糖尿病的个体化管理

糖尿病患者的个体化血糖管理 内容提要 糖尿病血糖管理的重要性 糖尿病血糖管理的个体化 更好的血糖控制需要个体化策略 血糖控制目标的个体化 血糖控制治疗的个体化 内容提要 糖尿病血糖管理的重要性 糖尿病血糖管理的个体化 更好的血糖控制需要个体化策略 血糖控制目标的个体化 血糖控制治疗的个体化 糖尿病治疗是系统的管理过程 糖尿病是一种慢性终身性疾病 其治疗是一项长期并随病程的进展需要不断调整的管理过程 包括 根据糖尿病的自然病程和病情及时调整糖尿病的治疗方案糖尿病教育帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧糖尿病并发症的监测和治疗糖尿病患者相关数据的系统管理 中国成为全球糖尿病第一大国 最新数据显示 中国已经取代印度 成为全球糖尿病第一大国 拥有9240万糖尿病患者及1亿4820万糖尿病前期患者 www diabetesatlas orgYangW etal NEnglJMed 2010Mar25 362 12 1090 101 中国糖尿病现状 三高三低 发病率高 致残率高 致死率高知晓率低 治疗率低 达标率低 UKPDS35 BMJ 2000 321 405 412 UKPDS HbA1c每降低1 并发症相对风险降低 14 21 14 12 37 43 2型糖尿病患者无微血管并发症医疗费用减少 2型糖尿病合并微血管并发症患者医疗费用 14 414 年2型糖尿病无微血管并发症患者医疗费用 8 606 年 PelletierMetal Pharmacoeconomics27 479 490 2009 2型糖尿病患者 如果可以预防微血管并发症的发生医疗费用可减少 thecost 小结 糖尿病血糖管理重要且迫切中国糖尿病发病率与中国经济一样快速发展 已经成为糖尿病第一大国糖尿病将为国 家及个人带来沉重的医疗负担解决办法 提倡良好的生活方式 防病提高糖尿病血糖管理水平 防残 内容提要 糖尿病血糖管理的重要性 糖尿病血糖管理的个体化 更好的血糖控制需要个体化策略 血糖控制目标的个体化 血糖控制治疗的个体化 控糖策略需要面对个体差异 NathanDM 2009EASDOP 2型糖尿病治疗的个体化策略 患者个体差异 致病病因个体化人口学特征病理生理学差异 不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷 基因学差异在个体的胎儿期 成长 成熟和衰老的关键时间窗内 易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是2型糖尿病发病机制中主要决定因素 NathanDM 2009EASDOP 个体化诊疗 现代医学的发展方向 Adaptedfromwww personalizedmedicinecoalition orgJiLinongNNDUFeb 2010 个体化医疗 根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务 糖尿病领域的个体化医疗 血糖控制目标的个体化设定个体化的治疗策略的选择 降糖领域最大的困惑 降糖干预不能获得预期的临床收益 MatthiasMeier etal VascularHealthandRiskManagement2009 5859 871 SI 磺脲 胰岛素组M 二甲双胍组 Posthoc亚组分析强化治疗效果与糖尿病病程的关系20年心血管事件风险增加 强化组增加2倍 DuckworthW etal VADTupdate 69ADA OP2009 VADT 2009ADA 强化治疗增加重度低血糖发生率 重度低血糖发生率 年 强化组 常规组 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 ACCORD ADVANCE VADT 2 1 年 0 3 年 2 4 年 TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup NEnglJMed2008 358 2545 59DuckworthW etal NEnglJMed2009 360 2 129 139 ADVANCECollaborativeGroup NEnglJMed 2008 358 24 2560 72 血糖与心肌梗死患者死亡率的 J 形关系 0 80 70 60 50 40 30 20 10 糖尿病 死亡率 70 70 80 80 90 90 100 100 110 300290 300280 290270 280260 270250 260240 250230 240220 230210 220200 210190 200180 190170 180160 170150 160140 150130 140120 130110 120 Kosiborodetal Circulation2008 117 1018 1027 n 16 871 平均血糖 mg dl 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6 7mmol L 3 9mmol L ACCORD ADVANCE和VADT研究亚组分析 从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征 年轻较短的糖尿病病程无心血管疾病等并发症或伴发症 对于大部分新诊断患者而言 强化降糖治疗应尽早开始 血糖控制的个体化治疗依据 提高血糖管理水平个体化治疗策略至关重要 Calles EscandonJEffectofintensivecomparedwithstandardglycemiatreatmentstrategiesonmortalitybybaselinesubgroupcharacteristics TheACCORDTrial ADA2009 OP 强化降糖治疗降低微血管并发症的发生风险降低大血管并发症的发生风险 新诊断 病程短强化降糖治疗确实可能带来长期的心血管受益年龄大 病程长 合并症多患者进一步降低HbA1c到6 5 以下或接近正常6 0 的临床益处并不明显 ADVANCE VADT 甚至有害 ACCORD 