颅内肿瘤(下)

颅内肿瘤的影像学诊断 下 二 脑膜瘤MENINGIOMA 概述占颅内肿瘤的15 20 左右来自蛛网膜粒细胞 与硬脑膜相连多见于成年人 女性发病是男性的2倍肿瘤大多数居脑实质外好发部位 依次是矢状窦旁 大脑镰 脑凸面 嗅沟 鞍结节 蝶骨嵴 桥脑小脑角 小脑幕 小脑桥脑角等 病理学肿瘤多为球形 包膜完整 质地坚硬 可有钙化 少有囊变 坏死和出血肿瘤生长缓慢 血供丰富 供血动脉来自脑膜中动脉或颈内动脉的脑膜支脑膜瘤多紧邻颅骨 易引起颅骨改变 增厚 破坏或变薄 甚至穿破颅骨向外生长 临床表现肿瘤生长缓慢 病程长 颅内压增高症状与局限性体征出现较晚 程度较轻大脑凸面脑膜瘤常有癫痫发作位于功能区的脑膜瘤 可有不同程度的神经功能障碍 X线 平片 常出现颅内压增高征松果体钙斑移位骨质变化包括增生 破坏或同时存在骨质改变 肿瘤钙化和血管压迹的增粗 有定位 定性诊断价值 X线 造影 肿瘤内血管显影动脉期 呈放射状排列的小动脉 可能看到供血的脑膜动脉毛细血管期或静脉期呈致密块影 边界清楚 有时可见代表囊变的低密度区肿瘤引起脑血管移位 CT表现 肿瘤呈圆形或分叶状 以宽基靠近颅骨或硬脑膜平扫大部分为高密度 少数为等密度 密度均匀 边界清楚瘤内钙化占10 20 出血 坏死和囊变少见 增强 均匀一致的显著强化 边界锐利大部分肿瘤有轻度瘤周水肿脑外肿瘤征象 白质塌陷 颅骨增厚 破坏或变薄等 右侧中颅窝底部脑膜瘤男性67岁 左颞顶部过渡细胞型脑膜瘤男性 64岁 男性 56岁大脑镰旁脑膜瘤 MRI表现 信号多与脑皮质接近 T1WI为等信号 T2WI多为等或稍高信号 该高不高 该低不低内部信号可不均匀 可为颗粒状 斑点状 轮辐状 与肿瘤内血管 钙化 囊变 砂粒体及肿瘤内纤维分隔有关血管丰富 可见流空血管影 增强后肿瘤出现明显均匀强化 邻近脑膜呈窄带状强化 即脑膜尾征周围水肿T1WI为低信号 T2WI为高信号脑膜瘤与水肿之间可见低信号环 肿瘤周围的小血管及纤维组织构成的包膜 以T1WI更明显 脑膜瘤侵及颅骨时 其三层结构消失 弧形的骨结构不规则MRA明确供血动脉能明确肿瘤对静脉的压迫程度 静脉内血栓增强MRA可更直观显示肿瘤与静脉窦的关系 上矢状窦旁脑膜瘤 混合细胞型 女性 60岁 左大脑凸面脑膜瘤女性 65岁 鞍结节脑膜瘤女性 33岁 右侧桥脑小脑角区脑膜瘤 血管内皮型 女性 61岁 右乙状窦区脑膜瘤 纤维型 女性 20岁 斜坡脑膜瘤 过渡型 女性 49岁 诊断典型的好发部位广基与硬脑膜或颅骨相连影像学特征为边界清楚CT呈高密度MRI信号强度与脑皮质接近增强扫描呈显著均匀强化 鉴别诊断位于大脑凸面者 胶质瘤位于鞍结节者 垂体腺瘤 脑动脉瘤位于颅后窝者 听神经瘤 脊索瘤 比较影像学MRI和CT均很好显示脑膜瘤显示肿瘤与相邻结构和大血管的关系 颅底扁平状脑膜瘤 枕骨大孔区脑膜瘤 MRI优于CTMRA及脑血管造影有助于了解肿瘤血供及肿瘤与大血管的关系 三 垂体腺瘤PITUITARYADENOMA 概述鞍区最常见的肿瘤约占颅内肿瘤的10 左右成年多见泌乳素瘤多见于女性 病理按肿瘤大小分垂体微腺瘤垂体大腺瘤按分泌功能分有分泌激素功能肿瘤 嗜酸 嗜碱无分泌激素功能肿瘤 嫌色细胞腺瘤脑外肿瘤 包膜完整 