婴幼儿静脉输液及护理安全管理

婴幼儿静脉输液及护理安全管理 云南省第一人民医院熊永英 内容 婴幼儿静脉输液婴幼儿静脉输液的风险婴幼儿静脉输液的护理安全管理 内容 婴幼儿静脉输液婴幼儿静脉输液的风险婴幼儿静脉输液的护理安全管理 静脉输液治疗 静脉输液治疗是现在临床治疗中最常见 最直接有效的治疗疾病的方法之一 尤其是在儿内科 一婴幼儿浅静脉特点二婴幼儿静脉输液静脉的选择三婴幼儿静脉输液治疗的评估与准备四婴幼儿静脉穿刺技巧五婴幼儿输液治疗的最佳实践 婴幼儿静脉输液 一婴幼儿浅静脉特点 婴幼儿头皮静脉丰富表浅易见 皮下脂肪少 易于穿刺 固定和观察 且血管呈网状分布 血液可通过侧支回流故顺行和逆行进针均不影响回流 二婴幼儿静脉输液静脉的选择 头皮静脉 建议小于1 5岁的孩子都可以选择卫计委 静脉治疗护理技术操作规范 指出 小儿不宜首选头皮静脉 上肢浅静脉 手背浅静脉 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉及腋静脉 足部静脉 足背浅静脉 婴幼儿静脉输液 头皮静脉 一般首选 额上静脉 颞浅静脉其次为耳后静脉及眶上静脉等 婴幼儿头皮静脉输液禁忌症家属拒绝头皮水肿 帽状腱膜下血肿 头颅血肿 颅内出血 头皮感染特殊治疗 CPAP等 婴幼儿静脉输液 四肢浅静脉 四肢浅静脉 局部有无水肿 硬肿 感染 局部皮肤完整性受损等 局部是否需要制动等下肢静脉静脉瓣较多 一般不作为首选 三静脉输液治疗的评估与准备 病儿情况的评估治疗方案的评估穿刺工具的选择穿刺部位的评估穿刺部位的准备 病儿情况的评估 1 年龄 早产儿 足月新生儿 婴幼儿2 基础疾病3 急性病 慢性病以及血管状况4 合作程度 治疗方案的评估 输液治疗的时间输注液体的渗透压 PH值 化学特性家庭经济状况 静脉穿刺工具的选择 外周导入中心静脉置管术 PICC 穿刺部位的评估 头部 有无头皮水肿 帽状腱膜下血肿 头颅血肿 局部皮肤的感染等四肢浅静脉 局部有无水肿 硬肿 感染 局部皮肤完整性受损等 穿刺部位的准备 无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性 有效的洗手可减少50 的院内感染率 感染控制 洗手 感染控制 建立无菌屏障 在中央静脉留置针穿刺时 操作者应佩戴无菌手套 穿长袖消毒衣及戴上口罩 并铺上大的无菌单 在中央静脉留置针操作时 大面积的无菌保护屏障可大大降低中央静脉留置针的感染率更换留置针敷料时 应佩戴手套 感染控制 消毒剂的应用皮肤消毒四种常用的皮肤消毒剂 INS 碘酊1 2 即刻起效 2分钟达到最佳效果避免用于新生儿碘伏2分钟起效酒精即刻起效洗必泰十五秒起效 感染控制 皮肤消毒的标准由内向外旋转涂擦消毒范围8 10cm直径 敷料 使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位 固定留置针当敷料变湿 脱落 或弄脏时 应及时更换每天在完整敷料表面触诊穿刺部位检查有否触痛尽量减低留置针敷料更换的频率 更换敷料时避免对穿刺部位的触摸 以防污染 美国有关留置针敷料更换标准 外周静脉留置针每72小时中央静脉留置针在美国 通常操作的方法为 纱布每48小时更换一次透明敷料有中央静脉留置针的ICU病人 2次 周有中央静脉留置针的非ICU病人 最长可达7天 次动脉插管 敷料持续使用至整个留置期 如留置时间 5天 2次 周更换敷料在敷料或病程录 护理记录上 记录敷料更换时间 拔除留置针 通常的留置针持续使用时间为 外周静脉留置婴儿小于6天成人小于6天如在紧急状态下插入的外周静脉留置针 应在插入后24小时内拔除 更换输液器具和输入液体 输液器具尽量减少留置针输液连接处的连接次数使用一次性输液器具每24小时更换输液器具 持续输液 输液肠外营养的脂质输液 要求在24小时内滴注完毕对于单独的脂肪乳剂 要求在12小时内滴注完毕 四婴幼儿静脉穿刺技巧 小儿头皮静脉宜采用直刺法 针尖斜面朝上通过皮肤直接刺入静脉 进针角度以额上静脉 颞浅静脉为5 15 耳后静脉 眶上静脉为15 30 四婴幼儿静脉穿刺技巧 掌握穿刺过程中的力度和速度得当 进入皮肤时用力稍大 速度要快 切忌针尖斜面在表皮与真皮之间停留 引起疼痛剧烈及进针不畅进入皮下后放平针头 针头与血管平行 用力轻稳 速度宜慢 否则易穿破血管 