心力衰竭诊断及治疗新进展

心力衰竭诊断及治疗新进展 DiagnosisandTherapyofHeartFailure 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 心衰是一种进行性的病变 一旦起始 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 仍可自身不断发展 分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 收缩和舒张功能不全的比较 CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 ChronicHeartFailure CHF 1 心肌病变心肌收缩功能障碍 心肌结构损害 心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 心肌肥厚2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 心衰发生发展的基本机制是心肌重构其特征为 伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大 导致心肌细胞收缩力降低 寿命缩短 心肌细胞凋亡 这是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加 以及心室形状的改变 横径增加呈球状 诱因 感染 肺部感染 上呼吸道感染 IE心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 妊娠 输液 盐过多过快过度劳累环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足高动力循环 严重贫血 甲亢肺栓塞原有心脏病加重 肺部感染合并肺淤血 临床表现 1 症状肺淤血 进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽 咳痰 咯血心输出量 疲劳 乏力 神志异常少尿 肾功能损害 左心功能不全 2 体征 原心脏病体征HR 舒张期奔马律P2 两肺底湿啰音 下垂部位 哮鸣音 1 症状体循环淤血的表现 纳差 恶心 呕吐 腹胀 上腹胀痛 黄疸 夜尿增多2 体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿 下肢 全身 胸水 腹水紫绀 周围性原有心脏病体征 三尖瓣相对关闭不全 颈静脉怒张 下肢凹陷性水肿 右心功能不全 实验室检查 胸片 心脏大小 形态异常 肺淤血UCG 心脏扩大 EF下降 收缩性 心房扩大而EF正常 舒张性 E A 1 0血流动力学 PCWP 12mmHg右心衰 周围静脉压升高 15cmH2O 诊断标准 慢性心功能不全 根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型 左 右或全心功能不全 收缩性 舒张性心功能不全心功能不全的程度 心功能不全分级主观分级 级 NYHA 客观评定 A B C D期病因诊断 心功能分级及客观评价 鉴别诊断 急性支气管哮喘 心源性哮喘须与之鉴别 右心衰需与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别 初诊时临床评价 采集完整的病史和进行全面体格检查 以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因 类 C级 仔细询问饮酒史 违禁药物或化疗药物应用史 类 C级 评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力 类 C级 所有患者检测血和尿常规 肝肾功能 血清电解质 空腹血糖 血脂 检查甲状腺功能 12导联心电图及X线胸片 类 C级 所有患者行二维和多普勒超声心动图检查 评价心脏大小 室壁厚度 LVEF和瓣膜功能 类 C级 有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查 类 C级 随访时临床评价 日常生活和运动能力 类 C级 容量负荷状况并测量体重 类 C级 饮酒 违禁药物及化疗药物应用情况 类 C级 治疗 治疗目的缓解症状 纠正血流动力学改善生活质量 提高运动耐量延长寿命 防止心肌损害加重治疗关键阻断神经内分泌的过度激活 阻断心肌重构 类推荐 A级证据 治疗方法病因治疗 去除或限制病因 消除诱因一般治疗 休息 限盐 限水基础治疗 强心 利尿 扩管治疗进展 ACEI ARB 阻滞剂醛固酮受体拮抗剂三腔起搏器 TCD 心脏移植 NYHA心衰分期 1928 I级 限于正常人活动水平时出现症状II级 日常活动出现心衰症状III级 低于日常活动出现心衰症状IV级 静息状态下有心衰症状 1994年AHA对NYHA再次修订 A级 无心血疾病的客观依据B级 客观检查示有轻度心血管疾病C级 有中度心血管疾病的客观证据D级 有严重心血管疾病的表现 如二狭 劳动力明显减退 检查见二尖瓣口呈中等狭窄则判为III级C ACC AHA最新指南将心衰新分级 A级 心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状B级 器质性心脏病但是没有心衰症状C级 器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状D级 终末期心衰 需要特殊的治疗措施的难治性心衰 包括多数须住院治疗患者 某些患者需心脏移植 A级 B级 C级 D级 意义 补充而非取代原分级治疗后会改变 但基础疾病无变化新分类法强调疾病的演变和进展B级属于NYHAI级 如有症状则C级 经治疗 症状改善 回到NYHAI级 但仍属于ACC AHA分类C级C级和D级对应于心衰传统分类的II III IV级 需有效的治疗 如住院甚至心脏移植 心衰治疗评估 治疗效果的评估NYHA心功能分级 可用来评价心衰治疗后症状的变化 6分钟步行试验 可作为评估运动耐力的客观指标 或评价药物治疗效果 根据USCarvedilol研究设定的标准 6分钟步行距离 150m为重度心衰 150 450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 