卵巢恶性肿瘤的化疗

本文档由医学百事通高端医生网专家制作免费咨询医生网址 卵巢恶性肿瘤的化疗 中国医学科学院北京协和医院妇产科黄惠芳 卵巢癌发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第3位 但死亡率居首位 近20年来 在卵巢癌临床处理方面有三大进展 即手术病理分期 最大限度的减瘤手术及铂类和紫杉醇配伍的联合化疗 使卵巢癌患者的5年生存率已由70年代的35 左右上升到90年代的50 尽管如此 仍无法做到早期诊断 70 80 就诊时已属晚期 难以治愈 即使暂时缓解 无进展生存期延长 但约60 80 以上的患者最终将复发 卵巢癌仍然是妇科肿瘤医师所面临的最大挑战 卵巢恶性肿瘤的治疗原则 以手术为主 化疗为辅 手术原则是尽一切可能将原发瘤和转移瘤切除 称为肿瘤细胞减灭术 cytoreductivesurgery 只有使体内残存肿瘤 2cm时 化疗才可能达到缓解甚至根治的效果 在卵巢癌的治疗中 手术是其根本治疗手段 而化疗是其后盾 没有一次较为彻底的手术 术后化疗就不能发挥预期的作用 而没有有效的化疗则一次艰巨的肿瘤细胞减灭术将变得毫无意义 两者相辅相成 互补不足 成为当前卵巢癌治疗的两根主要支柱 卵巢癌的化疗 卵巢上皮性癌属于对化疗药物低 中度敏感的肿瘤 75 85 的患者对化疗药物有不同程度的反应 化疗方案的变迁 1 1970s 单药顺铂 Cisplatin 开始用于临床 2 1982 开始应用PAC方案 随后GOG47奠定了以铂类为主的联合化疗在临床治疗卵巢癌的地位 3 1989 1990 GOG52经800多例卵巢癌化疗证实 PC方案心脏毒性低于PAC方案 PC方案作为卵巢癌化疗首选 4 1990年初 紫杉醇问世 5 1990 1996 GOG111和OV10同时发现TP方案在反应率 临床完全缓解率 二探阴性率 平均无进展期和总生存期等方面均优于PC方案 追踪60个月后 TP方案进展危险率降低28 死亡率降低34 奠定了TP方案作为首选的基础 6 1996 紫杉醇周疗开始用于临床 7 1997年以来 新药不断被报道和批准上市 如拓扑替康 topotecan TPT 泰索蒂 taxotere 吉西他宾 Gemcitabin 脂质体阿霉素 Pegylatedliposomaldoxorubicin PLD Vinorelbine VNR 乙二酸铂 Oxaliplatin L OHP Titanocene titanocenedichloride TD 等 8 1999 GOG158证实紫杉醇与卡铂联合化疗的毒副作用较紫杉醇与顺铂联合应用轻 二者的疗效无显著区别 一 早期卵巢癌的化疗 早期卵巢癌是指FIGO 期卵巢癌 a期分化好的早期卵巢癌患者 90 以上可长期无瘤存活 而且不需要辅助化疗 但有高危因素的患者 30 40 有复发危险 25 30 在首次手术后5年内死亡 预后好 的早期卵巢癌是指FIGO a期 高分化的卵巢癌 与复发有关的高危因素包括 1 包膜破裂 5 透明细胞癌 2 肿瘤表面生长 6 腹腔冲洗液阳性 3 低分化 G3 7 卵巢外转移 4 与周围组织粘连 因此 目前将早期卵巢癌分为两大类 一类为低度危险的早期卵巢癌 a b期 高 中度分化 另一类高度危险的早期卵巢癌 aG3 bG3 Ic和 期 透明细胞癌 早期卵巢癌化疗的随机研究有 1 OvarianCancerStudyGroupandGynecologicOncologyGroupStudies 1976 1986 2 OvarianCancerStudyGroupandGynecologicOncologyGroupprotocol7601 