立即快速静脉滴注胶体 多巴胺 至转来我院前静脉补充液体4000mL 意识逐渐好转 目前症状烦渴 多饮 多尿 无恶心呕吐 右下腹间断隐痛 烦渴 多饮 多尿 不只是糖尿病 既往史 无特殊病史 家族史 其弟弟患2型糖尿病 体格检查 体温35 8 脉搏110次 min 呼吸24次 min 血压105 63mmHg 发育正常 营养中等 意识模糊 言语欠流利 烦躁 平卧位 查体合作 全身皮肤 黏膜干燥 弹性差 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率130次 min 律齐 腹部平坦 全腹无压痛 肝脾未及 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 尿常规示酮体 尿糖 尿比重1 005 血生化示血糖15 6mmol L 血钠147mmol L 血氯115mmol L 血钾4 26mmol L 有效血浆渗透压318 12mOsm kg H2O 肾功能检查示尿素氮23 3mmol L 肌酐111 mol L 二氧化碳结合率6 4mmol L 血气分析pH6 9 血常规示白细胞15 8 109 L 血红蛋白173g L 中性粒细胞12 6 109 L 心电图示窦性心动过速 初步诊断 1 2型糖尿病2 糖尿病酮症酸中毒3 高钠血症查因 高钠血症 浓缩性 失水 尿崩症 潴钠性 肾排钠减少 钠摄入过多 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 特发性 AVP释放的渗透压阈值提高 体液明显高渗时才释放AVP 定义 尿崩症指精氨酸加压素 argininevasopressin AVP 又称抗利尿激素 antidiuretichormone ADH 严重缺乏或部分缺乏 或肾脏对AVP不敏感 致肾小管重吸收水障碍 引起多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗尿为特征的一组综合征 基本概念 正常人尿量 1000 1500ml d多尿 2500ml d尿PH值 弱酸性尿比重 1 015 1 025尿渗透压 600 800mOsm kg H2O 血浆渗透压 290 310mOsm kg H2O 昼尿 夜尿 3 4 1血浆AVP 2 3 7 4pmol L AVP的结构 合成与作用 下丘脑视上核 室旁核AVP前体分子 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II NPII 残基多肽 39a AVP NPII分泌颗粒纤维束通路垂体后叶储存降低血浆渗透压血浆容量 血渗透压感受器释放入血水分重吸收肾脏远曲小管 集合管水孔蛋白2表达AVP受体 G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族 腺苷环化酶激活cAMP增多激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 ADH释放的控制调节 渗透压调节 下丘脑视上核细胞及附近的渗透压感受器血渗压在280 284mOsm kg H2O时 AVP分泌血容量及血压调节 左 右心房及腔静脉 肺静脉有血容量感受器颈动脉和主动脉处有压力感受器 ADH释放的控制调节 神经调节 组织胺 激肽酶 乙酰胆碱刺激AVP释放从卧位变为立位 AVP水平上升2倍口渴糖皮质激素 提高AVP释放的渗透阈值 病因分类 下丘脑 神经垂体分泌AVP不足 