可作为参考 疾病进展的评估 症状恶化 NYHA心功能分级加重 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡其中 住院事件在临床和经济效益方面最有意义 死亡率是临床预后的主要指标 大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果 已对临床实践产生重要影响 猝死是心衰死亡的常见原因 一般治疗 去除诱发因素需预防 识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件 特别是感染 在呼吸道疾病流行或冬春季节 可给予流行性感冒 肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染 肺梗死 心律失常特别是AF并快速心室率 电解质紊乱和酸碱失衡 贫血 肾功能损害等均可引起心衰恶化 应及时处理或纠正 监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要 如在3天内体重突然增加2kg以上 应考虑患者已有钠 水潴留 隐性水肿 需加大利尿剂剂量 调整生活方式 限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2 3g d 中到重度心衰患者应 2g d 限水 严重低钠血症 血钠 130mmol L 液体摄入量应 2L d 营养和饮食 休息和适度运动 NYHA心功能 级患者 可在专业人员指导下进行运动训练 类 B级 能改善症状 提高生活质量 心理和精神治疗压抑 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 也是心衰患者死亡的主要预后因素 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态 必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物 避免使用的药物 类 C级 非甾体类抗炎药和环氧化酶 COX 2 抑制剂 可引起钠潴留 外周血管收缩 减弱利尿剂和ACEI的疗效 并增加其毒性 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 心肌营养 药 包括辅酶Q10 抗氧化剂 激素 生长激素 甲状腺素 等 其疗效尚不确定 且和治疗心衰的药物之间 可能有相互作用 不推荐使用 类 C级 氧气治疗氧气用于治疗急性心衰 对CHF并无应用指征 类 A级 无肺水肿的心衰患者 给氧可导致血流动力学恶化 但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 夜间给氧可减少低氧血症的发生 药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物 即利尿剂 ACEI 或ARB 和 受体阻滞剂 为进一步改善症状 控制心率等 地高辛应是第4个联用的药物 醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者 利尿剂 类 A级 利尿剂抑制肾小管钠或氯的重吸收 遏制心衰时的钠潴留 减少静脉回流和降低前负荷 从而减轻肺淤血 提高运动耐量 试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 对有液体潴留的心衰患者 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础 适应证 所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 且应在出现水钠潴留的早期应用 阶段B的患者因从无钠水潴留 不需应用利尿剂 一般应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用必需最早应用原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠 低镁血症等 神经内分泌激活 低血压 氮质血症 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 双氢克尿塞 口服 25 50mg qd 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg qd 更缓慢注意高钾 利尿剂分类 如有显著液体潴留 特别有肾功能损害时 宜选用呋塞米 双克100mg d已达最大效应 而呋塞米剂量不受限制 当出现利尿剂抵抗时 可静脉用药 呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 或上述两种利尿剂联用 并可 小剂量多巴胺3 5 g kg min 使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾 开始每5 7天一次 其后3 6月一次 心衰时利尿剂应用要点 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的组成部分所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 类 A级 阶段B患者因从无液体潴留 不需应用利尿剂利尿剂必需最早应用 利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 类 C级 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留 伴高血压和肾功能正常的心衰患者 类 B级 最小有效量长期维持特别在服用剂量大和联合用药时 类 B级 利尿剂抵抗的治疗 ACE 血管紧张素原 肾素 AngI AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 ACEI 抑制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 BKB2受体 ACE抑制剂 I类 A级 ACEI 循证医学证据Garg等荟萃分析表明 