3 OvarianCancerStudyGroupandGynecologicOncologyGroupprotocol7602 卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组 OCSGandGOGprotocol 7601号研究将 期低度危险卵巢癌81例随机分为两组 OCSG和GOG另一项研究 7602号 将高度危险 期 期卵巢癌141例随机分为两组 OSCG GOG7601和7602的研究结果 提示 1 分期探查术可明确哪类病人需要化疗 哪类病人不需要化疗 2 预后好的早期卵巢癌 经过全面分期探查术后 可不用辅助化疗 3 高危患者 马法兰和P32治疗可获得相同的治疗效果 P32使用简单 毒性较少 4 透明细胞癌患者预后差 40 的复发为透明细胞癌 在这些早期研究的基础上 GOG又进行了进一步的研究 GOG95 该研究将204例经过全面分期探查术 Comprehensivestaginglaparotomy 具有高危因素的早期卵巢癌分为两组 尽管在生存率方面 两组并没有统计学的差异 但是PC组具有较好的疾病缓解期 而且使用方便 并发症少 GOG推荐PC方案应作为早期卵巢癌化疗的首选方案 除了GOG的研究外 欧洲很多肿瘤中心也对早期卵巢癌的化疗进行了研究 其中较有影响的是意大利妇科肿瘤协作组的研究 共有278例早期卵巢癌患者进入该项研究 研究分两部分进行 第一部分 第二部分 NorwegianRadiumInstitute对早期卵巢癌化疗随机研究 根据上述的研究结果 可对早期卵巢癌的化疗小结如下 全面分期探查术是早期卵巢癌首选的基本治疗 以此来确定哪些患者需要化疗 哪些患者不需要化疗 尽管32P腹腔灌注 烷化剂等均可用于术后化疗 但以铂类为主的联合化疗是首选的辅助治疗 联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好 辅助治疗是否能明显提高生存率 仍没有明确结论 欧洲正在进行的全面分期探查术术后不用任何治疗的观察 及美国GOG的DDP Taxol的研究结果将会对早期卵巢癌的化疗作出明确的结论 二 晚期卵巢癌的化疗 卵巢癌对化疗属低 中度敏感 对铂类药物联合化疗有75 85 的反应率 但大部分肿瘤都会产生耐药 尚有15 25 患者对化疗无反应 三十年来卵巢癌的化疗经历了三个里程碑的时代 即70年代的烷化剂 80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇 卵巢癌的一线治疗 目前国内仍以顺铂 环磷酰胺 PC 和顺铂 阿霉素 环磷酰胺 PAC 为主要的一线方案 但在国外 则以泰素 顺铂 泰素 卡铂或泰素每周疗法为主要的一线方案 美国GOG111研究结果表明 泰素 顺铂与顺铂 环磷酰胺比较使复发率下降28 死亡率下降34 欧洲OV 10研究结果也表明 泰素 顺铂化疗使卵巢癌的复发率下降34 因此 泰素 顺铂联合化疗推荐为卵巢癌首选的一线化疗方案 但是 泰素 顺铂方案比顺铂 环磷酰胺毒性反应大 主要为肾毒性 神经毒性 肌肉和关节疼痛 为了解决这个问题 GOG又进行了158 研究 该研究目的是比较卡铂 泰素与顺铂 泰素的疗效及毒性作用 GOG158 研究结论 卡铂 泰素与顺铂 泰素具有相同的疗效 泰素3小时滴注与24小时滴注具有相同的效果 卡铂 泰素优于顺铂 泰素 因为它易于给药 毒副作用轻 病人易接受 PC方案 一次为一疗程 间隔3 4周 紫杉醇 顺铂化疗 TP 用药顺序 先用紫杉醇 