与周围组织界限清楚 X线表现 蝶鞍改变 扩大 前后床突骨质吸收 破坏 鞍底下陷 双鞍底 可有颅高压征象造影 Willis环的改变 CT表现 垂体微腺瘤垂体内密度改变 增强特点垂体高度增加 正常7mm 9mm垂体上缘膨隆垂体柄变化鞍底骨质改变 平片中的双鞍底 垂体微腺瘤女性27岁 垂体大腺瘤圆形 分叶或不规则形 哑铃状 束腰征 平扫 等密度或略高密度增强 均匀强化 坏死 液化不强化四周侵犯向上 室间孔 向下 突入蝶窦 向后 脑干 向旁侧 海绵窦至颅中窝 正常垂体MRI MRI 垂体微腺瘤薄层 多方位检查 3mm 冠状面和矢状面T1WI呈低信号 出血时为高信号 T2WI呈高信号或等信号增强 肿瘤信号早期低于垂体 后期高于垂体形态改变 与CT所见相同 垂体微腺瘤 垂体微腺瘤 垂体微腺瘤女47岁 垂体微腺瘤女性32岁 垂体大腺瘤鞍内肿瘤向鞍上生长 冠状面呈葫芦状 束腰征 信号强度平扫 与灰质相似或略低增强 轻中等强化 正常垂体多被完全掩没而不能显示对周围的影响 上 下 左 右 前 后MRA Willis环的扩大 变形及血管的移位 血流是否中断及代偿情况等 垂体大腺瘤女性61岁 诊断CT与MRI诊断垂体肿瘤可靠95 以上的垂体肿瘤可作出诊断组织分型需结合临床 鉴别诊断垂体微腺瘤 空蝶鞍垂体大腺瘤 颅咽管瘤 脑膜瘤 动脉瘤能否见到正常垂体为主要鉴别点 比较影像学X线仅显示大腺瘤的蝶鞍改变DSA显示Willis环 但为创伤性显示肿瘤与大血管和相邻结构的关系 MRI胜过CTMRA可代替DSA 四 颅咽管瘤CRANIOPHARYNGIOMA 概述颅咽管为胚胎时期的结构颅咽管瘤是颅内常见肿瘤 约占颅内肿瘤2 4 常见于儿童 也可发生于成人20岁以前发病接近半数 病理部位 沿鼻咽后壁 蝶窦 鞍内 鞍上至第三脑室前部发生 以鞍上多见肿瘤可分为囊性和实性 大小不等囊性多见 占83 7 多为单囊 囊壁光滑 囊液呈黄褐色 为漂浮胆固醇结晶和角蛋白的油状液体囊壁和肿瘤实性部分多有钙化 临床表现儿童 发育障碍 颅压增高成人 视力视野障碍精神异常垂体功能低下 X线 平片常显示鞍区钙化钙化的X线发现率占颅内肿瘤首位 在儿童可达80 90 蝶鞍异常 床突消失 扩大等颅高压征象 CT 鞍上圆形或类圆形肿块 以囊性和部分囊性为多CT值变动范围大含胆固醇多则CT值低含钙质或蛋白质多则CT值高 实体部分与囊壁可出现钙化囊壁呈壳状钙化实体肿瘤内钙化呈点状 不规则形增强 2 3病人有强化囊性者呈环状或多环状囊壁强化实性部分呈均匀或不均匀强化一般无脑水肿 可出现脑积水 男性11岁鞍上池区颅咽管瘤 鞍上池区颅咽管瘤男性7岁 MRI MRI信号变化多端T1WI可以是高信号 等信号 低信号或混杂信号这与病灶内的蛋白 胆固醇 正铁血红蛋白 钙质及散在骨小梁的含量多少有关T2WI以高信号多见 钙质 骨小梁结构可为低信号 增强扫描实质部分 均匀或不均匀增强囊性部分 壳状增强其它占位征象与CT相似 鞍上池区囊性颅咽管瘤男性41岁 鞍上池区颅咽管瘤女性3岁 诊断儿童多发CT的特点 鞍上区囊性占位病变并钙化MRI的特点 鉴别诊断囊性颅咽管瘤表皮样囊肿皮样囊肿蛛网膜囊肿畸胎瘤 实性颅咽管瘤错构瘤垂体瘤巨大动脉瘤生殖细胞瘤 比较影像学X线平片和脑血管造影诊断价值有限 