由多尿想到的 叶迅

由多尿想到的 杭州市中医院内分泌代谢科叶迅 病史特征 23岁青年女性 李某多饮 多尿半月余体征 心率103次 分 无脱水征 血压120 70mmHg 心 肺听诊无殊 腹部体检无殊 双下肢不肿 半年前呈 湿疹样皮炎 发作 后被我院皮肤科诊断为 嗜酸粒细胞增多性皮炎 曾予 美能 德保松 肌注两次 1月前痊愈 本次住院前门诊查尿比重1 005 多尿的特征 多饮已4 5年了 当时没特别注意到多尿最近半个月尿频 多尿影响休息 工作低比重 低渗性多尿 尿频 每次量多伴多饮夜尿不太多 2 3次 口干不明显肾功能正常 尿微量蛋白阴性 多尿的原因 肾小球功能正常或相对正常而肾小管浓缩功能受损 再吸收功能下降肾小球功能亢进滤过率增加 尽管肾小管功能正常 超过了肾小管重吸收能力内分泌激素缺乏 最常见的是抗利尿激素缺乏或肾小管对其不敏感 肾小管因素 肾病 见于慢性肾衰的早期 此时以夜尿量增加为其特点 急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿 是肾小管浓缩功能障碍伴肾功能减退的表现 肾小管性酸中毒 RTA 共性 代谢性酸中毒 碱性尿 pH 6 型 型可出现肾性糖尿 型低血钾 型高血钾 ALD缺 或对其不敏感 代谢因素 高渗性多尿 糖尿病 渗透性利尿 口干 多饮低钾血症 原醛 长期低血钾 肾小管空泡变性 坏死 称失钾性肾炎 重吸收钾障碍 尿钾增多 多尿 低血钾 高血压 肾小管功能受损高钙血症 甲状旁腺功能亢进症或多发性骨髓瘤血钙升高损害肾小管亦易形成泌尿系统结石 感染溶质性利尿 药物性 甘露醇 山梨醇 血糖升高可表现多尿 联合利尿药物则多尿更显著氨基甙类 喹诺酮类抗生素 头孢唑啉钠 大剂量地塞米松导致肾性尿崩症乙醇 阿托品 苯妥英钠抑制AVP锂 去甲金霉素抑制AVP的外周作用 生理性 大量饮水 饮茶进食过咸或过量食糖 内分泌性多尿 DI diabetesinsipidus 诊断思路多尿 高渗性多尿 糖尿病 多尿 低渗性多尿 测尿量 禁水加压素试验 区分CDI centraldiabetesinsipidus 中枢性尿崩症 NDI nephrogenicdiabetesinsipidus 肾性尿崩症 精神性烦渴多尿综合征精确诊断CDI 原发 继发 遗传 NDI 继发 遗传 完全性DI 部分性DI定位 影像学 垂体MR DI概述 下丘脑 神经垂体病变 AVP argininevasopressin 精氨酸血管加压素 分泌 CDI 或肾脏病变 远曲小管 集合管上皮细胞AVP受体和 或 水孔蛋白 aquaporin AQP 也称水通道蛋白 表达障碍及受体后信号传递系统缺陷 对AVP敏感性下降 NDI 临床特点 多尿 烦渴 低比重尿和低渗尿 AVP AVP NPII AVP精氨酸血管加压素 9肽 分子量1084中枢称AVP 外周称ADH antidiuretichormone 抗利尿激素 化学结构像个舀水的勺子 由渴感中枢分泌AVP NPII neurophysin 神经垂体激素运载蛋白 信号肽 AVP序列 神经垂体素转运蛋白II序列 残基多肽 39a 在垂体后叶中二者结合 按需释放入血 尿液浓缩机制 AVP 远曲小管和集合管 AVP R结合 激活蛋白激酶 膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达 水份重吸收 AVP R G蛋白偶联受体 加压素 催产素受体家族成员V1aR 血管和肝脏 参与调节血管活性和肝糖原代谢V1bR 垂体ACTH细胞 肾脏 肾上腺 子宫肌层V2R 肾小管 调节体内水代谢基因突变 致NDIAVP主要生理作用调节体内水代谢 维持水平衡促进平滑肌收缩 周围及内脏小动脉失血和失水时 AVP的调节因素 NDI 肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷 基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙沉积在肾小管遗传性NDI 家族史 幼年起病继发性NDI 肾病 药物 低钾高钙 CDI 