锥体外系疾病

运动障碍性疾病 概述 运动障碍疾病通常分为两类肌张力增高 运动减少 运动贫乏帕金森病肌张力降低 运动过多 不自主运动亨廷顿病 第一节帕金森病 概述 帕金森病 又称震颤麻痹 是一种中老年人常见的运动障碍疾病 以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为病理特征 临床表现为静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常等 一 病因 年龄老化环境遗传 二 发病机制 多巴胺和乙酰胆碱是纹状体内两种重要的神经递质 两种递质的平衡是维持基底节正常功能的基础 帕金森病时黑质多巴胺能神经元变性 缺失导致递质失衡氧化应激线粒体功能缺陷蛋白质过度表达和聚集 三 临床表现 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常其它症状 五 诊断和鉴别诊断 诊断中老年发病 缓慢进展四项主征中至少两项左旋多巴治疗有效无眼外肌麻痹 小脑体征 锥体系损害等 鉴别诊断 特发性震颤帕金森综合征 药物性 中毒性 脑炎后 外伤性 血管性帕金森叠加综合征 六 治疗 时机 早期无须治疗 若影响日常生活和工作能力则需药物治疗目的 恢复纹状体内DA与Ach的平衡 增加多巴胺能作用或减少胆碱能作用原则 从小剂量开始 缓慢递增 细水长流 不求全效 1 抗胆碱药 拮抗相对亢进Ach的功能对震颤和强直疗效好 适于震颤突出而年龄较轻的患者代表药物 安坦1 2mg 3次 d副作用 口干 瞳孔扩大 眼压升高 便秘 尿潴留 精神症状狭角型青光眼 前列腺肥大禁用 老年慎用 2 金刚烷胺 促进神经未梢DA释放和减少DA再摄取 可轻微改善PD所有症状 可单独或与抗Ach药合用 用于轻症患者用法 金刚烷胺100mg 1 2次 d副作用 不宁 足踝皮肤水肿等 哺乳妇女禁用 3 多巴胺替代疗法左旋多巴及其复方制剂 提供DA合成的前体物质 是治疗PD最有效药物和金指标 能改善PD的所有症状复方左旋多巴制剂由左旋多巴和外周多巴胺脱羧酶抑制剂组成常用有息宁和美多巴 副作用 急性副作用 呈剂量相关性 恶心 呕吐 低血压 心率失常 偶见 不安和意识模糊等后期并发症症状波动 A 剂末现象B 开关现象异动症 4 多巴胺受体激动剂 直接激动D R 对神经元有保护作用代表药物 溴隐亭 培高利特 吡贝地尔 普拉克索等副作用 皮肤发红 体位性低血压及精神兴奋 幻觉等此药半衰期较长故相对多巴类制剂而言 运动障碍副作用较少 5 MAO B抑制剂 阻止DA降解 增加脑内DA含量 神经保护作用 如合用VitE 代表药 司来吉林副作用 运动障碍以及精神改变 抑郁 6 COMT抑制剂 阻止L Dopa和DA在胶质细胞内的降解代表药物 托卡朋 恩托卡朋服用次数与复方左旋多巴相同副反应不明显 可有腹泻 意识模糊 运动障碍和转氨酶升高等 注意肝肾毒性 第二节小舞蹈症 一 病因 A型溶血性链球菌感染有关 二 临床表现 发病年龄 5 15岁 女性较多常亚急性起病 出现舞蹈样不自主动作 肌张力降低 肌力减弱等 钟摆样膝反射 挤奶妇手法 盈亏征 三 诊断及鉴别诊断 诊断 年龄 病程 症状 体征 辅助检查 WBC CRP ASO ESR 鉴别诊断 抽动秽语综合征 先天性舞蹈病 Huntington舞蹈病 核黄疸 四 治疗 一般治疗 卧床休息 避免声光刺激等 加强防护抗感染 青霉素 10 14天为一疗程风湿热的心脏合并症的治疗对症治疗 氟哌啶醇 安定等 第三节肝豆状核变性 概述 肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病 又称Wilson病 一 临床表现 常发生于儿童期和青春期 少数成年起病症状缓慢发展 可有阶段性加重和缓解 亦有进展迅速的神经及精神症状眼部与肝脏异常其他 二 辅助检查 血清铜及铜蓝蛋白降低 尿铜增加眼科裂隙灯检查K F环头部CT或MRI其它 肝肾功能 基因检测等 三 诊断 青少年起病典型锥体外系症状 肝病体征角膜K F环阳性家族史辅查 CT MRI检查 血清铜蓝蛋白降低 四 治疗 低铜饮食 用药物减少铜的吸收和增加铜的排出 治疗愈早愈好 对症状前患者也需及早治疗药物治疗首选D 青霉胺 D 青霉胺 D penicillamine 螯合铜使之自沉积部位排除 消除游离铜的毒性剂量 成人1 0 1 5g day 儿童20mg kg d分三次 餐前30min 1h同时服VitB6 20mg d首次用药前须作青霉素皮试须终生用药 D 青霉胺的副作用 初期反应红斑 发热 蛋白尿 中性粒细胞下降 血小板下降等处理 立即停药直至毒副作用消失 再合用强的松20mg d并将青毒胺250mg d开始逐渐增量慢性并发症 肾病综合征 慢性皮肤病 粒细胞血小板下降 重症肌无力等处理 停用直至上述并发症消失后再重新启用