ACEI使总死亡率降低23 P 0 01 死亡或因心衰恶化住院率降低35 P 0 01 左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院 SOLVD预防研究 SAVE和TRACE试验 对于症状性心衰患者 5项大型随机对照临床试验荟萃分析表明 ACEI显著降低死亡率 因心衰住院和再梗死率 且此种有益作用独立于年龄 性别 左室功能状况 以及基线状态使用利尿剂 阿司匹林或 受体阻滞剂 最严重的心衰患者受益也最大 所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰 LVEF 40 患者均应使用 如液体潴留时 合用利尿剂 终生应用 必须告知患者 1 疗效在数周或数月后才出现 即症状未见改善 仍可降低疾病进展的危险性 2 不良反应可能早期就发生 但不妨碍长期应用 剂量调整 从小剂量开始 每隔3 7天剂量加倍 个体化 如不能达到最大目标剂量 应达最大耐受剂量 避免突然撤除ACEI ACEI ACEI 注意事项 心衰治疗的基石可明显降低死亡率 改善预后适用于心功能A 多种危险因素 BCD期小剂量开始 逐渐增加剂量通常与 受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI 换用ARB副作用 低血压 高钾 BUN 咳嗽 血管性水肿禁忌证 CRF 肌酐 262 5 mol L 妊娠 高钾 5 5mmol L 双侧肾动脉狭窄 低血压 80mmHg 左室流出道梗阻 起始剂量目标剂量卡托普利6 25mg tid50mg tid依那普利2 5mg bid10 20mg bid福辛普利5 10mg d40mg d赖诺普利2 5 5mg d30 35mg d培哚普利2mg d4 8mg d喹那普利5mg bid20mg bid雷米普利2 5mg d5mg bid或10mg d西拉普利0 5mg d1 2 5mg d苯那普利2 5mg d5 10mg bid ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI 除非有禁忌证或不能耐受 ACEI需终身应用 注意ACEI禁忌证及慎用情况 ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用 一般不需补充钾盐 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用 对CHD患者利大于弊 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 循证医学证据CHARM 替代试验中 对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙坦治疗 使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23 证明坎地沙坦有效 在AMI后心衰患者中进行的VALIANT试验也显示缬沙坦与卡托普利有相等的降低死亡率的效益 ACEI一直是治疗心衰的首选药物 而近年来随着ARB临床观察资料的积累 尤其是CHARM等试验的结果 提高了ARB类药物在心衰治疗中的地位 ARB 机制 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI注意事项 在慢性心衰时 ACEI是第一选择 但ARBs可作为替代使用禁止ARB ACEI 醛固酮受体阻断剂合用常见副作用 低血压 高钾 BUN 应用方法 1 小剂量起用 在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 2 ARB应用的注意事项与ACEI相似 如可能引起低血压 肾功能不全和高血钾等 在开始应用ARB及改变剂量的1 2周内 应监测血压 包括体位性血压 肾功能和血钾 起始剂量推荐剂量坎地沙坦4 8mg d32mg d缬沙坦20 40mg d160mg bid氯沙坦25 50mg d50 100mg d厄贝沙坦150mg d300mg d替米沙坦40mg d80mg d奥美沙坦10 20mg d20 40mg d ARB临床应用的要点 ARB治疗心衰有效 但未证实相当于或优于ACEI未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代可用于不能耐受ACEI的患者心衰时对 阻滞剂有禁忌时 可ARB与ACEI合用坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的有关证据较为明确ARB应用中需注意的事项同ACEI 如要监测低血压 肾功能不全和高血钾等 醛固酮受体拮抗剂 类 B级 循证医学证据RALES试验中入选NYHA 或 级的近期住院患者1663例 在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯 随访2年 死亡相对危险下降30 因心衰住院率下降35 EPHESUS研究对LVEF 40 有临床心衰或糖尿病证据 以及MI14天以内的患者共6600例 应用依普利酮治疗 结果显示1年时全因死亡率相对危险降低15 心源性猝死降低21 心血管死亡率和因心衰住院率降低13 亚组分析结果表明 MI后3 7天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比 全因死亡率相对危险下降23 心源性猝死降低37 心血管死亡率或住院率下降15 心血管死亡率下降22 而于8 14天内起始应用依普利酮组 上述终点与安慰剂组均无显著差别 提示于MI后3 7天内早期应用依普利酮为宜 避免醛固酮拮抗剂致高钾意见 肾功能受损是ALD致高钾的高危因素当血钾 5 0mEq L 不用建议螺内酯的起始剂量为12 5mg 然后可以增加到25mg高钾的危险随着联用大剂量ACEI 卡托普利75mg d 依那普利或赖诺普利10mg d 而增高应避免使用非甾体类抗炎药物 NAIDS 或COX2抑制剂密切监测血钾 始1周2次 后每1月至少1次 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点 适用于中 重度心衰 NYHA 或 