新入职员工培训-病历书写

病历规范书写培训 1 病历书写和病历质控依据 卫医政发 2010 11号 病历书写规范基本规范 的通知 2010 2 27卫生部颁布2010 4 1日生效 电子病历书写规范 国卫医发 2013 31号 医疗机构病历管理规定 2013年版 2 病历书写基本规范 中最基本要求 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 解读 12个字 是书写病历的指导方针 原则 病历才能合格 规范 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 解读 蓝黑墨水书写病历字迹可达百年 蓝黑 碳素墨水病历复印清楚 计算机打印病历要经常更换色带 保证字迹清晰 有利复印复制和保存 第五条病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 解读 用中文和文法书写病案 体现国家尊严 引用没有翻译成中文的症状 体征和疾病名称语种必须是外语原文 无论哪国文 外文缩写字母或缩略语必须是通用 公认和准确的 不能造成混淆和错误 凡是用外文书写的症状 体征 疾病名称 检查方法 医用材料 药物名称等 必须用中 外文对照双语书写病历记录 第六条病历书写应当使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 解读 病案 从科研角度称 科技档案 从医疗角度称 医疗档案 从工作的角度称 工作记录 从法律角度称 法律文书 医师书写病历一定要科学严谨 符合医学术语和科学要求 符合中文语法结构 语言逻辑 第六条中 六句话 24个字 的指导临床医师书写病历语法语句和专业文件的核心要求 第七条 出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 时间要求 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 3 158 0011 0013 1019 0521 0324 01 住院病历 入院记录 24小时内完成 48小时内主治医师首次查房 72小时副主任医师查房 首次病程记录8小时内完成 交 接班24小时内完成 转出 转入记录24小时内完成 急危重病人2周一次阶段小结 普通病人一个月作一次阶段小结 会诊记录普通48小时 急10分钟 术后记录 志 立即完成 手术记录24小时内完成 出院 死亡 记录24小时内完成 尸检一周之内完成 死亡讨论一周内完成 出院病案24小时内回收 急诊 危重 抢救 死亡记录等特殊记录要记清年 月 日 时 分 第十条告知与知情 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 解读 患者近亲亲属 指父母 夫妻 子女 兄弟姐妹 患者法定代理人 监护人 法人 律师 监护人 法定代理人 监护人 父母夫妻 子女 领养人 患者关系人 领导 同事 朋友 解读 病人自己签字法律效力最高 但病人病重 病危 嗜睡 昏迷 精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字 由监护人签字 未成年病人 孤寡病人 或无民事行为能力的病人 由监护人签字 或法定代理人签字 没有监护人或法定代理人的情况下 可由关系人签字 在特殊情况下 病历书写基本规范 文件给医院和医务人员特权 从医德和职责角度抢救病人更为重要 不能轻易放弃抢救治疗 但也要慎重 尽量使家属签字 确实做不到法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 应该在病历中记录清楚 否则易造成医疗纠纷 法律名词解读 家属 指居住在一起的同一家庭的共同成员 可以用民法中关于继承的概念来说 列在第一顺位 亲属 含义 1 亲属是人与人之间的社会关系 有固定的身份和称谓 2 亲属由婚姻 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲 直系血亲 是指彼此之间有直接血缘联系的亲属 包括己身所从出和从己身所出的两部分血亲 己身所从出的血亲 即是生 近亲属其他亲属 亲属 因婚姻 血缘或收养而产生的社会关系 近亲属 在刑事诉讼法第八十二条第 六 项规定 近亲属是指夫 妻 父母 子女 同胞兄弟姊妹 监护人 指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人 如未成年人或精神病人 的人身 财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人 监护人即为法定代理人 监护人可以是父母夫妻 子女 领养人 指定监护人 民法通则 第十七条规定无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人 由下列人员担任监护人 一 配偶 二 父母 三 成年子女 四 其 代理人 也叫经纪人或 授权代表 指自然人根据代理契约或授权书或口头约定 向被代理者收取一定佣金 或者免费 全权或在一定的授权范围内 代 委托代理人 根据法律规定 当事人 法定代表人 法定代理人 