胸腔积液

胸腔积液 概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体 在呼吸运动时起润滑作用 胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态 在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化 使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 即产生胸腔积液 Figure1 AnatomyofthepleuralspaceSC SystemiccapillariesPC Pulmonarycapillaries Dr Canmaoxie 3 stomas stomas electronicmicroscopy Figure2 pleuralfluidsturnoverPFenterthepleuralspacethroughparietal visceralpleurae Andleavepleuralspacethroughlymphaticsinparietalpleura Dr Canmaoxie 胸腔积液发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液胸膜通透性增加如胸膜炎症 肺结核 肺炎 结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 胸膜肿瘤 恶性肿瘤转移 间皮瘤 肺梗死 膈下炎症 膈下脓肿 肝脓肿 急性胰腺炎 等 产生胸腔渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征 急性肾小球肾炎 粘液性水肿等 产生胸腔漏出液 胸腔积液发病机制 壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常等 产生胸腔渗出液 损伤主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸 脓胸和乳糜胸 医源性药物 放射治疗 消化内镜检查和治疗 支气管动脉栓塞术 卵巢过度刺激综合征 液体负荷过大 冠脉搭桥手术 骨髓移植 中心静脉置管穿破和腹膜透析等 都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液 临床表现 呼吸困难是最常见的症状 多伴有胸痛和咳嗽 呼吸困难与胸廓顺应性下降 患侧膈肌受压 纵隔移位 肺容量下降刺激神经反射有关结核性胸膜炎多见于青年人 常有发热 干咳 胸痛 随着胸水量的增加胸痛可缓解 但可出现胸闷气促恶性胸腔积液多见于中年以上患者 一般无发热 胸部隐痛 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 临床表现 炎性积液多为渗出性 常伴有咳嗽 咳痰 胸痛及发热心力衰竭为漏出液 有心功能不全的其他表现肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎 亦可为脓胸 多有发热和肝区疼痛症状也和积液量有关 积液量少于0 3 0 5L时症状多不明显 大量积液时心悸及呼吸困难更加明显 临床表现 少量积液可无明显体征 或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音中至大量积液患侧胸廓饱满 触觉语颤减弱 局部叩诊浊音 呼吸音减低或消失可伴有气管 纵隔向健侧移位肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等 引起的胸腔积液多有原发病的体征 胸腔积液的外观和气味判断 积液颜色提示诊断淡黄漏出液 某些渗出液红 血性 肿瘤 BAPE PCIS或肺栓塞白 乳样 乳糜胸或胆固醇积液棕慢性血胸和阿米巴肝脓肿黑曲菌病黄绿类风湿性胸膜炎脓性脓胸粘稠胸膜间皮瘤碎屑类风湿性胸膜炎混浊炎症性或脂性积液鳀鱼酱阿米巴肝脓肿恶臭厌氧菌脓胸氨味尿胸 胸积液分析可建立的诊断 疾病诊断性胸积液检查所需时间脓胸外观 培养床边 24 48h肿瘤细胞学24 48h狼疮狼疮细胞数分钟至数小时结核抗酸菌 培养阳性数分钟至数周食道破裂淀粉酶高 pH低 数小时真菌真菌 培养阳性数分钟至数天乳糜胸甘油三脂 110 乳粒数分钟至48h血胸胸水 血红细胞压积 0 5数分钟尿胸胸水 血肌酐 1 0数小时腹膜透析蛋白质1 0数小时类风湿特征性细胞学24 48h 胸腔积液细胞 漏出液细胞数常少于100 106 L 淋巴细胞与间皮细胞渗出液的白细胞常超过500 106 L 脓胸时白细胞多达10000 106 L以上 中性粒细胞增多时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 胸水中红细胞超过5 109 L时 可呈淡红色 多由恶性肿瘤或结核所致 