慢性心衰药物治疗

慢性心衰的药物治疗 刘涛东台市人民医院 HeartFailure 心力衰竭是一种复杂的临床症状群 是各种心脏病的严重阶段 其发病率高 5年存活率与恶性肿瘤相仿 据我国50家医院住院病例调查 心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 但死亡率却占40 提示预后严重 HeartFailure 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤 心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血功能低下 不能满足周围组织需要的临床综合征 HeartFailure 心力衰竭是一种进行性的病变 一旦起始以后 即使没有新的心肌损害 临床亦处于稳定阶段 仍可自身不断发展 self perpetuating HeartFailure 目前已明确 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑 心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构 功能和表型的变化 心肌细胞肥大 凋亡 胚胎基因和蛋白质的再表达 心肌细胞外基质量和组成的变化 慢性心力衰竭的治疗在过去10年中已有了非常值得注意的转变 从短期血液动力学 药理学措施转为长期的 修复性的策略 目的是改变衰竭心脏的生物学性质 心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状 提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 阻断相关神经体液因子 NEAngIIADPANPBNP 的作用 防止和延缓心肌重塑的发展 从而降低心力衰竭的死亡率和住院率 慢性心力衰竭的策略和目标 抗慢性心功能不全药物分类 肯定为标准治疗的药物利尿剂血管紧张素 转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂洋地黄制剂 抗慢性心功能不全药物分类 其他药物醛固酮拮抗剂Ang 受体阻滞剂钙拮抗剂非强心苷类正性肌力药 一 利尿剂 治疗作用 减少血容量 减轻周围组织水肿 减轻心脏前负荷 减轻肺淤血 排钠 降低血管张力 减轻心脏后负荷 增加心排量而改善左心室功能 一 利尿剂 分类 高效能利尿药 呋塞米 布美他尼 依他尼酸中效能利尿药 氢氯噻嗪 氯噻酮低效能利尿药 螺内酯 氨奔蝶啶 阿米洛力 所有心力衰竭患者 有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 NYHA心功能 级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂通常从小剂量开始 氢氧噻嗪25mg d 呋噻米20mg d 逐渐加量 氯噻嗪100mg d 已达最大效应 呋噻米剂量不受限制 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 临床状态稳定 亦不能将利尿剂作为单一治疗 一般应与ACE抑制剂和 受体阻滞剂联合应用 氯噻嗪适用于轻度液体潴留 肾功能正常的心力衰竭患者 如有显著液体潴留 特别当有肾功能损害时 宜选用襻利尿剂如呋噻米 心力衰竭时利尿剂的应用要点 血管紧张素 转换酶抑制剂 药理作用 作用于RAS系统 抑制Ang 降低血管张力 抑制醛固酮 促进水钠排泄 减少血容量作用于激肽酶 抑制缓激肽的降解 提高缓激肽水平 扩血管 ACEI临床应用 适应证 1 所有左心室收缩功能不全 LVEF 40 的患者 均可应用ACE抑制剂 除非有禁忌证或不能耐受 无症状的左室收缩功能不全 NYHA心功能 级 患者亦应使用 可预防和延缓发生心力衰竭 伴有体液潴留者应与利尿剂合用 2 适用于慢性心力衰竭 轻 中 重度 患者的长期治疗 不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者 只有长期治疗才有可能降低病死率 ACEI临床应用 应用方法 1 起始剂量和递增方法 治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量 因液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效 而容量不足又可加剧ACE抑制剂的不良反应 ACE抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始 逐渐递增 直至达到目标剂量 2 目标剂量和最大耐受剂量 在上述的随机对照临床试验中 ACE抑制剂的剂量不是根据患者治疗反应而定的 而是达到了规定的目标剂量 ACEI临床应用 应用方法 3 维持应用 一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量 应终生使用 ACE抑制剂的良好治疗反应通常要到1 2个月或更长时间才显示出来 