都有权委托代理人 他们可以委托作为代理人的范围十分广泛 当事人的近亲属 律师 社会团体和 法定代理人 监护人 是指根据法律规定 代理无诉讼行为能力的当事人进行诉讼 直接行使诉讼代理权的人 无诉讼行为能力的公民进行诉讼活动只能由其监护人为 法定代理人 监护人 法人 律师 委托人 近亲属 其他亲属 是指委托他人为自己办理事务的人 在证券经纪业务中 委托人是指依国家法律 法规的规定 可以进行证券买卖的自然人或法人 是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权的拍卖物品或财产权利 被委托人 受托人 是指接受委托人的委托代理委托人从事民事 商事活动或者诉讼 仲裁活动的人 关系人 指其他家属 领导 同事 朋友 利害关系人 指与失踪人有人身关系或财产关系的人 如父母 配偶 近亲属 债权人 债务人 3 门急诊病历资料符合 第十一条 第十二条 第十三条门急诊病历书写基本 规范 资料 门诊病历 门诊检查 门诊治疗 4 新版住院病案首页填写基本要求 首页各项填写齐全 清楚 准确 规范 成年人和年龄满1周岁的 以实足年龄的相应整数填写 年龄不足1周岁的 按照实足年龄的月龄填写 新生儿期 新生儿出生28天内为新生儿期 出生当天为O天 不计算 住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 出生时在产房称的体重如 3250克 新生儿入院体重 转科时或入院的当时所称的体重 精确到10克 ICD 10要求 对于确定是否该事件发生在围产期所依据的标准应所有以下顺序 1 出生体重 2 胎龄 3 顶踵长当胎龄与出生体重均可获得时 应当优先使用出生体重 ICD 10要求 定义 胎儿或新生儿在出生后第一次测量得到的体重 对于活产儿来说 出生体重的测量时间最好是在出生后体重发生明显丢失之前的生命的头1小时之内 ICD 10定义 低出生体重小于2500g很低出生体重小于1500g极低出生体重小于1000g 低 包括 很低 和 极低 很低 包括 极低 WHA20 19WHA43 24 ICD 10定义 特大婴儿通常指出生体重4500g及以上不包括糖尿病母亲的婴儿不包括母亲伴有妊娠糖尿病的婴儿 科别病房 科室代码内科呼吸内科消化内科神经内科心血管内科血液内科肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他妇产科产科专业妇科专业计划生育专业优生学专业生殖健康与不育症专业其他心血管内科一病区儿科一病区产科二病区心内一儿科三楼产东 主要诊断 指患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 包括并发症和合并症 主诊医师负责制 由科室或病区年资最高 职称最高 业务技术最具权威的医师担任 对所有出院的病例 入院病情 指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 根据患者具体情况 在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字 1 有 对应本出院诊断在入院时就已明确 例如 患者因 乳腺癌 入院治疗 入院前已经钼靶 针吸细胞学检查明确诊断为 乳腺癌 术后经病理亦诊断为乳腺癌 2 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 例如 患者因 乳腺恶性肿瘤不除外 乳腺癌 或 乳腺肿物 入院治疗 因缺少病理结果 肿物性质未确定 出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤 3 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 例如 乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺炎的潜伏期 因患者入院时处于窗口期或潜伏期 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断 包括入院前已存在的伴随疾病 4 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 例如 患者出现围术期心肌梗死 高血压住院后突发心肌梗死 手术级别 指按照 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 要求 建立手术分级管理制度 根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 一级手术 代码为1 指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术 代码为2 指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术 代码为3 指风险较高 过程较复杂 难度大的手术 四级手术 代码为4 指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 手术及操作名称 指手术及非手术操作 