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用应用方法为螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂 应立即加用襻利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 受体阻滞剂 类 A级 循证医学证据迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验 入选者均有收缩功能障碍 NYHA分级主要为 级 也包括病情稳定的 级和MI后心衰患者 结果一致显示 长期治疗能改善临床情况和左室功能 降低死亡率和住院率 受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41 44 黑人患者可能属例外 因为在BEST试验中这一种族组未能从 受体阻滞剂治疗中获益 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 病情稳定由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞 心功能 级临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 阻滞剂 所有NYHA分在级II或III级伴收缩性心衰患者均应用 通常与ACEI和利尿剂联用 应告知患者 1 症状改善常在治疗2 3月才出现 即使症状不改善 也能防止疾病的进展 2 不良反应常发生在治疗早期 一般不妨碍长期用药不能用于抢救急性心衰NYHA心功能IV级者 需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定后 在严密监护下由专科医师指导应用 每2 4周剂量加倍 起始和维持 起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定 利尿剂已维持在最合适剂量 必需从极低剂量 琥珀酸美托洛尔12 5 25mg qd 酒石酸美托洛尔平片6 25mg tid 比索洛尔1 25mg qd 卡维地洛尔3 125mg bid 开始 每隔2 4周将剂量加倍 如前一较低剂量出现不良反应 可延迟加量直至不良反应消失 每日测体重 一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量 直至恢复治疗前体重 再继续加量 临床试验的最大剂量为琥珀酸美托洛尔200mg qd 酒石酸美托洛尔平片50mg tid 比索洛尔10mg qd 卡维地洛尔25mg bid 与ACEI合用问题 患者在应用 受体阻滞剂前 ACEI并不需要用至高剂量 应用低或中等剂量ACEI加 受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者 对改善症状和降低死亡的危险性更为有益 关于ACEI与 受体阻滞剂的应用顺序 CIBIS 试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益 结果显示 两组的疗效或安全性均相似 事实上 ACEI与 受体阻滞剂孰先孰后并不重要 关键是二药合用 才能发挥最大的益处 二药合用以后 还可以根据临床情况的变化 分别调整各自的剂量 阻滞剂应用进展的监测 低血压 一般在首剂或加量的24 48小时内发生 可将ACEI或扩血管剂减量或与 阻滞剂在每日不同时间应用 一般不将利尿剂减量 液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗3 5天体重增加 如不处理 1 2周后常心衰恶化 应告知患者每日称体重 如有增加 立即加大利尿剂用量 如病情恶化 受体阻滞剂宜暂时减量或停用 避免突然撤药 减量过程应缓慢 2周内减完 病情稳定后 需再加量或继用 受体阻滞剂 否则将增加死亡率 必要时可短期静脉应用正性肌力药 心动过缓和AVB 如心率 55次 分 眩晕或漂浮感或出现二 三度AVB 应减量或停用 受体阻滞剂在心衰的应用要点 所有慢性收缩性心衰 均必需应用 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受应在利尿剂和ACEI的基础上加用 受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性疾病 心动过缓 度及以上AVB 除非已按装起搏器 患者起始治疗前患者需无明显液体潴留 体重恒定 利尿剂已维持在最合适剂量推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 目标剂量 清晨静息心率55 60次 分监测不良反应 及时处理 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI 受体阻滞剂 协同作用 可进一步降低CHF患者的死亡率 已是心衰治疗的经典常规 应尽早合用 类 A级 ACEI 醛固酮受体拮抗剂 进一步降低CHF患者的死亡率 类 B级 ACEI ARB 现有临床试验的结论并不一致 在Val HeFT试验中缬沙坦和ACEI合用不能降低死亡率 在CHARM合用试验中坎地沙坦与ACEI合用使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低15 显示有效 在VALIANT试验中缬沙坦与卡托普利合用的效益并不优于单用其中一种药物 而不良反应却增加 ESC指南和ACC AHA指南分别将其列为 a类和 b类推荐 B级证据 ACEI ARB 醛固酮受体拮抗剂 虽然在CHARM合用试验中有17 的患者使用螺内酯 但专家一致认为ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性证据尚不足 且肯定会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险 故不能推荐 类 C级 由于RAAS抑制剂不能三药合用 因而ACEI只能与ARB或醛固酮受体拮抗剂合用 必须二者取其一 ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用的循证医学证据 