血浆渗透压感受器敏感性受损 下丘脑视上核 室旁核合成AVP NP 或异常 轴突通路或垂体后叶受损 识别 分泌 传递 释放 原发性 占1 2 1 3 神经元数目减少 AVP合成酶缺陷 抗分泌AVP细胞抗体继发性 外伤 10 鞍区肿瘤 感染 浸润性疾病 自身免疫性疾病遗传性 渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP NP 基因突变Wolfram综合征 DIDMOAD 继发性CDI 头颅手术外伤后肿瘤 垂体瘤罕见 垂体转移癌鉴别 肉芽肿感染性 垂体炎 动脉瘤自身免疫 AVPAb 抗AVP细胞Ab 视上核 室旁核神经元自身免疫损害 颅脑术后多尿 脑耗盐综合征 CSWS 颅内病变 BNP分泌 钠盐经丘脑 肾脏途径丢失临床表现 低血钠 低血容量 多尿 高渗尿 高尿钠 一过性3 4周后恢复抗利尿激素异常分泌综合征 SIADH 严重脑血管病变 ADH分泌 稀释性低血钠 高血容量 尿少 低渗尿 一过性 适当限液后缓解头颅术后损伤性尿崩症AVP分泌 转运 释放障碍 ADH分泌 高血钠 低血容量 多尿 低渗尿 大多为永久性 头颅术后潴留性多尿 头颅手术应激分泌大量AVP 潴留液体于体内术后应激解除 AVP分泌减少 潴留于体内的液体自肾脏排出临床表现为多尿 低渗尿 一过性稀释性低血钠 血容量逐渐下降恢复到正常颅脑术后半数出现尿崩 3 7天恢复 多一过性限制入液量 和SIADH处理相似 后缓解 颅脑疾病或术后相关性水盐代谢异常 垂体瘤和垂体转移癌导致CDI 是否存在尿崩症可作为鉴别垂体腺瘤和垂体转移瘤的重要依据大多数垂体转移癌转移至垂体后叶而出现尿崩症症状垂体后叶直接由垂体动脉供血 富含动脉血 肿瘤更容易血性转移至垂体后叶而垂体前叶血供主要来自于垂体门脉系统 很少发生血性转移肺癌和乳腺癌占65 75 颅内肿瘤转移主要是咽鼓管瘤和松果体瘤 垂体转移癌临床特征 年龄多大于50岁 伴有恶性肿瘤家族史原发肿瘤的临床表现 临床症状和体征的出现和进展都非常迅速 发生垂体转移时多已出现骨 肝转移 若确诊提示肿瘤晚期除尿崩症外 常见头痛 视力下降和颅神经麻痹导致的眼球运动障碍累及垂体前叶导致垂体前叶功能低下 多尿烦渴症状反而会缓解 糖皮质激素与ADH相拮抗累及下丘脑口渴中枢 渴感减退性CDI 高渗症群 垂体转移瘤的MR特点 肿瘤常首先发生在垂体柄和垂体后叶 表现为垂体柄增粗 3 5mm T1WI垂体后叶高信号减少或消失肿瘤生长迅速 在鞍隔形成切迹向蝶鞍内和蝶鞍上生长而成哑铃型 可向鞍隔 鞍底以及双侧海绵窦侵袭垂体转移瘤血供差异较大 瘤内出血坏死多见 造影剂后常呈不均匀强化 垂体瘤导致的CDI 内分泌症状早于神经系统症状垂体泌乳素瘤患者可出现溢乳和闭经垂体生长激素腺瘤患者可有肢端肥大症的表现垂体促甲状腺瘤者可有甲状腺机能亢进的表现无功能垂体腺瘤 尤其是蝶鞍上的肿瘤 尿崩症可能是其最早的临床表现起病隐匿 临床容易漏诊可能是所有垂体瘤患者占比例最高的 垂体炎导致CDI 淋巴细胞性垂体炎 Lymphocytichypophysitis LyH 的临床特征妊娠中及产后1年内的妇女 占70 不典型的垂体瘤症状 溢乳 功能低下 颅神经累及若出现尿崩症可与垂体瘤鉴别伴有血沉升高 抗核抗体及抗垂体抗体阳性合并其它自身免疫性疾病 甲状腺疾病 HT GD PPT SLE 自身免疫性肾上腺炎 Addison s 和恶性贫血等女性LyH有自限性 男性预后差 排除垂体占位 第一次垂体MR报告提示垂体前叶占位 后叶受推挤 但垂体柄未增粗 后叶高信号存在 再次读片 颈内动脉和腺垂体重叠的容积效应 后叶高信号存在 垂体后叶高信号消失是CDI特征改变 垂体柄正常 CDI的临床特征 多尿和烦渴是低渗性多尿 排水多于排钠 血浆渗透压轻度升高兴奋口渴中枢 若限制饮水 口渴难忍 可导致脱水青年人多见 男女比2 1明确的起病日期 多在数日或数周内逐渐明显 非器质性疾病的患者 起病往往较急 尿量 4L d 偶可达20L 与病变的部位与损害程度有关 尿比重1 001 1 005 该患者的临床特征 尿量3 5 4L d 血浆渗透压正常范围300以下 尿渗透压300以上 Uosm