包括诊断及治疗性操作 如介入操作 名称 表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称 切口愈合等级 按以下要求填写 0类切口 指经人体呼吸道 食道 泌尿道 阴道 肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打孔腔镜手术 如经胃腹腔镜手术 经气管镜 肠镜 膀胱镜 阴道镜手术 和经脐单孔腹腔镜手术等都属于O类切口 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线或无需拆线 愈合情况尚未明确的状态 切开分组切开等级 切开类别内涵说明0类切开腔道手术体表无切开或脐眼单孔腔镜手术 类切开 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 丙无菌切口 切口化脓 丁 其他 无菌切口 出院时切口愈合情况不确定 类切开 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 丙沾染切口 切口化脓 丁 其他 沾染切口 出院时切口愈合情况不确定 类切开 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口欠佳 丙感染切口 切口化脓 丁 其他 感染切口 出院时切口愈合情况不确定 麻醉方式 1全身麻醉11吸入麻醉12静脉麻醉13基础麻醉 麻醉方式 2椎管内麻醉21蛛网膜下腔阻滞麻醉22硬脊膜外腔阻滞麻醉 麻醉方式 3局部麻醉31神经丛阻滞麻醉32神经节阻滞麻醉33神经阻滞麻醉34区域阻滞麻醉35局部浸润麻醉36表面麻醉 麻醉方式 4复合麻醉41静吸复合全麻42针药复合麻醉43神经丛与硬膜外阻滞复合麻醉44全麻复合全身降温45全麻复合控制性降压 麻醉方式 9其他麻醉方法 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括 1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院 5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡 6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 病案首页 在二甲复审中占10分按季报省级直报平台它包括患者的基本信息诊疗信息管理信息病案首页中232项信息都有国家数据标准诊断标准ICD 10国际标准手术操作ICD 9 CM 3美国主要诊断是病案首页数据库中核心数据 第十八条入院记录的要求及内容 患者一般情况包括 姓名 出生地 性别 职业 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者 解读前10项内容为手工和计算机书写病历设计的 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 解读主诉应该非常精炼 有鲜明病种特点 主诉应引导看出是那种疾病 现病史书写 分解说明 1 发病情况 记录发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重变化等情况 6 其他与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往 一般健康状况 疾病状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 个人史 婚育史 月经史 家族史 说明 1 个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 解读 还应包家庭关系 社会关系 同志关系 社会压力 工作压力 本人性格 他人威胁 伤害 2 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 3 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 解读 书写既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史时要有全局观念 整体观念 与现病史有直接关系或间接关系 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 精神 神志 步态 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廊 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 解读 体检是验证主诉 病史的过程 应认真检查病人 腹部还应包括 胆 胰 胃 肠 肾 膀胱 体检是了解病状情和体征两者之间关系过程 体格检查要按规范要求去做 有顺序有条理 不易遗漏病情 表现 症状 体征 应从细微处 蛛丝马迹发现病病因 为治疗提供有力的根据和理由 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 专科检查要专 