都是有利的 为 类推荐 而ACEI与ARB合用 为 类推荐 ACEI ARB 受体阻滞剂 ELITE 2和Val HeFT试验曾经发现 在已经使用ACEI和受体阻滞剂的患者中 加用ARB反而增加死亡率 但是随后的OPTIMAL VALIANT和CHARM试验均未能重复上述发现 因此 不论是ARB与受体阻滞剂合用 或ARB ACEI与受体阻滞剂合用 目前并无证据表明 对心衰或MI后患者不利 地高辛 a类 A级 循证医学证据PROVED和RADIANCE试验 轻 中度心衰患者经1 3个月的地高辛治疗 能改善症状和心功能 提高生活质量和运动耐量 不论基础心律为窦性或AF 缺血或非缺血性心肌病 合并或不合并使用ACEI 患者均能从地高辛治疗中获益 停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化 DIG试验主要观察NYHA 级的心衰患者 应用地高辛治疗2 5年 结果地高辛对总死亡率的影响为中性 但地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物 且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 与医师的传统观念相反 地高辛是安全的 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 但治疗心衰并不需要大剂量 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证 急慢性心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大心脏扩大伴快速房颤者最佳禁忌证 预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度AVB 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症肺源性心脏病 扩张型心肌病效果差 易于中毒 应用方法 制剂 地高辛是惟一被美国FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药 剂量 目前多采用维持量疗法 0 125 0 25mg d 对于70岁以上或肾功能受损者 地高辛宜用小剂量0 125mg qd或qod 如为了控制AF的心室率 可采用较大剂量0 375 0 50mg d 但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者 地高辛血清浓度与疗效无关 不需用于监测剂量 根建议血清地高辛的浓度范围为0 5 1 0ng ml 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项 个体化原则以下情况减量 肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 地高辛毒性反应及处理 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律非阵发性交界性心动过速心律由不规则变规则神经系统表现 黄视 绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键 地高辛在心衰的应用要点 适用于已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者适用于伴有快速心室率的AF患者 加用 受体阻滞剂 对运动时心室率增快的控制更为有效不主张早期应用 亦不推荐应用于NYHA 级患者急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的AFAMI后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用或不用地高辛地高辛需采用维持量疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg一日或隔日一次与传统观念相反 地高辛是安全的 耐受性良好 正性肌力药物的静脉应用 类 A级 循证医学证据长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIME 试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止 应用米力农长期间歇静脉滴注 每次48 72h 的OPTIME CHF试验 结果治疗组较对照组 住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势 持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多 因而得出结论 CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农 多巴胺 兴奋 和多巴胺受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 3 5ug kg min 扩血管 增加肾血流滤过率和利尿作用 多巴酚丁胺 作用于 受体 2 5 10ug kg min 使心肌收缩力增强 心排量增加 左室充盈下降 血管外周阻力下降 而15 20ug kg min可轻度增加心率 米力农 对心衰患者不主张长期 间歇静注 会增加死亡率 仅用于移植前 心脏手术后心肌抑制及难治性心衰可考虑短期支持应用3 5天 以争取下一步治疗机会 推荐剂量 米力农 25 50ug kg稀释后iv 经0 375 0 75ug kg min维持 每日最大剂量为1 13mg kg 血管扩张剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸酯类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪 注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中并无特殊作用 类 A级 也没有证据支持应用a 受体阻滞剂治疗心衰患者 类 B级 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状 