直刺入血管 见回血后 根据血管的曲直走向再平行血管送针少许 四婴幼儿静脉穿刺技巧 护士熟练的穿刺技巧 良好的心理素质及与患儿及家属的良好沟通 加上患儿及家属的信任和积极配合 是提高小儿头皮静脉一次穿刺成功率的三大因素 五婴幼儿输液治疗的最佳实践 程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病儿费用提高病人及家属满意度减少劳动强度 提高工作效率减少针刺伤 内容 婴幼儿静脉输液婴幼儿静脉输液的风险婴幼儿静脉输液的护理安全管理 婴幼儿静脉输液的风险 输注液体是否安全取决于 血管通道 输注液体的渗透压 PH值 化学特性 输液治疗的留置时间 血管通道 血管壁发育不良基础疾病影响局部防御能力差 关于渗透压 血液的渗透压 280 295mOsm L等渗液的渗透压 240 340mOsm L常用液体的渗透压 5 GS260mOsm L NS308mOsm L 5 GNS560mOsm L 10 GS505mOsm L 12 5 GS625mOsm L TPN1400mOsm L 输注液体浓度与化学性静脉炎的关系 低度危险 450mOsm L 中等危险450 600mOsm L5 GNS560mOsm L 10 GS505mOsm L高度危险 600mOsm L 12 5 GS625mOsm L TPN1400mOsm L渗透压 900mOsm L建议采用中心静脉通道 静脉炎与药物的化学特性 PH值 正常 7 35 7 45风险 PH 8 6 静脉炎增多 PH 4 1或PH 8将严重破坏组织细胞 常见的发疱性药物 钙剂 钾剂 多巴胺 10 20 50 葡萄糖制剂等 化疗 许多药物由于它的渗透压和pH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下 这些刺激性药物损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大 并可能造成渗出坏死 婴幼儿静脉输液治疗的并发症 输液渗漏 化学性静脉炎局部皮肤损伤 局部皮肤变性坏死或钙化感染 局部 静脉炎全身 败血症血栓性静脉炎 静脉输液渗漏的原因 机体因素 护士因素 输注液体及药物因素 静脉输液渗漏的原因 机体因素危重新生儿及早产儿由于疾病本身的影响而导致全身或局部血液循环不良 血管通透性增加 机体抵抗力低下 皮肤粘膜的防疫能力下降 静脉输注药物时易引起输液性静脉炎 局部渗漏致皮下组织损伤 静脉输液渗漏的原因 机体因素如危重新生儿处于休克状态 DIC等常导致全身或局部血液循环不良如肢端的水肿 硬肿头皮的产瘤或帽状腱膜下血肿常导致头皮局部的血液循环不良早产儿 特别是极低体重儿和超低体重儿 局部皮肤十分娇嫩 真皮结缔组织发育不成熟 皮肤通透性较强 静脉输液时皮肤更容易起水泡 静脉输液渗漏的原因 输注液体及药物因素如多巴胺 葡萄糖酸钙 20 甘露醇 脂肪乳 碳酸氢钠 维生素C 静脉高营养等药物都对新生儿及婴幼儿皮肤及血管具有强烈刺激性 在静脉输注时即使药物没有引起肉眼所见的渗出及漏出 都有可能引起局部皮肤苍白 长水疱或硬结 钙化等 静脉输液渗漏的原因 护士因素护理操作不当 各种机械原因均可损伤静脉壁而出现炎症反应 如反复在同一血管部位穿刺 穿刺部位不恰当的固定 剃发时局部皮肤细微的损伤或沐浴时不慎将留置针敷贴弄湿未及时更换 新生儿头皮浅静脉穿刺时易误穿表浅小动脉输液致药物渗漏刺激局部皮肤 加之局部皮下组织缺血缺氧损坏而发生局部坏死 静脉输液渗漏的原因 护士因素 工作责任心不够 观察巡视不及时病儿由于烦躁 哭闹 四肢活动明显等使局部发生摩擦而导致留置针对血管壁的损伤以及留置针的移动使静脉输液渗漏 护士又未及时发现静脉输液部位渗漏 工作经验不足 未及时识别局部肿胀 静脉炎的原因 护士因素 局部消毒不严 消毒液浓度不足 输液器污染 针头污染 加药针管污染 配药后时间过长污染等 输液时玻璃屑 橡皮片 金属和各种结晶物质等微粒污染 静脉输液局部皮肤问题 皮肤异常表现 一般轻度炎性改变 局部组织出现大片红肿 沿血管出现条索状的红线 重度 局部皮肤苍白继而出现水泡 更严重者皮肤直接由红变为紫黑色 不及时处理则出现皮下组织坏死 溃疡形成 坏死组织浸入真皮下层和肌层露出韧带坏死组织 呈黑色 局部皮肤坏死 