要全 要准 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 解读 辅助检查目的和结果是为了验证临床诊断提供证据 为有效治疗提供依据 连续性 关键性 对诊断其绝对作用的检查结果绝对不能丢失 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 解读 确定诊断 修订诊断 补充诊断卫生部没有明确要求 如果写确定诊断 修订诊断 补充诊断必须写在左下角 应由主治医师书写 签名和日期 初步诊断应该以国际疾病分类诊断书写原则写出主要疾病诊断 并发疾病诊断 伴随疾病诊断 附加疾病诊断应按顺序书写 对症状诊断待查病历应该按上述原则填写可能性较大的病因诊断 书写入院记录的医师签名 入院记录 取得执业医师书写 姓名 职业 性别 出生地 年龄 入院时间 婚否 记录时间 民族 病史提供者 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 生育史 家族史 体格检查专科检查 辅助检查 初步诊断 主要诊断 其他诊断 诊断思维的基本原则 首先考虑常见病 多发病首先考虑器质性疾病首先考虑可治疗性的疾病尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 尽可能选择单一诊断实事求是原则以病人为整体的原则循证医学原则 evidence based medicine EBM随机双盲对照前瞻大样本随访 诊断书写要求 疾病诊断名称的书写要符合ICD 10符合初步诊断包括主要诊断和其他诊断 要根据ICD 10的基本原则选择主要诊断 初步诊断可以和出院诊断 首页中的主要诊断不一致 可以用怀疑诊断 可以打 可以用症状 不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断 如克山病 ICD 10对其他诊断的书写要求 定义 即在医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题 与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录 白内障阑尾切除术后卵巢囊肿阑尾切除术后准备行腹腔镜手术我院的初步诊断问题 术后心脏支架植入术后 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 解读 病程记录要像上述要求那样有内涵 有变化 有分析 有检查 有理由 有根据 有讨论 有诊断 有治疗 有告知 有转归 有结果 有水平 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括 病例特点 拟诊讨论 诊断依据及 鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 同样的疾病在不同病人的不同反应或不同特点 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 解读 首次病程记录规范要合法性粘贴和拷贝 诊断非常明确 清楚的病理证实病例或单纯性病例可以少做鉴别诊断 鉴别诊断的病种有几种鉴别几种 外科系统疾病不少于3种 内科系统疾病不少于5种 诊疗计划应反映出经治医师的个人思维与见解 不能出现 请示上级医师或请上级指导 等字样 首次病程记录年月日姓名 性别 年龄 因 伴 多少天而住院 一 病例特点 入院诊断 二 诊断依据 三 鉴别诊断 四 诊疗计划 经治医师签名 发热 feverfebrisfebrile 的鉴别诊断 ICD 10一级修饰词条179条按字母索引顺序Q热阿弗他热阿根廷出血热阿萨姆 黑热病 奥罗普什热奥罗亚 巴尔通体病 奥尼昂尼昂澳大利亚Q热 立克次体病 巴尔马森林病毒巴尔通体热巴拿马热巴西紫热白蛉热斑疹热伴有寒颤热伴有在疟疾流行地区热邦瓦莱筑坝热北亚蜱媒介病毒性出血热玻利维亚出血热波状热 另见布氏菌病 布利斯军营热布尼安维拉热布汪巴产褥期间 发热 fever 的鉴别诊断 产程期间热昌迪布尔热昌吉诺拉肠病毒性发疹热朝鲜出血热持续性驰张热充血性热虫媒病毒性热出血热丛林热大脑性热大气性热 热射病 丹毒胆汁性登革地中海碘化物东南亚出血热独星蜱热杜姆杜马病短暂热俄罗斯出血热恶性热鄂木斯克出血热菲律宾出血热非发疹蜱非洲蜱媒介分娩后热风湿热腐败性热副伤寒感染性刚果病毒高热 热射病 关岛哈佛山黑热病黑水病黄热回归热惠特莫尔稽留热脊髓脊髓灰质炎病毒性济卡热间日热间歇热 发热 fever 的鉴别诊断 金属烟雾热 铸工热 胫骨胫前皮疹九里热聚合物烟雾热克罗拉多蜱热科西嘉克里米亚肯尼亚枯草热溃疡热昆士兰热拉沙类固醇立克次体痘链杆菌裂谷流产布氏菌病流行性出血热卵形疟原虫螺菌罗斯河落基山斑点热马尔他马丘波马赛马罗亚曼谷出血热猫抓热美洲热墨西哥穆坎博那不勒斯波状热南非蜱咬热南欧斑疹热脑膜炎热尿毒症性疟疾庞蒂亚克疱疹性蜱媒介蜱咬热皮里皮苏纳片山七日热奇昆古尼亚恰格尔斯球孢子菌病日本洪水 发热 fever 的鉴别诊断 日光 登革 塞浦路斯波状热三日疟三日热山地热伤寒伤寒胃肠性圣保罗圣华金河 球孢子球菌病 湿地手术后鼠咬热水疱水疱状口炎松戈热苏门答腊蟎热塔希纳泰国出血热土拉热兔热韦塞尔斯布伦委内瑞拉马型胃疟疾蚊媒介西部溪谷热夏 