然后再用顺铂21天重复一程 紫杉醇 卡铂化疗 要先用紫杉醇 然后再用卡铂 21天重复一程 计算体表面积及紫杉醇 卡铂的Excel表格可在上找到 紫杉醇 顺铂每周疗法 六周为一个疗程 完成后休息一周再开始化疗 即第六周化疗后2周又开始新疗程化疗 紫杉醇 卡铂每周疗法 六周为一个疗程 完成后休息一周再开始化疗 即第六周化疗后2周又开始新疗程化疗 腹腔化疗 理论上说 腹腔化疗是卵巢癌最为理想的化疗途径 主要优点有 1 肿瘤局部的药物浓度明显增高 2 增加了药物与肿瘤的广泛接触和药物对肿瘤的渗透 3 血循环中浓度较低 减少了化疗的毒副作用 4 利用血浆和腹腔中药物浓度差 可加大化疗药物的剂量 5 可经门静脉吸收 治疗肝转移 因此 腹腔化疗引起了临床医生们的很大兴趣和广泛研究 已有很多方案间世 大多数方案都是以顺铂 阿霉素 阿糖胞苷和5 FU为基础的联合用药 有效率为40 70 目前 腹腔化疗对卵巢癌的治疗价值原则上局限于1 盆腹腔表面有广泛种植的病灶2 全身化疗失败 耐药或复发的病人3 控制恶性腹水生长4 第二次探查阳性者 主要禁忌证1 腹腔严重粘连 2 全腹放疗史 3 病变己超过腹腔范围 主要并发症感染 化学性腹膜炎 肠穿孔 肠粘连及肠梗阻 腹腔静脉联合化疗 PAF BC 国外资料31例晚期患者4年存活率80 无瘤生存率60 腹腔化疗药物的选择 1 分子量较大的药物2 药物与肿瘤接触能直接杀伤肿瘤3 刺激性小4 水溶性5 药物能通过血浆清除 影响腹腔化疗临床应用的因素 1 腹腔内有严重的粘连 影响药物分布 2 化疗药物渗透到肿瘤内部的能力有限 局部给药后药物通过毛细血管进入肿瘤的药物剂量不足 所以肿瘤过大效果差 3 在腹腔内要达到克服肿瘤耐药的高剂量受限等 腹腔化疗给药方式的改进 常用投药方式 1 单次细针穿刺 简便 安全 可反复进行 临床上使用最多 单次穿刺的并发症显著少于长期导管法 2 导管给药 以往是在手术完成后即放置两根塑料导管 一根置于膈肌下 另一根放入盆腔 但是 固定困难 密封性差 腹水及化疗药物外渗 较易感染和堵塞 之后又改用腹膜透析管 但仍有感染和堵塞问题 近年来主张使用Port A导管植入 既可使药物容易弥散 又降低了感染率 随着导管材料的不断改进和多种化疗药物相互作用研究的不断深入 卵巢癌的腹腔化疗将显示出它特有的临床价值 新辅助化疗 先期化疗 这是指在明确卵巢癌的诊断后 选择相应而有效的化疗方案 给予患者有限疗程的化疗 然后再行手术治疗 期望通过有限的疗程的化疗 有效地减少肿瘤负荷量 提高手术彻底性 改善患者的生存率 这种化疗最早应用于宫颈癌和子宫内膜癌 又称为降分期化疗 通过这种化疗 使原本没有手术机会的病人获得了手术机会和更好的治疗 近年来 先期化疗也开始应用于卵巢癌的治疗中 先期化疗通常每3 4周进行1次 一般1 2个疗程 更多疗程的先期化疗可能会诱导肿瘤耐药性产生 不利于肿瘤细胞减灭术后常规化疗的进行 就目前的资料来看 先期化疗的价值主要是在于它可大大地改善卵巢癌肿瘤细胞减灭术的手术质量 但没有证据表明它可延长患者的生存时间 超大剂量化疗和外周血干细胞移植 为了克服卵巢癌耐药 提高卵巢癌的化疗效果 近年来 人们开始研究超大剂量化疗 HDC 加上外周血干细胞移植 PBSCT 治疗卵巢癌 初步的研究结果表明 这种化疗对卵巢癌还是十分有效的 可将5年生存率提高至60 无瘤生存率达24 51 选择病人十分重要 对化疗敏感 手术基本切净肿瘤 初治患者 是较好的适应证 对 二探 阳性者 也可以试用本方法进一步治疗 由于HDC PBSTC技术先进 设备要求很高 费用也很昂贵 目前尚不能取代常规化疗 