桥本氏脑病

桥本脑病 Hashimoto sEncephalopathy HE 神经内科二病区 概述 概念流行病学发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预后 概念 1 1966年 LordBrain在Lancet上报道了一例患者 男 49岁 主要表现为波动性意识障碍 幻觉 认知功能损害和卒中样发作 既往桥本甲状腺炎辅助检查 甲功 T3 T4 低于正常 血抗甲状腺球蛋白抗体 anti TG 和抗甲状腺微粒体抗体 anti M 明显增高 脑脊液蛋白增高 经激素和甲状腺素治疗好转 BrainL Hashimoto sdiseaseanden cephalopathy Lancet1966Sep3 2 7462 512 4 概念 2 此后 有自身免疫性甲状腺疾病 抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病 被称为桥本脑病 Hashimoto sEncephalopathy HE 其它称谓 桥本甲状腺炎相关脑病 encephalopathyassociatedwithHashimoto sthyroiditis 伴有自身免疫性甲状腺炎的 对激素敏感的脑病 steroid responsiveencephalopathyassociatedwithautoim munethyroiditis SREAT 桥本脑病特点 与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病临床表现多样 癫痫 卒中 精神异常等 缓解 复发 进展性病程 甲状腺功能可为正常 甲亢或低下 以血中抗甲状腺抗体增高为特征对激素敏感 应用肾上腺皮质激素后有显著治疗效果 桥本脑病 HE 的流行病学 本病患者女性多于男性 男女比例约为1 4 且多发于40岁左右的女性没有家族性桥本脑病的报道HE还可伴发甲状腺功能亢进 甲状腺功能低下 风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎 雷诺病等 此类疾病均与自身免疫相关 发病机制 自身免疫性疾病 支持点 伴有自身免疫性甲状腺疾病 可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗体 脑脊液表现激素治疗效果好 关于发病机制的两种学说 1 自身免疫介导的CNS血管炎有学者认为 HE是复发性ADEM 自身免疫的靶点为血管内皮细胞支持点 病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说不支持点 病理淋巴细胞浸润通常较轻 且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病 关于发病机制的两种学说 2 抗神经元自身抗体学说假说 脑和甲状腺有相同的自身抗原 某抗体作用于其共同抗原 支持点 HE的弥漫性脑损害不支持点 部分HE患者为局灶性脑损害 没有找到抗神经元自身抗体 HE病理 仅有少数活检或尸检的个案报道炎性反应 报道最多 小血管周围轻度淋巴细胞浸润 甚至形成血管周围淋巴细胞套袖 胶质增生 皮层 基底节 丘脑 海马等灰质胶质增生 白质较轻 脱髓鞘 髓鞘脱失但轴索保留 HE临床上可表现为2种起病形式 1 以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型 2 以痴呆 精神症状为特征的弥漫进展型 前者往往急性起病 后者往往缓慢进展 两者病程中均可出现癫痫发作 临床表现 大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状智能障碍 智能低下 认知低下 定向力低下 呈进行性加重或呈波动性 癫痫 发作出现全身痉挛者见于60 70 的HE 多数呈强直性 阵挛性发作 类似癫痫大发作 亦有呈复杂性癫痫发作 其中初为癫痫发作以癫痫持续状态而来急诊这亦不少见 意识障碍 有意识水平的改变及意识内容的变化 临床表现 精神症状 幻视多见 被害妄想在本病中具有特异性 个别的音乐妄想 情绪障碍即可早期出现 包括抑郁和情绪高涨 症状呈进行性或波动性 椎体外系症状椎体外系改变以出现不随意运动 肌阵挛出现率为40 震颤样运动为26 少数出现眼阵挛 舞蹈病样运动 节律性肌阵挛 软腭震颤和眼挛 智能下降伴有癫痫发作对HE有较大的诊断意义 临床表现 除脑受累的表现外 还可伴有周围神经受累脱髓鞘性周围神经病臂丛神经病感觉性神经节神经病 有报道 HE患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓病变 但临床不常见 HE具有复发和缓解过程 波动性 以脑病为核心症状 在年龄和性别上临床表现没有差异 HE的实验室检查 血清学 非特异性表现常规检查 血沉增快 C反应蛋白增高和转氨酶增高等自身免疫指标 