秋季夏科腺热新加坡出血热新生儿猩红热血红蛋白尿性血尿性亚丁咽结膜热 发热 fever 的鉴别诊断 眼色素层腮腺炎恙虫热伊朗回归热印第安纳印度类登革热鹦鹉热营养不良性营养缺乏性原因不明性战壕热瘴毒性沼地热沼泽热直布罗陀中暑中亚出血热周期性朱宁 病毒性 出血热 发热鉴别诊断个例 患者男性 35岁 不明原因发热1月 夜间发热 伴出汗 逐渐恢复正常 又发热 四肢关节疼痛 以双膝关节明显 排除结核 头孢类抗菌素治疗无明显效果 发热鉴别诊断个例分析 分析 夜间发热恢复正常后 再发热 属于波状热 病史 患者是兽医 主要给羊看病 负责给羊接生 诊断思路 波状热 布氏菌病A23 9结合患者是兽医 有马牛羊密切接触史 高度怀疑布氏菌病济宁辅助检查确诊 ICD 10布氏菌病分类 A23布氏菌病 包括热 马耳他地中海波状 A23 0马耳他布氏菌病羊型A23 1流产布氏菌病牛型A23 2猪布氏菌病A23 3犬布氏菌病A23 8其他布氏菌病A23 9未特指的布氏菌病 临床诊断思维过程 布氏菌病 确诊 A23 0马耳他布氏菌病治疗 给于利福平四环素等治疗 发热未再出现 关节疼痛症状消失 后出现睾丸疼痛 考虑布氏菌病的中毒症状 给于小剂量的激素治疗 症状消失 诊治历程 由诊断不明 怀疑 高度怀疑 确诊 确诊疾病的具体分型 正确治疗 正确处理疾病并发症 临床工作的中心是什么 诊断众多诊断中的中心是主要诊断它要能解释病人所有的症状体征它能明确的指出治疗方向主诉要导出主要诊断 诊断依据要支撑诊断 治疗要在诊断下进行 目前ICD 10疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本WHO所有成员国都在强制性使用是国际标准 诊断鉴别诊断 协和医院2年举办一次优秀病历展览发热一份病历 乳房恶性肿瘤C50 包括 乳房结缔组织不包括 乳房皮肤 C43 5 C44 5 C43 5躯干恶性黑色素瘤C44 5躯干皮肤恶性肿瘤 乳房恶性肿瘤C50 C50 0乳头和乳晕恶性肿瘤C50 1乳房中央部恶性肿瘤C50 2乳房上内象限恶性肿瘤C50 3乳房下内象限恶性肿瘤C50 4乳房上外象限恶性肿瘤C50 5乳房下外象限恶性肿瘤C50 6乳房腋尾部恶性肿瘤C50 8乳房交搭跨越恶性肿瘤的损害C50 9未特指的乳房恶性肿瘤 食管恶性肿瘤C15 C15 0颈部食管恶性肿瘤C15 1胸部食管恶性肿瘤C15 2腹部食管恶性肿瘤C15 3食管上三分之一的恶性肿瘤C15 4食管中三分之一的恶性肿瘤C15 5食管下三分之一的恶性肿瘤C15 8食管交搭跨越的恶性肿瘤的损害C15 9未特指的食管恶性肿瘤 I63脑梗死 I63 0入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死I63 1入脑前动脉栓塞引起的脑梗死I63 2入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死I63 3大脑动脉血栓形成引起的脑梗死I63 4大脑动脉栓塞引起的脑梗死I63 5大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死 I63脑梗死 I63 6大脑静脉血栓形成引起的脑梗死 非生脓性I63 8其他脑梗死I63 9未特指的脑梗死 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由经治医师书写 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写 但应有经治医师签名 书写日常病程记录时 首先标明记录时间 另起一行记录具体内容 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 解读 儿科病人 手术后前三天病人可以理解为 病情变化随时记录 每天应有连续病程记录 对日常病程记录要做到病程记录要像上述要求那样有内涵 有变化 有分析 有理由 有根据 有检查 有讨论 有诊断 有治疗 有告知 有转归 有结果 有水平 不能像白开水 豆腐张 想要的没有 不想要的写一大堆 废话 套话 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 解读 主治医师对住院48小时或住院期间的所有病人应该检查 复核 或需要补充病史 体征 检查结果 主治医师有权 有责任审核 修改住院医师 进修医师 实习研究生 实习医师书写的各种医学文书 主治医师要有教学意识 查房讨论应反映出国内先进水平 反应出三级医师查房的特点 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析及诊疗意见等 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析及诊疗意见等 解读 主治医师 正副主任医师查房应具有教学意识 查房时应反映出国内 国际同行专业先进水平 疑难危重应反映出三级医师查房的特点 急危重 疑难 特殊病人 少见病种 流行病 传染病 手术和重要操作病人住院期间应反映三级医师查房记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 