神经外科手术的体位与入路

神经外科常用手术体位与手术入路 浙江大学附属第一医院潘剑威 手术体位 患者体位是整个手术的重要组成部分合适的体位对控制患者的静脉回流和颅内压 预防术者的疲劳具有重要的作用手术体位的摆放原则舒适安全固定牢靠暴露充分保证呼吸 循环通畅避免损伤 体位摆放的术者要求 充分暴露术野对正常脑组织损伤减少到最低限度显微镜光源能直射术者能长时间耐受的姿势 尽量减少术者疲劳 麻醉及护理的要求 麻醉对体位的要求便于麻醉管理和观察患者保持呼吸道通畅 避免胸腹部受压保证各种管道通畅 药物和液体及时输入护理对体位的要求防止肢体神经 肌肉拉伤受压部位采取相应保护措施 预防褥疮保证静脉通路通畅利于器械台摆放 便于洗手护士观察术野 传递器械 仰卧位可以暴露幕上区 并可进入后颅窝的前部区域入路 经蝶 经纵裂 翼点 颞下入路侧俯卧位可以暴露枕部和后颅窝 脑干外侧 桥小脑角 枕骨大孔 岩斜区和上颈段侧方入路 乙状窦后 乙状窦前 枕下正中 远外侧和岩骨入路俯卧位可以暴露枕部和后颅窝 还可进入颈椎后部入路 枕下正中 颈椎后路 神经外科手术基本体位 仰卧位之手术室布置 仰卧位的注意事项 胸部应抬高15 利于静脉回流显露前 中颅底的病灶 伸长颈部使颧弓成为全身的最高点头部旋转超过60 需垫高同侧肩部防止颈静脉回流受阻和臂丛静脉受到牵拉头部角度双额和纵裂入路 0 翼点入路后颅窝 30 蝶骨翼 鞍区 45 颞下和岩骨入路 90 仰卧位胸部抬高15 伸展颈部以加术者的视野取正中头位 于发际内 从一侧颧弓至对侧颧弓 冠状切皮 额底入路 前颅底中部和鞍旁区的肿瘤 鞍区及鞍旁肿瘤的切除 大多数垂体腺瘤可以采用此入路患者取仰卧位 头部放于头垫上 颈部保持中位 经蝶入路 利用额颞发际内的弧形切口 额颞骨瓣 通过切除蝶骨嵴和分开侧裂 暴露深部基底池和鞍区结构 翼点入路 仰卧头侧位 三点头架固定 头部向对侧肩部旋转30 45 颈部轻前屈使颏部接近对侧锁骨 额骨颧突位于视野最高点 体位的摆放突出颧部 而顶部偏低 可借助脑部的重力作用 方便颅底的暴露 对于前部的病变 旋转角度可适当加大 对于后部的病变 旋转角度可适当减少 颞肌前部 额颞蝶顶结合部 眶上外侧缘 蝶骨嵴 眶顶 前颅底 鸡冠和大脑镰 蝶骨平台 视神经和视交叉 颈内动脉及其分支 海绵窦前外侧壁 动眼神经 鞍隔 垂体柄及鞍背 1 视交叉池及鞍上池肿瘤2 颈内动脉及分支 基底动脉分叉及上部分支动脉瘤3 眶上 后部和外侧肿瘤4 蝶骨嵴及前床突周围病变 脑膜瘤等 5 额颞叶脑内病变 6 上斜坡肿瘤和桥中脑腹侧暴露 侧俯卧位之手术室的布置 应用三点头架 将身体旋转固定于侧斜位 在患者腋窝垫上小垫防止臂丛受压臀部及膝关节微屈并用枕垫隔开 避免压迫越过腓骨头的腓神经胸部抬高15 便于静脉回流 与坐位相比较 侧斜位可以达到同样的显露范围 并达到更深的组织结构 并且还可以减少空气栓塞的可能 使术者舒适 便于影像导航和术中影像监测 小脑幕下病变的切口 中线切口 小脑蚓部 四脑室 松果体区和颅颈交界区乳突到中线的侧方半球切口 小脑半球和后颅窝较低位置的中线旁病变弧形乳突后切口 探查后颅窝外侧的病变 侧斜位位 胸部抬高15 头在中间位保持屈曲 头的转角为0 枕下乙状窦后入路 俯卧位枕下正中入路 俯卧位 头架固定 胸部垫以软枕 耻骨联合垫以气圈 保持腹部悬空 以利用腹式呼吸 两上肢伸直 固定在腰部两侧 小脑半球病变枕大孔后缘病变小脑蚓部病变四脑室病变脑干背侧病变延颈交界病变 显露从松果体区到枕骨大孔并进入到颈椎上段俯卧位 胸部抬高15 头固定于可以屈曲位置 头的转角为0 分离时应避免脑干的损伤可能影响后组颅神经 应待患者完全清醒后拔管 严格按正中切开枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔处理过程中应注意保护两侧小脑下后动脉及其分支 Thanks