血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜 安医大一附院血液科刘影 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 为一种罕见的微血管血栓 出血综合征 这是一组由于微循环中形成了血小板血栓 血小板数因大量消耗而减少所形成的紫癜 由于小动脉与微血管的栓死 导致器官缺血性功能障碍乃至梗死 对微循环依赖性强的器官 脑 肾等 最易出现症状 根据病程进行分型 1 急性 起病快 治疗后至少6个月不复发 2 慢性 不能彻底治愈 病程长期迁延复发性 治愈后六个月复发者 在一个月内复发为近期复发 一月后复发为晚期复发 病因及分类 原发性 TTP 遗传TTP 继发性TTP 发病时可检测抗ADAMTSl3自身抗体 病因 中毒及感染 免疫性疾病 药物过敏 如青霉素 磺胺类 碘 氯喹 阿斯匹林 非那西丁 口服避孕药 CO 染料 漆等 及蜂蛰 狗咬等 立克次体 病毒感染等 如类风湿性关节炎 强直性脊柱炎炎 系统性红斑狼疮 多发性大动脉炎 干燥综合征 抗肿瘤药物 丝裂霉素 柔红霉素及环孢菌素A 注射疫苗等 继发病因 血小板减少 肾脏损害 微血管性溶血性贫血 神经精神异常 临床表现 发热 三联征 五联征 1 血小板减少引起的出血 约25 的患者PLT 20 10 9 L出血程度通常与血小板的减少不是正相关 以皮肤黏膜为主 表现为淤点 淤斑或紫癜 鼻出血 视网膜出血 生殖泌尿道和胃肠出血 严重者颅内出血 其程度视血小板减少程度而不一 2 微血管病性溶血 40 的患者出现溶血 间接胆红素增高 网织红细胞增多 外周血涂片见破碎红细胞 有核红细胞易见 多数患者有不同程度的贫血 约有1 2的病例出现黄疸 20 有肝脾肿大 少数情况下有Raynaud现象 3 神经精神症状 典型病例首见于神经系统 30 有头痛和 或 失语 说话不清 眩晕 惊厥 痉挛 感觉异常 视力障碍 知觉障碍 定向障碍 精神错乱 谵妄 嗜睡 昏迷 脑神经麻痹 45 有轻瘫 有时有偏瘫 可于数小时内恢复 神经系统表现的多变性为血栓性血小板减少性紫癜的特点之一 这些表现与脑循环障碍有关 4 肾脏损害 约85 的患者有蛋白尿 血尿 管型尿 重者最终发生急性肾功能衰竭 5 发热 90 以上患者有发热 在不同病期均可发热 多属中等程度 其原因不明 可能与下列因素有关 继发感染 但血培养结果阴性 下丘脑体温调节功能紊乱 组织坏死 溶血产物的释放 抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损 并释放出内源性致热原 6 其他 心肌多灶性出血性坏死 心肌有微血栓形成 可并发心力衰竭或猝死 心电图示复极异常或各种心律失常 尸解为急性心肌梗死 亦有报道肺功能不全表现 认为由于肺小血管受累所致 症状诊断 1 血小板减少1 血小板计数明显降低 学片中可见巨大血小板2 皮肤和 或 其他部位出血 3 骨髓中巨核细胞数量正常或增多 可伴成熟障碍 4 血小板寿命缩短 诊断依据 2微血管病性溶血贫血 1 正细胞正色素性中 重度贫血 2 血片中可见较多的畸形红细胞 2 与红细胞碎片3 网织红细胞计数升高 4 骨髓代偿性增生 以红系为主 粒 红比值下降 5 黄疸 血胆红素升高 以间接胆红素为主 6 可有血浆游离血红蛋白升高 结合珠蛋白 血红素结合蛋白减少 乳酸脱氢酶升高 7 与深色尿 偶可见血红蛋白尿 以上1 2在缺乏诊断性试验的时候可初诊断为TTP血小板减少症 裂红霉素 乳酸脱氢霉 也可诊断同时也可根据其他症状判断其他辅助检查 1 ADAMTS13测定 活性降低 重度减低者具有诊断价值2 组织病理学检查 可作为诊断辅助条件 