内容包括 讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体讨论意见 主持人小结意见等 解读 疑难病例讨论是早确诊 正确治疗 早康复的重要手段 也是减少误诊 漏诊重要步骤 疑难病例讨论是提高本专业和相关专业医师对疑难重症疾病的认识 诊断 治疗水平重要环节 疑难病例讨论对年轻医师帮助非常大 是难得的机会 疑难 死亡 病例讨论年月日地点 主持人 汇报人 参加人员 包括 姓名 职称 具体讨论意见 主持人小结意见 主持人签字 病例讨论形式化 表现 格式内容雷同 没有实质性内容 没有异议 没有不同意见 没有提出可行的解决途径 原因 根本就没讨论过 解决途径 认真贯彻医院的核心制度 并且有督导机制 诊断不明的 转院的 危重的病人 交 接 班记录是指患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 交 接 班记录的包括 入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或 接班诊疗计划 医师签名等 交班记录 科内医师交接记录 入院日期 交班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项 医师签名 接班记录 接班后24小时内完成 入院日期 接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 接班诊疗计划 医师签名 抢救记录是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 解读 慢性消耗性疾病不算抢救 称临终救护 必须是急危重病人 必须有抢救措施 必须由上级医师参与 必须有抢救记录 抢救成功与次数 抢救平稳24小时后再出现危重情况算第二次抢救 多次抢救最后一次失败不计算 抢救记录年月日时分 参加人员 包括 上级医师姓名 职称 职务 病情变化 经治医师 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断 治疗性操作 如胸腔穿刺 腹腔穿刺 冠脉造影或溶栓 脑血管置放支架等 的记录 应当在操作完成后即刻书写 内容包括 操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 解读 有创性诊断性 治疗性操作记录 应有单独的操作记录 使用手术记录 最起码要记录到病程记录中 在首页的背面操作栏中必须记载 项目不能少按要求写 有创性操作记录患者姓名 性别 年龄 操作时间 病案号 入院诊断 操作名称 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 会诊记录 含会诊意见 是指患者在住院期间需要其他科室或者其医疗机构协助诊疗时 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到时场 并在会诊结束后即刻完成会诊记录 会诊记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医师 会诊记录书写问题 会诊申请过于简单 不能体现会诊目的 导尿会诊诊断与出院诊断 术前小结是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所作的总结 内容包括 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 解读 凡是一 二 三 四级手术的病历都要做术前小结 三 四级的手术也要做手术前讨论 手术前小结 经治医师书写 年月日简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 手术者术前查看患者相关情况 经治医师 术前讨论记录是指病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下记录是指因患者病情 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对措施所作的讨论 讨论内容包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及 主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 解读 三 四级手术必做手术前讨论 新开展的手术必做术前讨论 致残性手术必做手术前讨论 特殊病人必做手术前讨论 如 干部 知名人士 港澳台胞 海外侨胞 外国友人等等 手术前诊断 手术方案 手术适应症 禁忌症 并发症 麻醉选择应该明确 手术中 后可能出现的并发症须有所准备和预防 科主任和手术者应在手术前讨论单上签字 手术前讨论记录科别 床号 姓名 性别 年龄 病案号 手术前诊断 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及 主持人小结意见记录者的签名 讨论日期 年月日 