仅显示肿瘤的大致范围CT和MRI对肿瘤定位及定性均较准确CT显示钙化优于MRIMRI显示肿瘤范围及与周围结构的关系优于CT 五 生殖细胞瘤GERMINOMA 概述少见肿瘤 仅占颅内肿瘤的1 以下源自胚胎数周内移行的原始退化生殖细胞好发于儿童和青少年 幼儿和老年人罕见男性多见 男女比约为3 1 病理肿瘤大小不一 可有出血 坏死 囊变和钙化颅内生殖细胞瘤多见于脑的中线部位松果体区 鞍上 基底节 脚间池 小脑蚓部 额 颞叶深部等通过脑脊液循环造成蛛网膜下腔播散 临床表现与肿瘤所在部位有关松果体区者 颅内压增高症状鞍上者 多饮多尿 垂体功能低下 视力下降 X线表现 颅内高压的各种征象儿童 囟门外突 颅缝分离 颅骨变薄 蝶鞍改变成人 脑回压迹多蝶鞍改变松果体钙化斑大而异形位置改变 CT表现 形态 圆形或类圆形 边缘较规则 边界清楚 肿瘤较大时 可呈分叶状 边缘可不清楚平扫 均匀的等或稍高密度病灶点状 块状钙化增强 均匀一致的增强少数肿瘤内可见小囊状改变 松果体区型发生于松果体常有松果体钙斑增大侵及第三脑室或两侧丘脑向下侵及脑干 鞍区型位于鞍上区侵及整个鞍上池或其前方大部分呈类圆型或多边形 边缘清楚一般无脑积水 基底节区型位于一侧基底节侵及颞叶深部和丘脑部分压迫侧脑室和第三脑室明显时可引起中线移位 右侧基底节区生殖细胞瘤男性13岁 多发病灶型特征性 多发松果体区有高密度影在第三脑室 侧脑室等的室壁亦可见带状高密度 MRI表现 T1WI 均匀的等信号或稍低信号 囊变时可见更低信号区T2WI 高信号 囊变区信号更高肿瘤内出血信号改变同脑内血肿 多数在T1WI T2WI上均表现为高信号 肿瘤区病理和生理性钙化在T1WI和T2WI上均为低信号或无信号增强扫描 多表现为均匀一致强化占位征象同CT 鞍区生殖细胞瘤并松果体区种殖转移男性 12岁 男性 13岁松果体区生殖细胞瘤 左丘脑生殖细胞瘤男性 23岁 诊断典型特点 诊断不难特定生长部位 钙化发生率较高 肿瘤及其邻近结构的形态改变和随脑脊液在蛛网膜下腔或脑室内种植转移可行试验性放射治疗 放疗极为敏感 可帮助确诊 鉴别诊断松果体实质肿瘤松果体细胞瘤 强化程度明显松果体母细胞瘤 高度恶性 广泛浸润颅咽管瘤 囊变 钙化畸胎瘤 多成分胶质瘤 占位 周围水肿 比较影像学X线仅能提示松果体病变CT对肿瘤钙化敏感MRI较CT更能显示出肿瘤的确切部位 侵及范围 邻近结构的受累 血管的移位及脑积水 六 听神经瘤ACOUSTICNEUROMA 概述听神经瘤是颅内常见肿瘤之一 占颅内肿瘤5 10 常见于30 60岁 后颅窝最常见肿瘤男性略多于女性桥脑小脑角区是本病的好发部位 占桥脑小脑角区肿瘤的80 90 病理学来源于听神经的前庭支 多 耳蜗支 少 多为单侧 良性脑外肿瘤肿瘤呈圆形或椭圆形 有完整包膜内耳道内 桥脑小脑角可退变或脂肪变性 亦可囊变可压迫脑干和小脑 使其移位 产生阻塞性脑积水 临床表现桥脑小脑角综合征 病侧听神经 面神经和三叉神经受损以及小脑症状后期肿瘤压迫第四脑室 脑脊液循环受阻出现脑室系统扩大 X线 早期平片可显示正常内听道扩大或骨质破坏严重者见不到内听道而形成骨缺损椎动脉造影可见小脑上动脉 大脑后动脉向上 向内移位 基底动脉可移向对侧 CT表现 