ANA ENA RF可阳性甲状腺功能HE患者多正常 也可以为甲低或甲亢 NAE自身抗体阳性 68 HE的实验室检查 甲状腺抗体 抗甲状腺抗体抗TSH受体抗体抗甲状腺球蛋白抗体 anti TG 抗甲状腺微粒体抗体 anti M 抗过氧化物酶抗体 anti TPO 最为特异 几乎100 存在 抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的 其水平与脑病的严重程度不相关 anti TPO并不直接引起脑病 而可能是其它自身免疫过程的一种标记 marker 辅助检查 脑脊液蛋白增高 IgG合成率增加 OB阳性抗甲状腺球蛋白抗体 抗过氧化物酶抗体增高淋巴细胞轻度增多14 3 3蛋白可阳性 辅助检查 HE的脑电图通常表现为弥漫性慢波为背景活动的非特异性异常脑电图 见全脑广泛慢波 额叶慢波常见 也可见棘波 尖波及典型的癫痫波 异常波可随着治疗而消退 可判断患者病情进展情况 多于临床症状改善2w后恢复正常 MRA DSA基本正常 辅助检查 大部分头颅MRI正常 一部分头颅MRI可有异常表现 但不具有特异性 病灶主要累及皮质和皮质下白质 不符合血管分布脑白质病变脑干病变 HE的诊断 目前HE仍无确切临床诊断标准 2006年CastilloP等 1 提出的HE临床诊断标准 对于难以解释的反复发作的肌阵挛 癫痫大发作 神经心理精神异常等 至少具备以下3个条件 1 急性或亚急性起病的神经系统局灶性或弥漫性受累的临床表现 2 化验结果患者血清抗甲状腺抗体 尤以TPO Ab增高意义更大 增高 3 排除除外感染性 代谢性 中毒性 血管性 肿瘤性及副肿瘤性等病因所致 2007年Mocelli等提出桥本脑病至少应具备的4个条件 临床表现神经精神症状 抗甲状腺抗体 TPO Ab及TG Ab 升高 不明原因颅脑MRI异常 除外感染性 中毒性 肿瘤性等病因所致 而后多个文献报道中 其中第3条需有不明原因颅脑MRI异常与研究结果不符 鉴别诊断 CJD 其临床症状 痴呆 肌阵挛 精神异常等 有时与桥本脑病相似 临床上不易鉴别 其脑脊液14 3 3蛋白特异性及敏感性高 主要鉴别 脑活检 癫痫 对于原因不明 不能解释的 单纯抗癫痫药物治疗效果差的 癫痫或癫痫持续状态 脑电图呈弥漫性慢波为主 应想到HE可能 线粒体脑肌病 非特异性脑病表现 但其血和脑脊液乳酸增高且对激素治疗无反应 副肿瘤边缘性脑炎 为恶性肿瘤引起的中枢症状 鉴别诊断 脑炎 血管病 多发性硬化 急性播散性脑脊髓炎 其它自身免疫病 副肿瘤综合征 代谢和中毒性脑病感染性脑病CNS血管炎 治疗流程 治疗 大急性或亚急性发作时 目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效 静脉应用甲基泼尼松0 5 1g d 连用3 5d 改为口服初始计量泼尼松1 2mg kg d 口服强的松时间4月 8年 平均1年 根据临床反应情况逐渐减少 反复复发 单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的患者 可应用丙球和血浆交换 以及免疫抑制剂均有效 甚至甲状腺切除术 若患者同时合并有甲状腺功能异常 应同时治疗 预后 短期预后良好 92 96 治疗后好转 多数在1周内 1天到4 6周 好转 复发缓解型疗效好于进展型 进展型多见于老年人 可出现不可逆的认知功能损害长期预后 急性血管炎型对激素治疗反应好 且复发风险低 而弥漫进展型对激素反应差 易复发波动死亡少见 启示 来我科就诊或在我科住院的患者 如既往有甲状腺病史 注意查甲状腺抗体不明原因痴呆 癫痫 多发性硬化 卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体 谢谢 参考文献 桥本脑病的临床 影像学及病理学特点 附1例报告 J 临床神经病学杂志 2010 23 107 杨玉成 朱辉 吴江 等 桥本氏脊髓病1例 J 中国实验诊断学 2009 13 122 OlmezI OsesH SriramS KirshnerH etal DiagnosticandtherapeuticaspectsofHashimoto sencephalopathy J JNeuralSci 2013 331 1 2 67 71 MocellinR WalterfangM VelakoulisD Hashimoto sencephalopathy epidemiology pathogenesisandmanagement CNSDrugs 2007 21 10 799 811 中国实用医药2015年11月第10卷第32期ChinaPracMed Nov2015 Vol 10 No 32 社区医学杂志2015年9月第13卷第18期JCM Sep 2015 Vol 13 No 18山东医药2015年第55卷第27期临床神经病学杂志2012年第25卷第4期