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当另页书写 内容包括 患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况 手术经过 术中发现及处理等情况的特殊记录 应当在术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 手术记录应当另页书写 内容包括 一般项目 患者姓名 性别 年龄 科别 病房 床位号 病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 手术记录的重点解读 切口部位及形状 解剖的深度 脏腔内的积血量 渗液量 渗液颜色和味道 病灶形态 大小 硬度与周围器官的关系 术中是否做冰冻病理确诊 术中最后选择的手术方法 是否改变原定手术方案 改变原定手术方案要重新与家属签署知情同意书 吻合方式有几种 手术中出血量 出入量 手术放置体内何种引流 管 条 形状 长短 耗材 化疗泵 手术结束时生命体征情况 病理标本切开肉眼所见 标本去向 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录 内容包括 手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特殊注意观察的事项等 解读 强调经治医师或参加手术低年资医师完成 强调手术后即时完成 强调手术后向值班医师和护士交班 术后首次病程记录年月日时手术时间 术中诊断 麻醉方法 手术名称 手术简要经过 术后处理措施 术后注意事项 经治医师 术后首程记录书写问题 不规范缺项过于简单 详情见手术记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院24小时内完成 内容主要包括 入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 解读 内科出院病人医师重点记录疾病的诊治 改变治疗方案 改变治疗的药物 治疗效果判定 转归情况等诊疗经过 外科出院病人医师还要重点记录 麻醉方法 手术方法 吻合方式 效果判定 功能恢复 效果转归等情况 出院带药 特殊医嘱 出院后注意事项 随诊时间 随访时间确定 出院诊断是最后诊断 确定诊断 出院诊断必须与病案首页出院诊断一致 出院诊断必须与病理报告 医学影像 检验结果等相一致 出院证明书一式三份 一份放病案中保存 两份给病人用于假条证明和医保报销使用 两号分开制医院出院记录一式两份 一份放住院病案中保存 一份放门诊病案中保存 出院记录科别 姓名 性别 年龄 病案号 入院日期 出院日期 共住院天入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 经治医师 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录 应当在患者死亡后24小时内完成 内容主要包括 入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 解读 死亡记录重点时间性及前后一致 重点是病情变化和抢救经过 死亡诊断主次分明 死亡原因清楚 死亡原因不能写呼吸循环衰竭 而写死亡疾病或症状 死亡医学证明书与出院首页诊断多数不同 死亡医学证明书一式四份 填写单位存根一份 交病人家属保存一份 公安机关销户口使用一份 殡葬管理部门一份 死亡记录科别 姓名 性别 年龄 病案号 入院时间 死亡时间 共住院天入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变和抢救经过 死亡原因 死亡诊断 经治医师 死亡统计 卫生信息的主要来源之一 而且在许多国家中是卫生数据最可靠的类型 死亡原因 1967年 第二十届世界卫生大会所有导致或促进死亡的疾病 病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况 根本死亡原因 第六次十年国际修订会议ICD为防止死亡的观点出发 有必要去中断可能致死事件的链条或在某个环节治愈病人 最有效的公共卫生目的是阻止加速死亡原因起作用 为此目的 根本原因被定义为 a 直接导致死亡的一系列事件中最早的那个疾病或损伤 或者 b 造成致命损伤的那个事故或暴力的情况 居民死亡医学证明 推断 书 a 直接死亡原因 b 引起 a 的疾病或情况 c 引起 b 的疾病或情况 d 引起 c 的疾病或情况 其他疾病诊断 促进死亡 但与导致死亡无关的其他重要情况 居民死亡医学证明 推断 书 a 肺栓塞 b 病理性骨折 c 继发性股骨癌 d 乳腺癌死亡原因 肺栓塞根本死亡原因 乳腺癌 围生儿死亡原因 诊断 a胎儿或婴儿的主要疾病或情况b胎儿或婴儿的其他疾病或情况c影响胎儿或婴儿之母体的主要疾病或情况d影响胎儿或婴儿之母体的其他疾病或情况e其他有关事件 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 内容包括 讨论时期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体对讨论意见及 主持人小结意见 