桥脑小脑角区肿块 等密度占50 80 其余为低密度 高密度少见增强扫描 肿瘤密度可迅速升高 强化可均匀 亦可不均匀 肿瘤前后脑池增宽 脑外肿瘤鉴别点内听道扩大呈漏斗状或大片岩骨缺损肿瘤大时可压迫脑干 小脑 压迫第四脑室形成阻塞性脑积水 左桥小脑角听神经瘤女性 60岁 MRI表现 显示肿瘤位置 形态及相邻改变与CT表现相似肿瘤T1WI以低信号为主 T2WI以高信号为主 可不均匀Gd DTPA增强 肿瘤实性部分可明显强化 坏死囊变不强化 左侧听神经瘤女性 59岁 左侧听神经瘤男性 60岁 诊断临床的听觉症状 桥小脑角综合征影像显示桥小脑角占位病变可伴有内听道扩大 脑干 小脑及脑室受压移位 鉴别诊断桥小脑角脑膜瘤胆脂瘤三叉神经瘤 比较影像学平片只能显示扩大及骨质破坏的内听道 不能直接显示肿瘤的大小及范围CT及MRI能直接显示肿瘤大小及范围CT显示内听道骨质破坏较MRI直观 1cm听神经瘤 MRI比CT敏感 但两者都行增强扫描 否则容易漏诊 七 脑转移瘤METASTASISOFBRAIN 概述发病高峰年龄40 60岁 约占80 男性稍多于女性男性以肺癌转移最多女性以乳腺癌转移最多 病理原发肿瘤 肺癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 肾癌 甲状腺癌等10 15 查不到原发瘤转移部位 幕上多见 占80 70 80 为多发 多位于皮髓质交界区 肿瘤中心常发生坏死 囊变和出血肿瘤周围水肿明显 程度与肿瘤类型有关转移途径以血行转移最多见脑膜播散型则肿瘤沿脑脊液播散 位于脑膜 室管膜 以颅底多见 位于软脑膜者称癌性脑膜炎 临床表现头痛 恶心 呕吐 共济失调 视乳头水肿等有时表现极似脑中风5 12 的病人无神经系统症状 X线平片 常无阳性表现当转移瘤侵及颅骨时 可见溶骨性破坏 CT表现 特点 多发 60 70 的病例 灰白质交界区 大小不等小者为实性结节 大者中间多有坏死 呈不规则环状平扫 密度不等 高 等 低 混杂 增强 95 的病例有增强 结节状 乳腺癌 环状 肺癌 环壁较厚 不规则脑水肿 87 的病例 4mm以下小结节常无水肿肿瘤小 水肿大为转移瘤的特征 癌性脑膜炎仅见脑池 脑沟增宽 也可以有脑室扩大部分患者仅表现为脑积水增强 脑膜或室管膜强化 小脑幕也可呈不规则强化 肺癌脑转移瘤女性 40岁 右肺癌术后一年半 脑转移瘤男性 50岁 右肺小细胞肺癌化疗后半年 MRI T1WI为低信号 T2WI为高信号T2WI肿瘤表现为低信号或等信号 多半是结肠癌 骨肉瘤 黑色素瘤有出血的转移瘤 提示来自黑色素瘤 绒癌 甲状腺癌和肺癌等 周围征象 同CT肿瘤周围水肿广泛 小肿瘤 大水肿占位效应明显增强扫描明显强化强化形态多种多样 如结节状 环形 花环状 有时内部还有不规则小结节 肺癌脑转移瘤男性34岁 乳腺癌脑膜 板障多发转移瘤女性 40岁 肺癌并脑转移 诊断特点多发性病灶 位于皮质下区 病灶周围有明显水肿 有均匀或环状强化其它部位有原发癌瘤时更支持诊断 鉴别诊断多发脑脓肿单发大的转移瘤囊性星形细胞瘤脑梗塞 比较影像学X线 DSA作用有限MRI优于CT颅底 颅顶以及脑干和小脑1cm以下的小病灶增强扫描更佳 THEROADOFIMAGING