红细胞超过100 109 L时应考虑创伤 肿瘤或肺梗死 红细胞压积 外周血压积50 以上时为血胸 胸腔积液细胞 恶性胸水中约有40 90 可查到恶性肿瘤细胞 反复多次检查可提高检出率标本有凝块应固定及切片行组织学检查胸水中恶性肿瘤细胞常有核增大且大小不一 核畸变 核深染 核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点 应注意鉴别间皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞结核性胸水中间皮细胞常低于5 pH和葡萄糖 pH接近7 6pH降低可见于不同原因的胸腔积液 脓胸 食管破裂 类风湿性积液pH常降低 如pH 7 00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液 结核性和恶性积液也可降低 葡萄糖含量与血中含量相近漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常脓胸 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 结核和恶性胸腔积液中含量可 3 3mmol L若胸膜病变范围较广 使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜 葡萄糖和pH均较低 提示肿瘤广泛浸润 其胸水肿瘤细胞发现率高 胸膜活检阳性率高 胸膜固定术效果差 患者存活时间亦短 蛋白质和类脂 渗出液的蛋白含量较高 30g L 胸水 血清大于0 5漏出液蛋白含量较低 1 24mmol L 胆固醇不高 脂蛋白电泳可显示乳糜微粒 多见于胸导管破裂假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶及大量退变细胞 淋巴细胞 红细胞 胆固醇多大于5 18mmol L 甘油三酯含量正常 与陈旧性积液胆固醇积聚有关 见于陈旧性结核性胸膜炎 恶性胸水 肝硬化和类风湿性关节炎胸腔积液等 酶 渗出液LDH含量增高 大于200U L 且胸水 血清LDH比值大于0 6 LDH活性是反映胸膜炎症程度的指标 其值越高 表明炎症越明显 LDH 500U L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 淀粉酶升高可见于急性胰腺炎 恶性肿瘤等 急性胰腺炎伴胸腔积液时 淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中含量高于血清中含量 淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断 如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂 则恶性肿瘤可能性极大ADA在淋巴细胞内含量较高 结核性胸膜炎时 因细胞免疫受刺激 淋巴细胞明显增多 故胸水中ADA多高于45U L 免疫学和肿瘤标志物 结核性胸膜炎胸水 干扰素多大于200pg ml SLE及RA的胸腔积液中补体C3 C4成分降低 且免疫复合物的含量增高 系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1 160以上CEA在恶性胸水中早期即可升高 且比血清更显著 若胸水CEA 20 g L或胸水 血清CEA 1 常提示为恶性胸水 其敏感性40 60 特异性70 88 胸水端粒酶测定与CEA相比 其敏感性和特异性均大于90 糖链肿瘤相关抗原 细胞角蛋白19片段 神经元特异烯醇酶等 可作为鉴别诊断的参考 X线检查 极小量的游离性胸腔积液 胸部X线仅见肋膈角变钝 积液量增多时显示有向外侧 向上的弧形上缘的积液影 平卧时积液散开 使整个肺野透亮度降低 Dr Canmaoxie 18 X线检查 Dr Canmaoxie 19 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高 定位准确 临床用于估计胸腔积液的深度和积液量 协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液 胸膜针刺活检 经皮闭式胸膜活检发现肿瘤 结核和其他胸膜肉芽肿性病变结核病时 活检标本除作病理检查外 还应作结核菌培养胸膜针刺活检具有简单 易行 损伤性较小的优点 阳性诊断率为40 75 CT或B超引导下活检可提高成功率 脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检 如活检证实为恶性胸膜间皮瘤 1月内应对活检部位行放射治疗 内科胸腔镜 理论基础45 胸膜病变无胸积液 胸膜转移性病变87 在脏层 47 在壁层特点仅需要局麻 简单 费用低 诊断效率高安全 少并发症可行胸腔内治疗敏感性85 特异性100 8 假阴性 