但对提高卵巢癌的疗效仍是一项重要的治疗方法 值得进一步研究 三 复发卵巢癌的化疗 卵巢癌是实体瘤中对化疗较为敏感的肿瘤之一 如果接受正规的以铂类药物和紫杉醇为基础的化疗 80 以上的患者有可能产生有效反应 然而 绝大多数晚期卵巢癌容易复发 并可能发展为耐药 对复发性卵巢癌的处理是临床上较为棘手的问题 在对复发性卵巢癌进行化疗时 首先要对复发的性质进行全面分析 通常 卵巢癌的复发分为下列4种情况 1 化疗敏感型卵巢癌 对初次以铂类药物为基础的治疗有明确反应 且己经达到临床缓解 停用化疗6个月以上复发 2 化疗耐药型卵巢癌 患者对初期的化疗有反应 但在完成化疗后6个月内复发 3 顽固性卵巢癌 指在初期化疗时对化疗有反应 明显反应的患者在治疗中出现肿瘤迹象或停止化疗后行 二探 阳性者 4 难治性卵巢癌 指对化疗没有产生最小有效反应的患者 包括在初始化疗期间 肿瘤稳定或肿瘤进展者 大约20 患者发生 这类患者对二线化疗的有效反应率最低 在制定二线化疗方案时 常把耐药性 顽固性和难治性卵巢癌考虑为一组 而对铂类药物敏感的复发癌常被分开考虑 但总的来说 对于复发性卵巢癌的治疗目的一般是趋于保守性的 因此 在选择卵巢癌二线化疗方案时 对所选择方案的预期毒性作用及其对整个生活质量的影响都应该加以重点考虑 可用于卵巢癌二线化疗的药物有 和美新 Topotecan 异环磷酰胺 紫杉醇 多西紫杉醇 草酸铂 Vp16 六甲密胺 吉西他宾 Gemeiabine 和阿霉素脂质体等 1 和美新 Topotecan 托泊替康 和美新是一种半合成的水溶性喜树碱类衍生物 是第一个用于肿瘤治疗的拓扑异构酶 抑制剂 它的主要作用机制是在DNA复制过程中 和美新能特异性地与拓扑异构酶 DNA复合物结合 最终导致DNA双链断裂 细胞死亡 在紫杉醇和铂类药物之后 和美新经过最广泛的试验被确定为卵巢癌二线化疗的药物 并己经美国食品和药物管理局 FDA 批准 最新的研究结果表明 和美新与紫杉醇一样 都是对卵巢癌具有很好疗效的药物 由于紫杉醇现常用于卵巢癌的一线化疗 因此 和美新是当前卵巢癌二线化疗的首选药物 和美新标准的5天治疗方案为 1 25mg m2 天 国外为1 5mg m2 天 连用5天 对复发性卵巢癌的有效反应率为20 21 对铂类药物敏感的卵巢癌复发 有效率为19 对紫杉醇和铂类药物失败的病例 有效率为13 7 然而 和美新对以前曾接受过放 化疗的卵巢癌患者可产生较为严重的骨髓抑制 大约70 的患者会产生4度粒细胞减少 25 的患者产生4度血小板减少 但是这种骨髓抑制并不是累积性的 通常发生在第1个疗程 可通过减少用药剂量和 或使用造血细胞生长因子来处理 为了能减少毒副作用 提高疗效 临床上开始了研究和美新的联合化疗 和美新可以抑制DNA的修复 而铂类药物又通过使DNA受损而起作用 因此 和美新与顺铂 或卡铂的联合化疗更是受到重视 最新的一些较少规模的研究表明 和美新与顺铂联合化疗治疗敏感型的复发性卵巢癌可达80 的有效率 但也仍有较重的骨髓抑制 有关和美新与顺铂联合化疗的大规模前瞻性对比研究目前正在进行中 2 吉西他宾 Gemcitabine 吉西他宾是最近由FDA批准用于胰腺癌 同时也证实它是一种用于卵巢癌二线化疗的有效药物 一系列 期试验己显示吉西他宾治疗预后不良的晚期卵巢癌有效率为15 20 吉西他宾一般给予周疗方案 即800 1100 m2的剂量在30分钟输入 连续三周 然后间歇一周 吉西他宾具有很好的耐受性 其主要的副作用有粒细胞减少 血小板减少 疲劳 肌肉酸痛 皮疹和发热 由于吉西他宾也具有抑制DNA修复的能力 目前也正在开发它与顺铂 或卡铂的联合化疗 