个体化治疗是 有效性 与 安全性 的完美平衡 个体化治疗 安全性 低血糖 有效性 HbA1c PPG FPG 内容提要 糖尿病血糖管理的重要性 糖尿病血糖管理的个体化 更好的血糖控制需要个体化策略 血糖控制目标的个体化 血糖控制治疗的个体化 控制目标的个体化 2010ADA 2010年ADA临床指南 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2009 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S13 S61StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 1更严格的血糖控制 适应人群 糖尿病病程短 可预见的生存期长 无严重冠心病控制目标 A1C 7 如果无明显低血糖发生 可以控制更低 2更宽松的血糖控制 适应人群 严重低血糖发生史 可预见的生存期有限的 严重的微血管或大血管并发症 合并多种疾病 糖尿病病程长控制目标 比A1C 7 要宽松的血糖控制目标 2010ADA血糖个体化控制目标 3特殊人群的血糖控制 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2009 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S13 S61StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 特殊人群的血糖控制目标 儿童和青少年糖尿病血糖控制目标 ADA2010 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 妊娠糖尿病的控制目标 ADA2010 餐前血糖 95mg dl 5 3mmol L 餐后1h血糖 140mg dl 7 8mmol L 或餐后2h血糖 120mg dl 6 7mmol L A1C 6 0 StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 美国老年学会和退伍军人事务部对老年糖尿病患者血糖控制目标的建议 HornickT etal CleveClinJMed 2008 75 70 8 内容提要 糖尿病血糖管理的重要性 糖尿病血糖管理的个体化 更好的血糖控制需要个体化策略 血糖控制目标的个体化 血糖控制治疗措施的个体化 初诊糖尿病患者的管理方案 糖尿病分型和治疗方案的确定糖尿病相关病史 伴随疾病 生活方式和并发症的评估糖尿病知识和自我管理技巧的评估该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为 1什么是糖尿病 它的危害性2适应新情况的基本能力3饮食控制 运动和戒烟的基本知识4药物的使用方法 根据血糖水平采取个体化降糖起始方案 A1C6 5 7 5 INSULIN OtherAgent s 6 A1C7 6 9 0 INSULIN OtherAgent s 6 A1C 9 0 胰岛素 其他药 2 3mos 2 3mos 2 3mos 2 3mos 2 3mos 没有用过药 正在接受治疗 有症状 无症状 AACE ACEConsensusStatement EndocrPract 2009 15 540 559 胰岛素 其他药 生活方式干预 A1C目标 6 5 AACE ACE 2009 糖尿病血糖控制用药调整方案 复诊糖尿病患者的管理方案 糖尿病治疗方案的评估和调整对新诊断的糖尿病患者的继续评估 初诊记录 长期患糖尿病者的常规评估 随诊记录 根据糖尿病患者的具体情况对糖尿病管理方案进行调整和并发症的治疗 该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧 对糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目标如何制定个体化的饮食 运动方案自我血糖监测 对检测结果的解释 如何根据血糖结果调整饮食 运动和胰岛素用量 尿酮的监测及意义更多口服药物和胰岛素知识糖尿病急慢性并发症的防治 血管病变危险因子的排查足部 皮肤 口腔护理妊娠 生病期间的对策与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用 糖尿病特殊人群的治疗 儿童糖尿病的血糖控制治疗 ADA StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 ADA DiabetesCarevol 33no Supplement1 S11 S61 妊娠期间糖尿病患者的血糖控制 良好的妊娠期血糖控制是减少母亲及胎儿并发症 改善围生儿结局的有效手段在良好的血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生 重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响现代的观点认为 几乎所有原来单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素在计划妊娠前6周即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达标 王晨虹 袁荣 中国实用妇科与产科杂志 2007 23 410 4 老年患者更易发生重度低血糖 动脉血糖 mmol L 年轻患者 感知低血糖症状 重度低血糖 老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且重度低血糖的阈值高于年轻人 DiabetesCare 1997Feb 20 2 135 41 老年患者 0 8 0 1 住院患者安全达标的治疗方案 AACE ADA共识 小结 提高血糖管理水平是改善糖尿病预后的关键循证医学证明 实现良好血糖管理 改善糖尿病预后应采取长期的个体化治疗策略目标个体化 基于不同疾病状态及不同人群选择不同的治疗目标方案个体化 依据患者的HbA1c水平选择相应的起始治疗方案特殊人群 特殊治疗关注点 ThankYou