记录者签名等 解读 死亡病人必须讨论 最终确定死亡诊断 死亡前诊断 治疗过程中有无缺陷和错误 死亡的原因是病情危重复杂问题 医护经验不足 技术问题 服务质量 医疗条件 差错事故 实事求是的找出问题 总结经验教训 死亡讨论必须认真对待 不能敷衍了事 不触及问题 应吸取哪些经验教训 提高医疗安全和医疗质量意识 通过死亡讨论提高全体医师的诊治水平 死亡讨论记录死亡讨论时间 年月日时地点 病人姓名 床号 死前诊断 主持人 病历报告人 参加医师 姓名 职称职务具体讨论意见 主持人小结 记录者签名 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容包括 患者姓名 科别 病案号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应当具体到分钟 解读 定义明确 项目清楚 病重 病危 患者护理记录 特护记录 放入病案中 护理交接班记录本可不放入病历中 特别强调的是病情变化 治疗变化 死亡时间一定与医师一致 手术同意书是指手术前 经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括 术前诊断 手术名称 术中或 术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 解读 定义明确 项目清楚 按项目内容设计手术同意书 手术知情同意书由病人自己或近亲属手术者谈话签字 危重病 疑难病 大手术或特殊病人应有主治医师 主任级与病人或家属以座谈形式谈话签字 签字人应该是家族中主事的 出钱的人 手术同意书科别 床号 姓名 性别 年龄 病案号术前诊断 手术名称 麻醉方式 术中风险及并发症 术后可能并发症 患者签字 被委托人 被委托人与患者关系 医师签字 签字日期 21 麻醉同意书是指麻醉前 麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况 并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 内容包括 患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 定义明确 项目清楚 必须谈话 交待明白 麻醉同意书科别 床号 姓名 性别 年龄 病案号术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病与对麻醉的特殊 麻醉中行有操作及检测 麻醉风险及可能并发症 病人家属签署意见 患者签署意见 年月日 22 输血治疗知情同意书是指输血前 经治医师向患者告输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血医学文书 输血治疗知情同意书内容包括 患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 解读 定义明确 按项目清楚指定输血治疗知情同意书 输血指征要掌握好 不输血的尽量不输血 输血问题较多 并发症多 例如 输血反应 输错血型 乙型肝炎 艾滋病等 现有的输血治疗知情同意书 风险及对策1 感染肝炎 乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 疟疾等2 输血反应 发生过敏反应如发烧 皮疹 寒颤肾脏损害 休克等3 其他输血不能反应及潜在血源感染等 ICD 10输血的并发症分类 T80 0输血后的空气栓塞T80 1输血后的血管并发症静脉炎血栓栓塞血栓性静脉炎T80 2输血后的感染感染脓毒症败血症感染性休克T80 3ABO血型不配合性反应T80 4Rh不配合性反应 ICD 10输血的并发症分类 T80 5血清引起的过敏性休克T80 6其他血清反应血清中毒蛋白质 过敏 病血清引起的皮疹 病 荨麻疹T80 8输血后的其他并发症T80 9输血后的未特指的并发症 23 特殊检查 特殊治疗同意书是指在实施特殊检查 特殊治疗前 经治医师向患者告知特殊检查 特殊治疗的相关情况 并由患者签署是否同检查 治疗的医学文书 内容包括 特殊检查治疗项目名称 目的 可能出现的并发症及风险 患者签名 医师签名等 操作分类 诊断性操作 治疗性操作 实验性操作 预防性操作 辅助性操作有创检查和治疗性操作必须签署知情同意书 ICD 10 厘清厘定特殊组合强烈优先一般优先双重分类交搭跨越动态未定包括不包括未特指不可归类在他处主要诊断其他诊断orderoutoforder强烈优先 体温单医嘱单入院记录病程记录术前讨论记录手术同意书麻醉同意书麻醉术前访视记录手术安全核查记录手术清点记录麻醉记录手术记录麻醉术后访视记录术后病程记录病重病危患者护理记录 ICD 10 强烈优先 出院记录死亡记录输血治疗知情同意书特殊检查 治疗 同意书会诊记录病危 重 通知书病理资料辅助检查报告单医学影像检查资料病案首页共25大项和手术有关记录最多 重申 以上说谈问题只针对事情 不针对任何人 请大家不要认为我是在挑大家的毛病 这是工作 目的是如何短时间内提高我们的病案质量 114 协和医院张孝骞教授 一个能把病案写好的大夫肯定是好大夫一个能把病案用好的大夫必定是个大家 谢谢大家