无假阳性 Medicalthoracoscopy Multiplewhitenoduleslocatedintheparietalpleuraanddiaphragm 病理 石棉胸 胸膜淀粉样变 患者女性 55岁 因 反复胸闷6月 入院 外院B超示大量胸水 行抗结核治疗症状反复 镜下见 脏 壁层胸膜形成数个粘连带 壁层胸膜 肺表面多发白色结节样突起 直径1mm 15mm 质韧 病理 刚果红染色阳性 脓胸 患者男性 34岁 因 发热 呼吸困难1天 意识丧失4小时 拟重症肺炎入住当地医院 经治疗后病情进展 考虑并发脓胸收住本院 镜下见 胸膜腔正常结构完全破坏 脏 壁层胸膜广泛粘连 腔内见大量脓性渗出 并形成分房 分隔 结核性胸膜炎 镜下见 脏 壁层胸膜广泛粘连 呈森林样改变 壁层胸膜病理符合结核性改变 患者女性 29岁 因 发热 胸痛3周 入院 CT示左侧胸膜增厚 肺腺癌 患者男性 65岁 因 反复胸痛5月 呼吸困难1月 加重1周 入院 胸水CEA增高 镜下见 脏 壁层胸膜间粘连带形成 壁层胸膜 膈面见弥漫性结节样新生物 部分表面覆盖白色坏死组织 右上叶后段斜裂缘见白色息肉样肿物 右下叶表面多发灰色斑状浸润 病理示腺癌 肾透明细胞癌胸膜转移 患者男性 69岁 因 反复胸痛 呼吸困难1月 入院 2年前于本院行肾透明细胞癌切除术 镜下见 前 后肋膈沟 膈面见多发红色团块样新生物 表面无坏死 病理示肾透明细胞癌胸膜转移 诊断和鉴别诊断 确定有无胸腔积液表现 体征 X线和超声漏出液或渗出液Light标准寻找病因结核性肿瘤性炎症性 漏出液和渗出液的鉴别 临床表现找到线索Light标准1 胸液 血清蛋白质比率 0 52 胸液 血清LDH比率 0 63 胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二任何一项符合为渗出液 无一项符合者为漏出液 简化Light标准 需要同时测定胸水 血清的标准胸水LDH 2 3血清正常值上限或胸水 血清蛋白 0 5不需要血液检测的两个胸水标准胸水LDH 2 3血清正常值上限或胸水胆固醇 450mg L不需要血液检测的三个胸水标准胸水LDH 2 3血清正常值上限或胸水胆固醇 450mg L或胸水蛋白 30g L 胸腔积液 穿刺 积液分析 漏出液 寻找全身原因 渗出液 炎症性 恶性 闭式胸膜活检 开胸活检 胸腔镜 否 否 胸腔积液诊断步骤 结核性胸膜炎 多见于青壮年胸痛 积液增多后胸痛减轻或消失 但出现气急 并常伴有干咳 潮热 盗汗 消瘦等结核中毒症状胸水以淋巴细胞为主 间皮细胞 5 蛋白质多大于40g L ADA及 干扰素增高 沉渣找结核杆菌或培养可阳性 但阳性率仅约20 胸膜活检阳性率达60 80 PPD皮试强阳性老年患者可无发热 结核菌素试验亦常阴性 应予注意 治疗 一般治疗包括休息 营养支持和对症治疗 抽液治疗首次抽液不要超过700ml 以后每次抽液量不应超过1000ml 过快 过多抽液可使胸腔压力骤降 发生复张后肺水肿或循环衰竭抗结核治疗 类肺炎性胸腔积液和脓胸 发热 咳嗽 咳痰 胸痛等症状血白细胞升高 中性粒细胞增加伴核左移先有肺实质的浸润影 或肺脓肿和支气管扩张的表现 然后出现胸腔积液 积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 诊断不难脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓 多与未能有效控制肺部感染 致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关急性脓胸常表现为高热 胸痛等 慢性脓胸有胸膜增厚 胸廓塌陷 慢性消耗和杵状指 趾 等 治疗 有效的抗生素治疗积液多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH 7 2应肋间插管引流 引流胸腔积液及促使肺复张 恢复肺功能抗菌药物要足量 体温恢复正常后再持续用药2周以上 防止脓胸复发 急性期联合抗厌氧菌的药物全身及胸腔内给药一般支持治疗亦相当重要 应给予高能量 高蛋白及富含维生素的食物 纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡 恶性胸腔积液 肺癌 乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统以45岁以上中老年人多见胸部钝痛 咳血丝痰和消瘦等症状胸水多呈血性 量大 增长迅速 CEA 20 g L LDH 500U L 胸水脱落细胞检查 胸膜活检 胸部影像学 纤维支气管镜及胸腔镜等检查 有助于进一步诊断和鉴别 疑为其他器官肿瘤需进行相应检查 治疗 原发病和胸腔积液的治疗穿刺抽液化学性胸膜固定术胸腔内插管持续引流 目前多选用细管引流 具有创伤小 易固定 效果好 可随时胸腔内注入药物等优点对插管引流后肺仍不复张者 可行胸 腹腔分流术或胸膜切除术 谢谢