Posm 1 尿比重1 005 1 010类似部分性CDI定性检查 禁水 加压素试验 禁水 加压素试验原理 正常人 禁水 血容量 AVP分泌 尿量减少 尿渗透压 血渗透压无改变中枢性尿崩 禁水 血容量 AVP分泌不足 尿量不明显减少 尿渗透压不 血渗透压可升高 对加压素有反应 肾性尿崩症 同前 对加压素无反应 禁水 加压素试验过程1 禁水 加压素试验做了2遍 第一次尿液在试验开始后2小时就浓缩无尿 可能未规范禁水 第二次禁水 加压素试验 6pm开始禁水 8am开始检测 每小时测体重 血压 尿量 血 尿渗透压 尿比重 一直到2pm的血 尿渗透压 尿比重 尿量的结果更倾向于部分性CDI 禁水 加压素试验过程2 部分性CDI临床诊断 2次尿比重1 012 1 016 P300 U50 NDI的P升高 9 想一直做到平台期出现 连续2次尿渗透压之差 30mOsm L 且继续禁饮尿渗透压不再增加时 禁水 加压素试验过程3 想一直做到平台期出现 连续2次尿渗透压之差 30mOsm L 且继续禁饮尿渗透压不再增加时结果出现明显的尿液浓缩 3pm 4pm尿比重达到1 020 延长禁水试验 超过6h 若再皮下注射加压素水剂的话 容易出现水中毒 故试验终止 延长禁水试验 用于诊断精神性烦渴多尿综合征结果评定 最高尿渗透压达到800mOsm kg 或尿比重达到1020 或尿渗透压始终 800mOsm kg 但尿比重达到1020 精神性烦渴多饮综合征1 发病机理可能由于多饮造成体液稀释为低渗状态低渗则抑制加压素 AVP 分泌 使肾小管中水的回吸收减少 尿量增多部分患者常在开水中加糖 蜂蜜 果汁调味 可能增加了渗透性利尿作用而使尿崩症状更为严重 精神性烦渴多饮综合征2 多饮多尿类似尿崩症 可发生于任何年龄缺乏中枢性尿崩症的临床特点 如突然起病 夜间持续多尿 多饮 喜冷饮等 并且在长期 6h 禁水试验期间体重 血压无明显下降 无明显口干 皮肤干燥 烦躁不安等脱水表现 禁水试验尿浓缩功能可达到正常水平 血淸钠 血浆渗透压多在正常低值 血清尿酸在正常范围 诊断 结合病史 临床表现 禁水加压素试验 垂体MR 视野正常 垂体激素水平正常范围 血清尿酸正常等诊断精神性烦渴多饮综合征如条件许可 还可作高渗盐水试验 血浆AVP测定与DDAVP治疗试验 治疗 生活方式改变 不主动饮水 喝少许淡盐水睡前少量DDAVP一个月后患者尿量1500ml d 查尿常规 尿比重1 015 尿渗透压783mOsm kg 抗利尿激素制剂 目前最广泛用于治疗尿崩症的药物为1 脱氨 8 右旋精氨酸血管加压素 DDAVP 商品名弥凝0 1 0 4mgq8h口服 每个人对DDAVP反应性不一样 剂量应个体化 部分病例应用DDAVP后因过分水负荷 可出现水中毒 因此 建议每日剂量应分2 3次给予 切忌每天给一次大剂量 且应从小剂量开始应用 部分性尿崩症的常见口服药 氯磺丙脲 chiorpropamide 为磺脲类制剂 刺激垂体释放AVP 加强AVP的水重吸收作用 增加小管cAMP生成 对NDI无效 剂量是每日一次 每次100 250mg 本药服用后常呈延迟显效 需3天后才能症状改善 使用本药必须注意血糖的监测 以防发生低血糖 噻嗪类利尿药HCT尿钠增加 体内缺钠导致近曲小管重吸收水增加 流经远曲小管的原尿减少 故减少尿量 需注意低血钾 高尿酸血症 卡马西平刺激AVP分泌 尿量减少 副作用 肝损 粒细胞减少 眩晕 乏力 肾性尿崩症的常见口服药 吲哒帕胺 类似HCT2 5 5mg qd bid监测血钾锂盐所致肾性尿崩症 阿米托利 抑制PG合成酶 HCT 消炎痛 DDAVP 短暂性妊娠尿崩症TGDI 妊娠中期开始 分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG 前列腺素 增加 拮抗AVP 胎盘产生AVP降解酶增加 AVP代谢廓清增加孕前已有轻度的中枢性尿崩症可用弥凝治疗 尿渗透压的粗估 尿渗透压mOsm kg H2O mOsm L尿比重1 015 1 025水比重为1国内外文献根据直线相关和回归分析通过尿比重尾数15 40 国外文献 或32 国内文献 粗估尿渗透压