瘢痕形成影响肢体功能或必须对局部皮肤进行植皮 新生儿使用钙剂后渗出 内容 婴幼儿静脉输液婴幼儿静脉输液的风险婴幼儿静脉输液的护理安全管理 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 1加强护理人员的培训及时巡视2严格执行静脉输液操作流程3制定特殊药物静脉输液的管理4对静脉输液渗漏及静脉炎的补救措施5收集资料 不断总结经验教训 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 1加强护理人员的培训 及时巡视进行静脉输液常规操作规程 特殊药物操作规程 静脉输液局部渗漏等知识培训及时巡视 及早发现异常及时采取正确的补救措施 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 2严格执行静脉输液操作流程培养娴熟的静脉穿刺技巧 避免不正确的护理操作 静脉输液及加药时严格无菌技术操作 减少微生物污染及微粒污染 严格药液的配制按医嘱正确配制药液 在给患者静注抗生素时 药物需完全溶解后才能用 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 减少血管壁的机械刺激和损伤 提高一次穿刺成功率 掌握静脉速度速度要慢 边推边抽回血 并注意观察局部皮肤的变化 若皮肤发红应减慢速度 仍不缓解 应停止推药 若出现苍白应立即停止 给予药物封闭 拔针时先拔出针头 再立即用干棉球按压穿刺点 使针头在没有压力的情况下退出管腔 因而减轻甚至去除了针刃对血管造成的机械性损伤 尽量减少一条静脉连续注射的次数 严禁新生儿头皮表浅动脉输液 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 3制定特殊药物静脉输液的管理 静脉输注10 的葡萄糖酸钙的管理1 谁加药 谁负责2 用药前先评估病儿全身情况及血管状况 确保输液部位通畅 避免穿刺关节部位3 加药后加强巡视 巡视间隔时间不超过15分钟4 加强交接班5 发现问题及时处理 更换输液部位 局部封闭等6 培训护士 新生儿静脉输注葡萄糖酸钙的风险与管理 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 3对于特殊药物 多巴胺静脉滴注的管理常规操作规程 一律选用生理盐水或5 葡萄糖等渗溶液稀释 建立静脉双通道 一个部位持续滴注时间不得超过2小时 交替使用 选择血流丰富的大血管 输药完毕时再继续输注生理盐水10ml 输注药期间密切巡视输液部位是否完好 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 320 甘露醇静脉推注的注意事项保持药物的恒定温度当液体温度达到35 时微粒减少到最低水平 所以在输入之前 一定要加热至药物完全溶解澄清 无结晶 并保持室内温度 溶液中结晶微粒 可迅速进入血管引起血栓 造成局部堵塞和供血不足 组织缺氧而产生水肿和炎症 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 加强对输液局部的管理在输注药物前要确保头皮针或留置针在血管内 可先用NS试推 静脉输注药物时密切巡视局部皮肤状况 危重病儿常有头部和双下肢水肿 不易区分液体渗漏和体位性水肿 故不能只看有无回血 还应做对比观察 如对比相应局部组织厚薄度 松紧度 颜色深浅度 一旦发现局部有渗出或漏出现象 需立即更换输液部位 婴幼儿静脉输液的护理安全管理 1 常规处理 1 立即停止注射 断开输液器 保留穿刺输液的针头 连接无菌注射器进行多方向强力抽吸 尽可能将针头及皮下药液吸出 拔针后用干棉球按压3min左右 2 抬高患肢促进血液回流 减少吸收 减轻症状 3 留存剩余的输液药液 供评估渗漏药量使用标记受影响的面积 拍照记录 立即通知医生 4 根据外渗药物的特性进行局部外敷 静脉输液治疗局部药物渗漏的处理 2 局部外敷 热敷 可加速外渗药液的吸收和分散 减轻外渗药液对局部的损伤 促进局部组织修复 促进血管扩张 增加药物的分散及吸收 降低外渗局部的毒性 常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变 去甲肾 多巴胺 KCl CaCl2 