小规模的先期研究也证实联合应用吉西他宾和顺铂有较好的疗效 一线治疗中联合铂类药物 紫杉醇和吉西他宾的初步数据已经呈现 GOG正在指导进行着一线治疗的 期试验 吉西他宾与其它非铂类药物的联合化疗也在研究中 可能会显示出应用于二线化疗的希望 3 草酸铂 L OHP 是继顺铂和卡铂之后的第三代铂类抗癌药物 其化学名为左旋反式二氨基环己烷草酸铂 与顺铂结构上的差异在于顺铂的氨基被1 2 二氨基环己烷基团所取代 错配修复缺陷 MMR 与顺 卡铂的耐药有关 在顺 卡铂治疗后发生频率升高 草酸铂的抗瘤活性在MMR的肿瘤中仍保持 与其它对卵巢癌有效的药物 顺铂 卡铂 紫杉醇 环磷酰胺 和美新 有协同或超相加的相互作用 草酸铂联合化疗时剂量 130mg m2 每三周一次 草酸铂的抗肿瘤活性较顺 卡铂略强 且与顺铂无交叉耐药 而其毒副反应轻 无肾及耳毒性 骨髓抑制和消化道反应也较轻 对初治患者有效率60 80 而复发患者达33 4 脂质体阿霉素 Doxil 阿霉素是一种对卵巢癌有效的化疗药物 但由于其心脏的毒性作用 限制了在临床上的进一步应用 脂质体阿霉素 Doxil 是一种将聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素 包裹后其药代动力学发生了很大的变化 循环时间延长 分布容积缩小 最终可通过有异常渗透力的血管进入血管外达肿瘤组织 从理论上说 脂质体阿霉素可以转送高浓度的阿霉素至肿瘤组织 脂质体阿霉素引起的心肌病的危险也较自由阿霉素明显减少 临床 期研究结果表明 每三周的最大耐受量为50mg m2 并以此剂量进行了临床 期研究 即对以往以紫杉醇和铂类药物为基础的化疗失败的患者应用单药脂质体阿霉素进行了评估 在这组已经过反复治疗的患者中 对脂质体阿霉素的反应率为25 9 9 35 且其无进展的中位缓解期为5 7个月 根据这些研究结果 GOG已经开始了脂质体阿霉联合卡铂和紫杉醇作为卵巢癌一线化疗的 期研究 同时还进行了脂质体阿霉联合一些非铂类药物的卵巢癌二线化疗 5 口服足叶乙甙 VPl6 最近几项研究表明 口服低剂量足叶乙甙 方案100mg day 10天一程 作为卵巢癌的二线化疗可获得25 的客观反应率 口服足叶乙甙的主要毒性作用是骨髓抑制 此外还可引起骨髓发育不良和急性白血病的危险 这种情况与累积剂量和治疗时间有关 其它的毒性作用可有恶心和呕吐等胃肠道反应 这种治疗的最大优点是患者不需住院 在家就可治疗 不过 在治疗其间患者应每周监测血象 并需要专业人员进行评估 对复发性卵巢癌的化疗 单药治疗是最合适的选择 6 其它药物和方案目前国内使用较多的卵巢癌二线化疗药物是紫杉醇 草酸铂 异环磷酰胺和六甲密胺 有研究表明 作为卵巢癌二线化疗药物 紫杉醇的有效率20 37 与粒细胞刺激因子 GSF 合用 可加大紫杉醇的剂量 有效率达50 这些研究对象都是一些难治疗的卵巢癌 其中18 为进展型卵巢癌 24 为治疗无效的卵巢癌 39 为复发性卵巢癌 紫杉醇对这些难治的卵巢癌取得如此好的疗效 是很令人鼓舞的 紫杉醇主要副作用是骨髓抑制 周围神经和心脏毒性以及偶见的过敏反应 单用异环磷酰胺治疗晚期卵巢癌 有效率为14 20 对烷化剂耐药的卵巢癌 异环磷酰胺与顺铂联合应用 可获得45 的临床缓解率 大剂量异环磷酰胺 3g m2 与小剂量顺铂联合治疗晚期卵巢癌 可获得71 5 的临床缓解 以上结果均表明 作为卵巢癌的二线化疗 异环磷酰胺还是十分有效的 异环磷酰胺最严重的副作用是出血性膀胱炎和骨髓抑制 因此 在使用异环磷酰胺时 要同时应用美司钠以防止出血性膀胱炎的发生 另外 与顺铂或卡铂联合应用时 