中枢性肾脏对AVP反应缺陷 肾性 临床综合征主要表现 多尿 烦渴 多饮 低比重尿 低渗透压尿 发病机制 中枢性尿崩症肾性尿崩症妊娠期尿崩症 中枢性尿崩症 血浆渗透压感受器敏感性受损下丘脑视上核 室旁核合成AVP NPII或异常轴突通路或垂体后叶受损 1 原发性 1 3 1 2 神经元数目减少 AVP合成酶缺陷 神经垂体缩小 2 继发性 外伤或手术后 鞍区肿瘤 感染 浸润性疾病 自身免疫性疾病 3 遗传性 渗透压感受器缺陷20号染色体上编码AVP NPII基因突变 wolfrarn综合征 尿崩症 1型糖尿病 视神经萎缩和耳聋 肾性尿崩症 肾脏对AVP反应的各环节损害 1 遗传性 X 连锁隐性遗传 编码肾AVP受体基因突变 90 常染色体隐性遗传 编码水孔蛋白2基因突变 10 2 继发性 肾小管功能损害 慢性肾盂肾炎 代谢紊乱 低钾血症 高钙血症 药物 妊娠期尿崩症 妊娠中期开始 分娩后终止可能原因 1 基础血浆渗透压降低 口渴阈值下降 2 肾小球滤过率增加 3 肾小管对AVP敏感性降低 4 前列腺素 孕酮 甲状腺激素 拮抗AVP作用 5 腺垂体充血肿大 局部压迫 6 胎盘产生AVP酶 AVP降解灭活加速 临床表现 一 低渗性多尿多尿和失水 尿量2 5 20L d 有报道达40L d者 尿比重1 001 1 005起病缓慢或骤然 烦渴 多饮 喜冷饮 饮水和排水大致相等 体力下降可正常生活 学习和和工作部分患者 失水 皮肤干燥 心悸 汗液和唾液减少 便秘 乏力 头痛 头晕 失眠 焦虑 烦躁 记忆力减退 消瘦 电解质紊乱等 临床表现 婴幼儿的特殊表现多饮 多尿 出生即有 尿布更换频繁 如未及时发现 多因严重失水 高钠血症 高渗性昏迷而夭折 智力迟钝 临床表现 二 原发病的表现肿瘤压迫症状颅脑外伤或手术继发性肾性尿崩症 辅助检查 尿量 血和尿渗透压 血渗透压正常或稍高 尿渗透压50 200mOsm kgH2O高渗盐水试验 清晨排空膀胱 15分钟内饮入1 氯化钠溶液1000ml 记录2小时尿量 尿崩症者 650ml 尿比重 1 012 支持诊断 辅助检查 禁水 加压素试验 原理 辅助检查 方法 禁水前测体重 血压 脉率 尿比重 尿和血浆渗透压10PM开始禁水 第二天8AM开始 每2小时测上述指标 血浆渗透压除外 持续8 12小时 若出现以下五项结束禁水试验的指标 1 体重减少 3 5 2 BP下降 20mmHg以上 3 体位性低血压 4 连续2次尿渗压上升 30mOsm kg H2O 平台期 5 连续2次尿量和尿比重变化不大 辅助检查 则显示内源性AVP分泌已达最大值 均值 此时测定血浆渗透压 然后皮下注射水剂加压素5u 2小时后留尿 重测上述指标 含血浆渗透压 辅助检查 结果 正常人禁水后 尿量 尿液浓缩 尿比重 1 020 尿渗压 800mOsm kgH2O尿渗压 血渗压体重 血压 脉率 血浆渗透压 辅助检查 尿崩症患者禁水后 体重 血压 脉率 血浆渗透压 800mOsm kgH2O尿渗压 血渗压尿量 尿比重 尿渗透压 反应迟钝 烦躁不安 辅助检查 部分尿崩症患者禁水后 可以 1 015 但是血渗压 辅助检查 辅助检查 血浆AVP测定 中枢性 低于正常 肾性 可测出或偏高 高渗状态时AVP尿液不能浓缩精神性多饮 偏低或正常 高渗状态时尿渗透压与血浆AVP成比例升高 辅助检查 影像学检查蝶鞍X光检查 扩大 鞍上占位垂体CT或MRI 诊断价值更高 垂体容积小 垂体柄增粗 中断 垂体后叶高信号消失 中枢性尿崩特征改变 辅助检查 其他检查 血电解质 肾功能 