及植物碱类化疗药物冷敷 导致血管收缩 外渗范围局限 使药物逐渐通过局部血管及淋巴系统而消散 常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤 常用于20 甘露醇 NaHCO3 化疗药物等渗漏的早期 硫酸镁湿敷 硫酸镁能舒张血管平滑肌 使痉挛的外周血管扩张 通过镁离子的透入 改善组织与组织间隙细胞的渗透压 达到局部渗出液的吸收和消肿目的 用于多巴胺 化疗药物 垂体后叶素 KCl CaCl2等药物所致的渗漏方法 将50 硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处 上盖一层塑料薄膜 每4 6小时更换1次 持续湿敷 山莨菪碱 山莨菪碱有松弛平滑肌 解除微血管痉挛作用 湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织 使血管平滑肌松弛 局部血管扩张 从而解除静脉血管痉挛 改善微循环 以利于渗漏液体的回吸收用山莨菪碱4mg加生理盐水200mL 配制成溶液 温度为35 36 用4层无菌纱布浸透 湿热敷于局部反应处 4 6次 d 20 30min 次 酚妥拉明局部湿敷 适用于血管收缩性药物 方法 取酚妥拉明1ml 10mg 加生理盐水50ml 取4层纱布浸透药液后覆盖于患处 每次局部湿敷30min 每天3 4次 持续湿敷3 7d 乙醇外敷 75 乙醇可用于葡萄糖酸钙 20 甘露醇 酚妥拉明 5 碳酸氢钠 某些抗生素 复方氨基酸以及普通静脉输液的渗漏 消肿止痛迅速此法方便 经济 疗效高 无任何毒副作用 喜疗妥外用 喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖 能阻止炎症细胞在血管壁附着 降低血液黏度 增加血流量 改善局部血液循环 促进皮肤营养供给 并能迅速缓解疼痛和压迫感 对皮肤无刺激 耐受性良好 不管何种药物引起的局部皮肤出现水泡 变紫黑或坏死 都要立即进行药物封闭 外敷药物常用药物 普鲁卡因 透明质酸酶 利多卡因 地塞米松 酚妥拉明等 封闭治疗方法 使用方法 取玻璃酸酶1500单位 10ml生水 稀释成每ml含玻璃酸酶150单位 从中取1ml 用25G 即41 2 针头分5次皮下放射状注射于液体渗漏处 每处0 2ml 注意避开血管处 并严格无菌技术操作 封闭范围略大于肿胀区 操作后加强局部皮肤的消毒处理 班班交接 水泡的处理 小水泡 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒 生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料 让水泡自然吸收 无条件者仍局部湿敷 水泡的处理 大水泡直径1cm以上 伤口消毒4 5号针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖 吸干渗液黏贴水凝胶片状敷料 溃疡形成的处理 生理盐水清洁伤口根据伤口情况选择合适敷料抬高患肢禁止在患侧肢体静脉注射 患处勿受压必要时手术治疗 渗出药物为普通药物如抗生素 NS 5 GS等肿胀不明显时 应回抽 拔针 如果局部皮肤张力较高 也可先用适当的拮抗剂如硫酸镁 酚妥拉明等外敷 待张力降低后再拔针 以免造成皮肤被撕破 损伤 对早产儿谨慎用冷外渗液体为脂肪乳 血液制品 刺激性 腐蚀性液体时 肿胀明显 皮肤颜色红润为发生变化时 立即回抽液体拔针 充分消毒后 用无菌注射器穿刺减压 使液体流出 根据药物性质选择药物外敷 注意 有效沟通 共同参与 告知患儿及家属 保护静脉的重要性 及外渗后产生的后果 让病人积极配合对强刺激性药物 病人初次用药时 应着重指出药物的不良反应 注射肢体避免活动任何静脉注射部位的异常感觉要及时告知护士 输液管理 静脉输液治疗是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任保证输液安全需要医护药团队的共同努力加强对高风险药物输液的管理及加强医患沟通是减少药物外渗及医疗纠纷的重要措施 参考文献 1 静脉治疗护理技术操作规范 2014 052 静脉输液治疗手册 主编罗艳丽科学出版社2012 33 2016版美国 INS 输液治疗实践标准 谢谢聆听