a类 C级 至于治疗心衰 则缺乏证据 此类药为减少耐药性 二次给药 应至少间隔10h 常用扩管剂药物 摘自 2005年ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南 钙拮抗剂 类 C级 证据不足 该类药物不宜用于心衰治疗 考虑用药的安全性 即使用于治疗心绞痛或高血压 在大多数的心衰患者应避免使用大多数的钙拮抗剂 只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性 氨氯地平对生存率无不利影响 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓 对MI后伴LVEF下降 无症状的心衰患者可能有害 不宜应用 抗凝和抗血小板药物 心衰时由于扩张且低动力的心腔内血液淤滞 局部室壁运动异常 以及促凝因子活性的提高等 可能有较高血栓栓塞事件发生的危险 然而 临床研究并未得到证实 实际上心衰时血栓栓塞事件的发生率很低 在1 3 年左右 因而限制了抗凝 抗血栓治疗对心衰效益的评定 几项回顾性的分析也未得到一致意见 近期完成的一项随机对照研究 对心衰伴低LVEF者 分别应用阿司匹林 华法林或氯吡格雷 因入选例数过少 未能得出对心衰是否有益的肯定性结论 也没有证实哪一种治疗更优 心衰时抗凝和抗血小板药物的应用建议 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后 糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林 类 C级 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗 并调整剂量使国际标准化比率在2 3之间 类 A级 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者 推荐抗血小板治疗 b类 C级 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗 但明确有心室内血栓 或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低 心室内血栓不能除外时 可考虑抗凝治疗 a类 C级 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗 除非为急性冠脉综合征患者 类 A级 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重 心脏再同步化治疗 CRT 类 A级 循证医学证据迄今为止 已有4000多例心衰伴心室不同步患者在优化的内科治疗基础上 加用CRT或CRT ICD并与单独内科治疗作对比 内科治疗加用CRT或CRT ICD组 均能显著改善生活质量 心功能分级和运动耐量 2005年ACC AHA以及ESC的CHF指南 均将CRT列为 类推荐 A级证据 CRT尚不适于推荐应用于AF患者 其他如 单纯 右束支阻滞 右室起搏伴心室不同步等 是否推荐应用CRT 目前均不明了 必需等待临床试验的结果 适应证 LVEF 35 窦性节律左心室舒张末期内径 LVEDD 55mm尽管使用了优化药物治疗 NHYA心功能仍为 级或 级心脏不同步 目前标准为QRS波群 120ms 类 A级 处理要点 严格遵循适应证 应用超声心动图技术更有益于评价心脏收缩的同步性 提高手术成功率 尽量选择理想的左室电极导线植入部位 通常为左室侧后壁 术后进行起搏参数优化 包括AV间期和VV间期的优化 尽可能维持窦性心律 实现100 双心室起搏 继续合理抗心衰药物治疗 埋藏式心律转复除颤器 ICD MERIT HF试验中NYHA分级不同患者的死因分析表明 中度心衰患者一半以上死于心律失常导致的猝死 因此ICD对预防心衰患者的猝死非常重要 推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后较好的心衰患者 ICD 适应证 心衰伴低LVEF者 曾有心脏停搏 心室颤动 VF 或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速 VT 类 A级 缺血性心脏病患者 MI后至少40天 LVEF 30 长期优化药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过一年且功能良好 类 A级 非缺血性心肌病患者 LVEF 30 长期最佳药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过1年且功能良好 类 B级 NYHA 级 LVEF 35 且QRS 120ms的症状性心衰 a B级 ICD 处理要点 心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生心脏性猝死的危险分层 以及患者的整体状况和预后 最终结果要因人而异 对于中度心衰患者 符合适应证 预防性植入ICD是必要的 重度心衰患者的预期存活时间和生活质量不高 不推荐植入ICD 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群 尤其是MI后或缺血性心肌病的心功能不全患者 有条件的应尽量植入CRT D 心脏移植 类 C级 心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者 与传统治疗相比 它会显著增加生存率 改善运动耐量和生活质量 类 C级 除了供体心脏短缺外 心脏移植的主要问题是移植排斥 这是术后1年死亡的主要原因 长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响 近年的研究结果显示 联合应用3种免疫抑制治疗 术后患者5年存活率显著提高 可达70 80 联合应用ACEI和 受体阻滞剂 以及近年的CRT治疗显著改善了重度心衰患者的预后与生活质量 使许多患者免于心脏移植 心衰心律失常的处理 无症状或非持续性心律失常患者不需使用抗心律失常药除非出现急性危及生命的心律失常 I类抗心律失常药常避免使用III类抗心律失常药尤其胺碘酮可用于治疗心律失常 