胆囊息肉外科处理思考

2020 3 10 胆囊息肉样病变外科处理的思考 丽水市中心医院肝胆胰外科 2020年3月10日 2020 3 10 背景 随着健康体检的普及 胆囊息肉样病变的检查率越来越高 出于预防癌变或者避免漏诊胆囊癌的目的 目前主流的做法是大于1cm的胆囊息肉行胆囊切除术 事实上 手术后的病理表明 切除胆囊息肉大部分是胆固醇息肉 尽管目前胆囊切除术病死率非常低 但是仍有一定并发症 有些并发症如胆道损伤甚至非常严重 因此部分胆囊息肉随访观察的风险要远远小于手术的风险 目前胆囊息肉手术指征仍值得进一步探讨 2020 3 10 定义和分类 定义 胆囊息肉样病变 polypoidlesionofgallbladder PLG 是胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性息肉样病变的总称 以良性多见 形状多样 有球形或半球形 带蒂或基底较宽 2020 3 10 胆固醇息肉 胆囊胆固醇性息肉常为多发性 而且体积较小 2020 3 10 腺瘤性息肉 腺瘤性胆囊息肉常为单发 位于胆囊颈及体部 少量位于底部 息肉直径均较大 表面较光滑 多有蒂 较宽 有一定的血供 2020 3 10 无症状PLG的手术指征 1 直径超过1cm单个病变 2 年龄超过50岁 3 连续B超检查发现增大 4 腺瘤样息肉或基地宽大 5 合并胆囊结石或胆囊壁增厚 外科学 人民卫生出版社 第六版 1 胆囊息肉直径超过1cm 2 单发病灶且基地部宽大 3 息肉逐渐增大 4 合并胆囊结石和胆囊壁增厚 特别是病人年龄超过50岁 外科学 人民卫生出版社 第八版 2020 3 10 PLG的手术指征 PLG的手术适应症 1 病灶直径 10mm 2 年龄 50岁 3 粗蒂性或单发病灶 4 短期内病灶增大趋势明显 5 位于胆囊颈部 6 合并胆囊结石 对于 2 3 4 种情况 病灶直径可能 10mm者 应当密切随诊观察直径8mm以上息肉病灶的变化 第 5 6 种情况 常常引起不适症状 手术对PLG大小的要求可以低一些 李非等 胆囊息肉的规范化诊断和治疗中国实用外科杂志 2015 35 9 2020 3 10 PLG的手术指征 PolypoidLesionsoftheGallbladder DiseaseSpectrumwithPathologicCorrelation RadioGraphics2015 35 387 399 美国加拿大等多个医学中心病理科 放射科医师综合病例分析后的推荐诊疗流程 2020 3 10 虽然胆囊息肉整体癌变率不是很高 但是一旦漏处理 癌变后对个体而言都是灾难性的后果 因此医生们一直不敢怠慢 处理指征都相对积极 效果如何呢 2020 3 10 治疗现状 钱能等人报道符合手术指征的748例胆囊息肉中 非肿瘤性息肉约88 1 其中胆固醇息肉占77 7 胆囊腺瘤为9 36 胆囊癌为1 7 钱能等 胆囊息肉样病变748例分析 中华肝胆外科杂志 2014 20 9 2020 3 10 治疗现状 冯贤松等报道 符合手术指征 息肉直径 1cm 的胆囊息肉样病变胆固醇息肉占大多数 这一比例为80 9 90 3 胆囊腺瘤为2 3 4 1 胆囊癌为0 0 7 因此 即使严格执行息肉直径大于1cm的手术标准 大部分切除的胆囊息肉仍是没有恶变倾向的胆固醇息肉 没症状的情况下完全可以随访观察 冯贤松等 胆囊息肉样病变281例临床分析腹部外科 2004 17 6 2020 3 10 治疗现状 最近英国一篇系统性回顾分析报道5482例B超证实胆囊息肉病人 直径大于10mm作为手术指征 行胆囊切除治疗427人 其中 恶变的息肉 有7 3 真性息肉 有7 7 两者相加共有64例病人 约85 病人是 非真性息肉 或未发现息肉 他们认为应该建立基于风险评估 密切随访监测和MDT讨论的制度 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治疗现状 MohamedElmasry Theriskofmalignancyinultrasounddetectedgallbladderpolyps Asystematicreview InternationalJournalofSurgery33 2016 28 35 2020 3 10 治疗现状 国内的大规模调查表明 胆囊癌源自腺瘤癌变比例是1 5 58 3922 远远低于胆囊结石合并胆囊癌49 7 1951 3922 胆囊结石患者发生胆囊癌的风险是无胆囊结石患者的13 7倍 胆囊腺瘤虽然可以癌变 但是不常见 邹声泉等 全国胆囊癌临床流行学调查报告 中国实用外科杂志 2000 20 1 2020 3 10 秦净等2005发表的 上海市胆囊癌诊治现状分析 提示胆囊癌发病率为1 15 10万 远低于前十的常见恶性肿瘤 胆囊癌本身发病率不算高 2020 3 10 治疗现状 1990 1992年胆囊癌死亡率为0 51 10万 2004 2005年胆囊癌死亡率是1 26 10万 