无特异性3 直接Coombs 试验 抗人球蛋白试验 本病时绝大多数应为阴性 人血管性血友病因子裂解酶 绝大多数患者是由于vWF蛋白裂解酶 vWFCP 异常所致 vWFCP是正常止血过程中必须成在高剪切力血流状态时内皮细胞表现 血小板表面受体和vWF多聚体三者之间相互作用 导致血小板与内皮细胞粘附 vWF水平过高会造成慢性内皮细胞损伤 可导致血栓性疾病 Coombs直接试验 将洗涤过的红细胞2 混悬液加入Coombs试剂 混和后离心一分钟促进凝集 如果肉眼或显微镜下能见到红细胞凝集 即为阳性 说明红细胞表面有不完全抗体或补体 阳性结果可见于自体免疫溶血性贫血 输血反应 某些药物或疾病引起的免疫溶血性贫血 Coombs间接试验 先将受试的血清加入等量5 适当的正常红细胞 Rh阳性的O型红细胞 在37 温育30 60分钟 以促使血清中的半抗体结合于红细胞上 致敏 将红细胞充分洗涤 以后同直接试验 如果红细胞发生凝集而正常对照 未经与受检血清温育的正常红细胞 不凝集 即为阳性 表明受试的血清中存在不完全抗体 实验室检查 1 3的患者血红蛋白 60g L 血细胞比容 0 2变形红细胞及碎片者占95 并可见球形红细胞白细胞增高占60 红细胞系统显著增生 巨核细胞数正常或增多 多数为幼稚巨核细胞 呈成熟障碍 血块收缩不佳 束臂试验阳性 凝血酶原时间可延长PGI2降低 TM PAIgG增高 1 血浆置换 使原发性TTP的死亡率由90 降至10 左右 血浆置换机理是纠正酶的缺乏 去除导致内皮细胞损伤和血小板聚集的不利因子和自身抗体 血浆置换原则是 早期 足量 优质 联合 只要患者有明显的血小板减少与微血管病性溶血性贫血 不能用其他的疾病解释时 即开始使用 国外文献推荐血浆置换的量为40 80ml kg d 每日一次 直至血小板减少和神经系统症状缓解 血红蛋白稳定 血清乳酸脱氢酶水平正常 然后在1 2周内逐渐减少置换量直至停止 血浆替代品多选用冷沉淀上清或新鲜冰冻血浆 虽然患者有严重的血小板减少 但避免输注血小板仍是非常关键的 血浆置换对慢性反复发作的家族性TTP患者疗效欠佳 治疗措施 2 血浆的输注 对于遗传性TTP患者 血浆输注是首选治疗措施 也作为无条件进行血浆置换时的替代治疗 但疗效不如血浆置换 多与糖皮质激素 静脉免疫球蛋白 环孢菌素A等联合使用 3 糖皮质激素的治疗 糖皮质激素能够稳定血小板和内皮细胞膜 抑制IgG产生泼尼松1 2mg kg d 或地塞米松20mg d 也可用大剂量甲基强的松龙1000mg d 静脉滴注 4 免疫抑制剂治疗 有报道认为硫唑嘌呤和环磷酰胺对于难治性TTP可以通过抑制自身抗体产生达到治疗目的 抗CD20单抗 利妥昔单抗可以通过清除B细胞克隆产生的ADAMTS13抑制性抗体 导致疾病缓解 具体用法为375mg m 每周 平均约4个疗程 环胞素A可以通过抑制calcineurin介导的去磷酸化作用而抑制辅助性T细胞的功能 从而抑制B细胞的分化和产生效益型抗体 通常与血浆置换联用 大剂量免疫球蛋白可以通过抑制血小板聚集和脾脏对血小板和红细胞的破坏对部分血浆置换无效患者起一定疗效 4 5 脾切除脾脏是自身抗体产生和抗原抗体复合物清除的主要场所 因此 通过脾切除术可以去除抗体产生部位 脾脏在TTP的发病机制中的确切作用并不清楚 疗效不十分肯定 6 补充ADAMTS13蛋白为目前最具前景的TTP治疗方法 处于研究中 之前TTP预后差 病程短 不及时治疗病死率80 90 随着血浆置换的临床应用 预后大大改观 病死率降至10 20 研究表明 TTP患者其ADAMTS13活性是一个比较理想预后指标 ADAMTS13严重缺乏的TTP患者其复发率要比非严重缺乏者高 分别为60 和19 预后 Thankyou