但不能预防猝死的发生 预防心律失常和猝死 1 药物 阻滞剂 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡胺碘酮 频发室早或无症状的非持续性室速 不作为常规治疗当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时 最安全有效其它抗心律失常药 不建议用于心力衰竭患者 除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用 为减少ICD放电时才考虑应用 预防心律失常和猝死 2 ICD 植入性复律除颤器 猝死的二级预防 有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者 临床状态及预后良好 建议植入心衰进展持续恶化者 不建议植入ICD猝死的一级预防 无自发 诱发室速 可应用于EF 30 轻至中度心衰症状 预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者 AF 1 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症 类 C级 2 受体阻滞剂 洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制 如 受体阻滞剂禁忌或不能耐受 可用胺碘酮 类 A级 应用洋地黄控制心室率也是合理的 a类 A级 不论何种干预方法 都应把心室率控制在休息状态下80 90次 分以下 中度运动时100 130次 分以下 3 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗 不建议使用其他抗心律失常药物 类 C级 4 心衰伴阵发或持续性AF 或曾有血栓栓塞史患者 应予华法林抗凝治疗 类 A级 5 肺静脉电隔离术在心衰伴发AF患者中能否获益尚不清楚 难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留 是治疗成功的关键 类 B级 加大呋塞米用量联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺超滤法或血液透析神经内分泌抑制剂的应用此类患者对ACEI和 受体阻滞剂耐受性差 宜从极小剂量开始 ACEI易致低血压 肾功能不全 受体阻滞剂易引起心衰恶化 如收缩压 80mmHg 则二药均不宜应用 如有显著液体潴留 近期内曾应用静脉注射正性肌力药者 则不宜用 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂的临床试验证据仅限于肾功能正常的人群 对肾功能受损的患者则可引起危险的高钾血症 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂可作为姑息疗法 短期 3 5天 应用以缓解症状 b类 C级 一旦情况稳定 即应改换为口服方案 能成功中断静脉应用正性肌力药的患者 不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药 类 B级 某些患者 实在无法中断静脉治疗时 可允许持续静脉输注多巴酚丁胺 米力农 但通常多应用于等待心脏移植的患者 机械和外科治疗心脏移植适用于有严重心功能损害 或依赖静脉正性肌力药的患者 类 B级 左室辅助装置可考虑应用于内科治疗无效 预期一年存活率 50 且不适于心脏移植的患者 a类 B级 舒张功能不全的诊断 有充血性心衰的症状和体征收缩功能正常或仅轻度损害左室舒张受限或僵硬度异常临床特点 心肌显著肥厚 心腔大小正常 EF正常 左室舒张期充盈降低 单纯性舒张期心衰约占1 3 预后优于收缩性心衰患者 舒张功能不全的治疗 关键为病因治疗用静脉扩张剂和利尿剂 但不宜过度 以免心排量减少不用正性肌力药和动脉扩张剂维持窦性心律 纠正快速心律失常应用 阻滞剂减慢心率和增加舒张期充盈应用钙拮抗剂 维拉帕米等 改善肥厚性心肌病ACEI直接改善舒张功能 逆转心肌肥厚等如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 急性心功能不全 定义 急性病变引起心排血量急剧降低 导致靶器官灌注不足 急性体 肺循环淤血类型 急性左心衰 肺水肿 急性右心衰病因 急性心肌收缩力 急性心肌梗死 严重心肌炎急性容量负荷过重 输液过多过快 腱索断裂 乳头肌功能不全其他 高血压心脏病血压急剧升高 原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现 急性肺水肿 突发严重呼吸困难 口唇紫绀 大汗淋漓 烦躁不安 咳嗽 咯粉红色泡沫痰 两肺对称性满布湿罗音及哮鸣音 心率增快 第一心音减弱 可闻及奔马律 P2亢进 极重者可因脑缺氧而致神志模糊 心原性休克及猝死 早期一过性血压增高 病情不缓解则血压下降至休克 治疗 本病属危重急症 需紧急抢救体位 坐位 两腿下垂吸氧 高流量或面罩吸氧 酒精除泡镇静 吗啡5 10mg静脉注射快速利尿 呋塞米20 40mg静脉注射血管扩张剂 硝普钠或硝酸甘油 血压低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用洋地黄 用快速洋地黄制剂 如1 2周内未用过洋地黄者 可静注西地兰0 4 0 8mg 2小时后可再给0 2 0 4mg其他 氨茶碱解除支气管痉挛 病因治疗 去除诱因 治疗 同一患者治疗前后胸片比较 男性 70岁 急性心肌梗死患者 治疗前后胸片比较 示肺水肿明显改善 心力衰竭单病种质量控制指标 实施左心室评价达到医院后即刻使用利尿剂 钾剂达到医院后即刻使用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 达到医院后即刻使用 阻滞剂醛固酮拮抗剂 重度心衰 住院期间维持使用利尿剂 钾剂 ACEI ARBs 阻滞剂和醛固酮拮抗剂 有适应症 若无副作用 有明示 心力衰竭单病种质量控制指标 出院时继续使用利尿剂 钾剂 ACEI ARBs 阻滞剂和醛固酮拮抗剂 有适应症 若无副作用 有明示非药物同步化治疗 有适应症 为患者提供 心力衰竭健康教育平均住院日 住院费用 谢谢