异环磷酰胺的毒性作用会增加 应引起临床医生格外注意 六甲密胺是个老药 但近年来倍受临床重视 主要原因是它与常用的一线化疗药物如顺铂 烷化剂等无交叉耐药 对骨髓的抑制也较轻 口服给药 使用方便 临床试验证明 有效率可达15 25 使用中主要问题是病人的顺应性较差 由于胃肠不适 很多病人不能坚持服药 近来 很多临床研究结果表明 卵巢癌的二线化疗结果与一线化疗后的停药时间有密切关系 停药时间越长 患者对二线化疗的反应会越好 预后也较好 四 卵巢生殖细胞肿瘤的化疗 与卵巢上皮癌相比 卵巢恶性生殖细胞肿瘤较为少见 仅占卵巢恶性肿瘤的5 15 但是 由于其多发生于年轻女性 恶性程度大 死亡率高 格外受到临床医生的重视 近20年来 随着有效化疗方案的应用 使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗模式发生了根本的变化 主要表现为以下三个方面 1 卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感 化疗己成为卵巢恶性生殖细胞肿瘤非常重要的治疗手段 2 化疗使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后大为改观 生存率由过去的10 20 提高到目前的80 90 3 化疗为卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能提供了有效保证 无论任何期别的卵巢恶性生殖细胞肿瘤 只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及 都应该保留患者的生育功能 因此 化疗在卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗中起着举足轻重的作用 卵巢恶性生殖细胞肿瘤常用的化疗方案 l PVB方案 顺铂 长春新碱和博菜霉素联合化疗方案 PVB方案5天为一疗程 3周重复一次 但博莱霉素 或平阳霉素 则每周重复一次 终生剂量为250mg m2 单次最大剂量不超过30mg 大体表面积者 小儿剂量不减 PVB方案最早是用于治疗男性睾丸生殖细胞肿瘤的 1984年Williams等人首次将PVB方案用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤 取得令人鼓舞的疗效 4年生存率达70 目前PVB方案是卵巢恶性生殖细胞肿瘤最为重要也是首选的化疗方案之一 II PEB方案 顺铂 鬼臼素 VP16 和博莱霉素联合化疗方案 与PVB方案一样 PEB方案也是5天为一疗程 3周重复一次 但博莱霉素 或平阳霉素 则每周重复一次 PEB方案是Gershenson等人于1990首次用于治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤 用鬼臼素来替换长春新碱的目的是为了克服长春新碱的神经毒性 腹痛和便秘等毒性作用 很多前瞻性研究表明 PEB方案化疗可使60 80 的晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤获得长期生存 PEB方案和PVB方案比较哪个更好 最近Willians等人总结了美国M D Anderson癌症中心和印第安纳大学医学院两家医院各自采用PEB和PVB方案治疗晚期卵巢恶性生殖细胞肿瘤的情况 发现PEB和PVB方案的疗效并无显著差异 但是PEB方案的毒副作用明显减少 该研究提示PEB方案要优于PVB方案 