但即使症状改善并不明显 仍应长期维持治疗 以减少死亡或住院的危险性 4 不同类型ACE抑制剂的效果和选择 ACE抑制剂治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物 各种ACE抑制剂仅有药动学参数的差别而对心力衰竭患者的症状 临床状况 死亡率或疾病进展均无差别 受体阻滞剂 药理作用 减慢心率和控制心律失常 降低心肌耗氧量 防止和逆转肾上腺素介导的心肌重塑 受体阻滞剂 分类 选择性 1 受体阻滞剂 如美托洛尔 比索洛尔兼有 1 和 1受体阻滞作用的制剂 如卡维地洛 布新洛尔 bucindolol 临床应用 适应证 所有NYHA心功能 级患者病情稳定 LVEF 40 者 均必须应用 受体阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 应在ACE抑制剂和利尿剂的基础上加用 受体阻滞剂 洋地黄亦可应用 虽然 受体阻滞剂能掩盖低血糖的症状 但有资料表明糖尿病患者获益更多 所以心力衰竭伴糖尿病者仍可应用 洋地黄制剂 药理作用 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 细胞内Ca2 水平提高 从而发挥正性肌力作用 临床应用 洋地黄在心力衰竭治疗中的作用 鉴于地高辛对心力衰竭死亡率的下降没有作用 不存在推迟使用会影响存活率的可能性 因此地高辛的早期应用并非必要 建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物 ACE抑制剂和 受体阻滞剂 如果症状仍持续存在 则加用地高辛 临床应用 尽管 受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效 然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者 临床应用 中毒的治疗 立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物补充钾盐及镁盐 II III度房室传导阻滞禁用 心律失常的处理 快速型心律失常用利多卡因或苯妥英钠缓慢静注 缓慢型心律失常用用阿托品 药理作用 阻断过度激活的组织RAS系统 抑制醛固酮对心肌的毒性作用 临床应用建议 对近期或目前为NYHA心功能 级心力衰竭患者 可考虑应用小剂量的螺内酯20mg d 至于醛固酮拮抗剂在轻 中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定 醛固酮拮抗剂 螺内酯 Ang 受体阻滞剂 药理作用 与ACE抑制剂不同 Ang 受体阻滞剂 ARB 可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang 和Ang 1受体结合 因此理论上此类药物对Ang 不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接 更完全 ARB对缓激肽的代谢无影响 因此不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能对心力衰竭有利的作用 但也不会产生可能与之有关的咳嗽不良反应 应用ARB治疗心力衰竭希望疗效至少等同于ACE抑制剂 而不良反应更少 钙拮抗剂 钙拮抗剂是一类特殊的血管扩张剂 它们具有扩张全身和冠状动脉循环的阻力型动脉血管的作用 这些作用在理论上应可改善心脏作功和缓解心肌缺血 但对照的临床试验未能证实这些可能的有益作用 临床上应用钙拮抗剂未改善心力衰竭患者的症状或提高其运动耐量 短期和长期使用这类药物治疗可导致严重的不良心血管反应 受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺小剂量扩血管 提高肾血流灌注 大剂量则收缩外周血管 增加后负荷 多巴酚丁胺较之多巴胺不良反应为少 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农抑制cAMP降解而提高心肌细胞内cAMP浓度 使得Ca2 从肌浆网中动员出来 产生正性肌力作用 短期应用有良好的血液动力学效应 然而长期口服时 不仅不能改善症状或临床情况 反能增加死亡率 非强心苷类正性肌力药 心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 左室心腔增大 LVEF 40 去除或缓解基本病因和诱因 瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定 冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定 判断液体潴留情况 心力衰竭患者治疗流程 续 利尿剂ACE抑制剂 滴定至病情控制后长期维持 即肺 NYHA 级 部啰音消失 水肿消退 体重恒定 阻滞剂地高辛 主要为NYHA 级 NYHA 级 醛固酮拮抗剂 NYHA 级 ThankUandverymuch