死亡率增长了147 54 超声的普及和健康体检的广泛开展导致大量无症状的胆囊息肉被发现 被切除 理论上 胆囊癌的死亡率亦应随之降低 但事实并非如此 这说明 用切掉胆囊的方法预防胆囊癌并不可行 因为我们切掉的绝大多数胆囊息肉本身并无恶变潜能 是无的放矢之举 李关林等 中国2004 2005年胆囊及胆道恶性肿瘤死亡流行情况 中国肿瘤 2009 2020 3 10 治疗现状 有报道胆囊切除术后出血 胆漏 切口感染 肠梗阻 腹腔感染等负面效应发生率约16 61 这些负面效应的发生迫使患者辗转于医院与家之间 有些还要进行2次甚至3次手术 给患者的身心 生活 工作 家庭等方方面面带来无法挽回的损失和不尽的痛苦 扩大化的外科治疗胆囊息肉给患者带来的负面效应远甚于息肉本身恶变给患者带来的负面效应 胆囊息肉外科治疗需慎之又慎 屈维刚等 胆囊息肉外科治疗的负面效应探讨 武警后勤学院学报 医学版 2013 2020 3 10 治疗现状 1 胆管损伤 胆瘘 出血 感染等并发症2 消化不良 腹泻等不适和胆囊切除术后综合症3 高额的医疗支出和加重病人负担 1 胆囊癌的预防2 缓解已有的或可能出现的胆囊息肉不适症状 正面效应 负面效应 2020 3 10 胆囊息肉的手术指征是否应该更加个体化和精准化 2020 3 10 治疗探讨 手术应该主要针对有恶变倾向的腺瘤样息肉病人 虽然术前无法明确诊断胆囊息肉就是腺瘤样息肉 但是他和其他息肉还是有一定区别 在以下情况下更可能为腺瘤样息肉 1 单发病灶 2 有血运 3 基底部较宽或无蒂 4 低回声或等回声 2020 3 10 治疗探讨 郑孺 胆囊息肉297例临床分析 肝胆胰外科杂志 2013 2020 3 10 治疗探讨 钱能等 胆囊息肉样病变748例分析 中华肝胆外科杂志 2014 20 9 2020 3 10 治疗探讨 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治疗探讨 Contrast enhancedultrasoundmaydistinguishgallbladderadenomafromcholesterolpolyps aprospectivecase controlstudy AbdomImaging 2015 40 2355 2363 2020 3 10 治疗探讨 目前国内外均有文献研究表明 息肉直径大于10mm 年龄大于50岁 合并胆囊结石等均是胆囊息肉恶变的高危因素 但如果是胆固醇性息肉 在这种条件下 是否也容易恶变 该种情况下的病人手术指征是否等同于年龄大于50岁的胆囊多发结石病人的手术指征 2020 3 10 胆囊息肉直径超过1cm 单发病灶且基地部宽大 息肉逐渐增大 合并胆囊结石和胆囊壁增厚 特别是病人年龄超过50岁 单纯年龄大于50岁和单纯合并胆囊结石并未列入手术指征 治疗探讨 外科学 人民卫生出版社 第八版 2020 3 10 胆固醇性息肉和炎性息肉 由于不会恶变 即使大于1cm 没有临床症状时也该无需处理 因此外科手术需干预的主要是腺瘤样胆囊息肉 由于大于1cm胆囊腺瘤样息肉癌变率尚且不是很高 1cm内的胆囊息肉暂时不考虑外科处理结合静止性胆囊结石处理指征 需外科干预的无症状胆囊息肉 息肉直径大于10mm 腺瘤样息肉 治疗探讨 2020 3 10 因此我们是否可以推测能将无症状胆囊息肉的手术指征可如此步缩小到 a b 五条中符合任意一条以上 a 胆囊息肉直径 10mm b 1 单发病灶 2 有血运 3 基底部较宽或无蒂 4 低回声或等回声 5随访逐渐增大 当然 这仍然需要大规模临床数据进一步验证 治疗探讨 2020 3 10 腺瘤性息肉小于10mm也有恶变几率 因此密切的随访还是必须的 特别是单发 类似腺瘤性息肉的病人 治疗探讨 DifferentialDiagnosisofPolypoidLesionsoftheGallbladderUsingContrast EnhancedSonography JUltrasoundMed2015 34 1061 1069 2020 3 10 小结 希波克拉底曾说过 不要对患者做得太多 这一忠告今天依然有现实意义 胆囊癌虽然预后差 但是发病率极低 而胆囊息肉发病率非常高 为预防息肉癌变或为防止漏诊胆囊癌而不加区别地对所有直径大于10mm的息肉进行胆囊切除术 并不符合患者的利益 2020 3 10 小结 我们对胆囊癌的早期干预是以大量的胆固醇息肉患者切除胆囊或保胆手术为代价的 这种做法的主要获益者是极少数意外胆囊癌患者 而胆固醇息肉患者则需要承担失去有功能的胆囊 手术创伤 可能出现并发症的风险 外加额外的心理负担与经济负担 2020 3 10 小结 因此 我们应该对这种低概率事件作出合理的决策 从严掌握胆囊息肉的手术指征 仅对高危人群做出个体化的选择 对绝大部分胆囊息肉患者而言 应该放弃心理上的负担 和胆囊息肉和平共处 定期超声随访 这样可使大部分患者避免过度医疗 产生获益上的最大化 2020 3 10 谢谢关注请提宝贵意见