但是国内情况并非如此 化疗方案选择 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗应该个体化 根据肿瘤的FIGO分期 病理类型和组织学分级选择化疗方案 目前国内外一致认为PVB PEB疗效好 尤其是PEB方案 被认为是卵巢恶性生殖细胞肿瘤化疗的首选 金标准 方案 不论FIGO分期和病理类型如何 PEB或PVB都应作为一线化疗方案 化疗要点 强调正规 足量 及时的化疗正规 每21天一周期 不能随便拖延足量 按患者的体表面积计算 不要轻易减量及时 术后尽早化疗 一般术后一周内开始 不要延误时间 化疗期限及疗程数 疗程过多过长过度治疗浪费药物损害身体 疗程太少治疗不足影响治疗效果 PVB或VAC治疗EST不同疗程数的化疗效果 PUMCH1995 不足量 PVB 4程 VAC 6程 足量 PVB 4程 VAC 6程 决定疗程数的因素 1 肿瘤的临床分期2 残留肿瘤的大小3 病理组织学类型4 肿瘤的分化程度Gershenson 临床I期或有转移但病灶已切净 以3 4个疗程为宜如手术残留癌灶较大 可能需要5 6个疗程美国妇科肿瘤学组 GOG 如手术仅大部切净 化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用2个疗程或以上 PUMCH 正规手术分期为I期的EST IT DYS应选用PEB或PVB方案3 4程 晚期要6程MT EC和CC则无论临床期别如何均选用PEB或PVB方案6程以下情况适当增加化疗疗程数 没有正规手术分期者曾治疗肿瘤又复发者 再次CRS术后化疗疗程数应增至8程一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性 如肿瘤标记物下降不满意 应寻找病灶 并要考虑增加疗程数 IV 持续性或复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗 自80年代出现有效的以DDP为主的PVB PEB联合化疗方案以来 卵巢恶性生殖细胞肿瘤复发率明显降低 卵黄囊瘤和混合型生殖细胞肿瘤分别降至15 和25 未成熟畸胎瘤复发已不到10 对于复发性卵巢恶性生殖细胞肿瘤的处理 应该与原发肿瘤的治疗一样 仍以手术治疗为主 术后辅以有效的联合化疗 必要时加用放疗 初次手术后没有化疗 或虽化疗但没有用过以DDP和BLM为主的联合化疗的患者应该首选金标准方案 PEB 对以往曾经用过这些化疗方案且BLM已接近或达到终生剂量的患者选用什麽辅助治疗方案一直是个棘手的问题 我院对已用过PEB或PVB化疗复发的患者目前主要采用的方案是PEV DDP 20mg m2 第1 5天 VP16 70mg m2 第1 5天 VCR 1 1 5mg m2 第1 2天 或EMACO 国外复发性生殖细胞肿瘤治疗报道 VeIP联合化疗方案 VLB 长春花碱0 11mg kg day 第1 2天 IFO 异环磷酰胺1 2mg m2 day 第1 5天 和DDP 20mg m2 day 第1 5天 TIP方案 泰素 剂量从175mg m2逐渐递增215mg m2至250mg m2 IFO 5g m2 顺铂 100mg m2 21天一疗程 对耐药难治性复发患者缓解率不到20 近年研究表明 大剂量卡铂和VP16为主的联合化疗对顺铂耐药的患者仍有效 可作为标准化疗无效时的首选方案 但其化疗方案尚不统一 有报道大剂量卡铂和VP16为主的联合化疗能获得57 的持续无瘤缓解率 平均随诊39月 新近报道序贯递增泰素 IFO与卡铂 VP16化疗联合周围血干细胞移植治疗以及序贯中频大剂量VIP