甲状腺激素 皮质醇 性激素眼底检查 诊断流程 治疗 一般治疗中枢性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗 一般治疗 低盐饮食 限制咖啡 茶类或高渗饮料口渴时饮用淡水 少量多饮 中枢性尿崩症的治疗 AVP制剂 激素替代治疗 1 1 脱氨 8 右旋 精氨酸加压素 DDAVP 增加抗利尿作用 缩血管作用只有AVP的1 400 抗利尿与升压作用之比4000作用时间达12 24小时 是目前最理想的抗利尿剂 鼻腔吸入 10 20 g 次 2次 日 肌肉注射 1 4 g 次 1 2次 日 口服 商品名弥凝 0 1 0 4mg 次 3次 日 中枢性尿崩症的治疗 2 长效尿崩停 鞣酸加压素油剂 肌注 5U ml 0 1 0 2ml开始 使用量以尿量 2500ml为宜 3 垂体后叶素水剂 皮下注射 5 10U bid tid 手术时使用 4 其他激素替代治疗 垂体后叶素喷雾剂 粉剂尿崩停 尿崩灵 抗利尿素纸片等 中枢性尿崩症的治疗 非激素类替代治疗 1 氢氯噻嗪 利尿与抗利尿作用 25 50mg 次 tid 利钠 利水 血容量减少刺激AVP释放 使肾小球滤过率降低 增加近曲小管水分吸收 进入远曲小管原尿减少 2 氯磺丙脲 0 125 0 25g 次 qd bid 刺激下丘脑释放AVP 加强肾远曲小管上皮细胞AVP受体作用 3 氯贝丁酯 安妥明 0 5 0 75g 次 tid 刺激下丘脑释放AVP 延缓AVP的降解 中枢性尿崩症的治疗 4 卡马西平 0 1g tid 机制与氯磺丙脲相似 5 吲哒帕胺 2 5 5mgbid tid 机制与氢氯噻嗪相似 肾性尿崩症的治疗 继发性肾性尿崩症 停药 纠正代谢紊乱遗传性肾性尿崩症 限制钠盐摄入 氢氯噻嗪等 继续病例分析 第一天 继续大剂量补液 小剂量胰岛素降糖治疗 4h内共补充液体3000mL 尿量2800mL 后患者意识清楚 进一步辅助检查 血糖11 0mmol L 血钾3 96mmol L 尿常规酮体 二氧化碳结合率8 3mmol L 血气分析pH7 1 尿素氮 血肌酐均有所下降 血钠持续明显升高 由入院时147mmol L上升至158mmol L 尿量增多 尿比重下降 单纯用酮症酸中毒 脱水不能解释 并存尿崩症 继续病例分析 第二天 患者因脱水不允许行禁水 加压试验 先给予垂体后叶素6U 皮下注射 1h后尿量减少 尿比重上升至1 020 血钠165mmol L 24h共补液量6000ml 尿量4100ml 口唇 皮肤黏膜脱水略好转 血钠156mmol L 血糖8 6mmol L 血气分析pH7 2 考虑患者在脱水 休克状态下 尿量增加 且血糖逐渐趋于正常 尿量仍多 经垂体后叶素试验性治疗 血钠降低 进一步辅助检查 肾脏 肾上腺CT检查未见异常 垂体核磁示后叶高亮信号消失 支持中枢性尿崩症 治疗 给予去氨加压素4 g 2次 d 肌肉注射 继续病例分析 第四天 患者能进食 口渴 多饮 多尿缓解 停止静脉补充液体 给予胰岛素皮下注射 进一步辅助检查 24h尿量2800ml 血钠143mmol L 血气分析pH7 4 血糖6 0 8 0mmol L 血常规白细胞正常 尿素氮 肌酐正常 甲状腺功能及皮质醇正常 继续病例分析 第十二天 24h尿量2000 3000ml 血糖可 进一步支持中枢性尿崩症 糖尿病合并尿崩症 该患者糖尿病病史时间长 血糖控制不佳 推测可能系糖尿病血管病变引起下丘脑 神经垂体供血障碍 导致抗利尿激素合成 释放受到抑制 引起中枢性尿崩症 ThankYou