VP16 IFO和DDP 化疗对耐药难治型患者均有较高的临床缓解率 可达56 62 但有待大规模研究证实 卵巢无性细胞瘤对放疗敏感 肿瘤复发后采用放射治疗也能取得很好的疗效 北京协和医院60年代治疗的一例无性细胞瘤患者在初次治疗后 先后出现腹主动脉旁和纵隔淋巴结转移 均采用放射治疗肿瘤消失 随诊20余年后因消化道肿瘤死亡 尸检证实无性细胞瘤仍无复发 影响复发瘤的预后因素 复发前是否用过化疗 尤其是否用过以DDP为主的PVB PEB方案及化疗疗程数 肿瘤的组织类型 复发后再次肿瘤细胞减灭术肿瘤切净与否 无瘤生存期 2年 诱导化疗未能获得完全缓解 复发时肿瘤标记物的高低 PET阳性 复发瘤的预后 曾经用过DDP为基础的PVB或BEP方案预后差 未用过PVB或BEP方案复发后采用者预后较好 五 化疗开始条件 1 血常规 白细胞总数 4 0 109 L 所有方案 中性绝对值 1 5 109 L血小板 8 10 109 L2 尿常规 蛋白 用DDP者 3 肝功能 转氨酶60ml min肾血流图 至少一侧的肾脏排泄功能正常注 用DDP者每三个疗程重复一次肾血流图 如果不正常 每疗程一次 5 胸片肺功能 应包括弥散功能 用平阳霉素者 6 心电图超声心动图 用蒽环类及紫杉醇者 心肌酶谱 用蒽环类及紫杉醇者 注 用紫杉醇和蒽环类化疗药者每3个月重复1次超声心动图 7 影像学检查结果 CT及B超 8 肿瘤标记物如CA125或 hCG或AFP等 24小时尿肌酐清除率的计算方法 Ccr 尿肌酐浓度 mg dl 24小时尿量 ml 血浆肌酐浓度 mg dl 1440ml正常值 100 10ml min简化算法 Ccr 尿肌酐浓度 mg dl 24小时尿量 L 0 7血肌酐浓度 mg dl 化疗方案的选择 首选标准化疗方案不同组织学类型选择相应的化疗方案上皮性肿瘤PC TP生殖细胞肿瘤PEB PVB二线化疗方案一线化疗无效时使用患者的经济状况研究性化疗 六 化疗毒副反应的防治 高效低毒的化疗才是理想的化疗方案 胃肠道反应和骨髓抑制是化疗药物最常见的毒副反应 应引起重视 给予及时的对症处埋 一些化疗药物特有的毒副作用 1 顺铂对肾的损害 Cr 1mg不得用药或需停药 24小时尿肌酐清除率 2500ml 停化疗后应至少水化1 2天 2 阿霉素对心脏的损害 需行ECG和超声心动图检查 如ECG异常则不能使用 其终身剂量为400mg m2如渗透到皮下可造成局部坏死 3 平阳霉素可引起肺纤维化 每个疗程开始前应摄胸片和肺功能测定 异常则应停用 终身剂量为250mg m2 老人应适当减量 三 卵巢恶性肿瘤的生物治疗 随着分子生物学角度对肿瘤发病机理的解答及对免疫系统在肿瘤发生发展过程中作用认识的不断深化 以免疫治疗和基因治疗为主要内容的肿瘤生物治疗正在成为肿瘤治疗的重要辅助手段之一 并逐渐显示出其独特的优越性 目前已开展的肿瘤生物治疗绝大多数仍处于实验室研究阶段 期待肿瘤生物治疗将作为手术 化疗 放疗等传统治疗方法的重要补充 在控制微小残余癌灶 延缓复发 提高生存期和生存质量等方面发挥越来越重要的作用 肿瘤生物治疗大致可分为以下几类 1 肿瘤疫苗 2 细胞因子 3 体细胞治疗 DC CIK 4 单克隆抗体 5 基因重组药物 6 基因治疗 7 抗肿瘤血管生成 8 诱导凋亡 9 诱导分化 卵巢癌化疗今后的研究方向 1 腹腔化疗在满意的肿瘤细胞减灭术后残余瘤 2cm的患者中的治疗价值 2 新近研制的化疗药物哪些可以作为一线化疗 怎样配伍 3 超大剂量化疗在卵巢癌中的价值 4 巩固化疗是否能改善预后 5 化疗毒副反应的防治 Thankyou