急性肾损伤4

急性肾损伤相关研究进展 陈吉林 大连医科大学附属第一医院肾内科 急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailure ARF 一种综合征多种病因导致双肾功能在短期内迅速减退BUN和Scr迅速 水 电解质及酸碱平衡失调急性尿毒症症状 背景 ARF的发病率 JAMSocNephrol2006 17 1135 1142 23 8 肌酐的增加和死亡率的关系 AcuteKidneyInjury Mortality LengthofStay andCostsinHospitalizedPatients Scr上升0 3mg dl可以使病死率上升至4 1倍 血清肌酐的变化对存活的影响 ARF的RIFLE分级标准 AcuteDialysisQualityInitiative ADQI Group CritCare 2004 Scrx1 5orGFR 25 Scrx2orGFR 50 Scrx3orGFR 75 orScr 4mg dl UO 0 5ml kg hx6h UO 0 5ml kg hx12h UO 0 3ml kg hx24hor无尿12h Injury Risk Failure Loss ESKD 持续AFR 4周 ESKD 3月 GFR标准 尿量标准 高敏感 高特异 急性肾损伤网络 AKIN 2004年由ISN ASN NKF及欧洲重症医学协会 ESICM 来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络 AcuteKidneyinjuryNetwork AKIN AKI定义及诊断标准 诊断标准 定义 病程在3个月以内 血 尿 组织学及影像学检查所见的肾脏结构及功能的异常 48h内Scr上升0 3mg dl 26 5umol L 或较原水平增高50 或 和 尿量减少至0 5ml kg h 6h 排除梗阻性肾病或脱水状态 AcuteKidneyInjuryNetwork AKIN inAmsterdam2005 09 AKI的分期标准 Risk Injury Failure AcuteKidneyInjuryNetwork AKIN inAmsterdam2005 09 Acutekidneyinjury 命名AcuterenalfailureARFAcutekidneyinjuryAKIFailureinjury发生了急性肾功能异常 但还没有进入ARF阶段意义 更贴切的反映疾病的基本性质对早期的诊断 治疗和降低死亡率更具有积极意义 AcomparisonoftheRIFLEandAKINcriteriaforacutekidneyinjuryincriticallyillpatients NephrolDialTransplant 2008May 23 5 1569 74 120123病人 27 8 败血症 57ICUs 2000 1 1 2005 12 31 AustralianNewZealand 方法 结果 AKIN和RIFLE比较差别 1 AKIN轻度增加了RIFLE中 R 16 2 18 1 同时减少了RIFLE中 I 病人 13 6 10 1 AKI发病机制 AKI病理生理学机制 急性间质性肾炎常见药物 AKI发病机制 SWISSMedWkly 2008 138 9 10 128 133 aretrospectivestudyinBrazil 2003 10 2006 09 722patientswithaninfectiousdiseasesinICU147patientswithAKIThemeanagewas45 5 6years and77 weremaleThecauseofAKIwassepsis 41 5 hypovolaemia 28 6 RIFLE标准 AKI患者预后 AKI流行病学调查 发病率 5 10 的住院病人30 50 的ICU病人AKI病人院内死亡率增加4倍41 的AKI病人发展至CKD10 的存活者血液透析治疗 Morgeraetal AmJKidneyDis2002Methaetal KidneyInt2004Chertowetal JAmSocNephrol2005Uchinoetal JAMA2005Liangosetal ClinJAmSocNephrol2006 血清肌酐作为AKI的生物指标 一种安全的内源性物质容易获得 易建立参数检测简单 快速 廉价能够反应GFR 尽管不很理想 血清肌酐不利因素 多因素干扰 年龄 种族 肌肉 代谢 水化等 不能作为反应早期肾损害指标低肾小球滤过和肾小管分泌导致高估肾功能不能反应AKI的病因和疾病严重程度 Newbiomakers AKI早期发现 降低死亡率 早期诊断 治疗 改善预后 新的生物学标记的重要性 新的生物学指标 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C CystatinC 肾脏损伤因子1 KIM 1 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白 NGAL 白细胞介素 18 IL 18 基质金属蛋白酶 9 MMP 9 CystatinC的特征 内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子所有有核细胞均恒定产生低分子蛋白 13KD 肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解 但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR变化CystatinC可比RIFLE标准早1 2d检测到AKI但不能鉴别AKI的不同病因肾外干扰少 肌肉 年龄 性别 CystatinC与肌酐比较 CystatinC更好反应老年人群肾功能水平 Villaetal CriticalCare 2005 9 139 143 SerumcystatinCconcentrationasamarkerofacuterenaldysfunctionincriticallyillpatients 肌酐 cystatinC 特异性 敏感性 CystatinC与肌酐比较 0 9270 694 AUC AUC CystatinC是反应GFR变化准确 敏感指标 并优于血肌酐 肾脏损伤因子 1 Kim 1 跨膜蛋白近端肾小管上皮细胞损伤和再生调节分子安全内源性物质KIM 1是T helpercells感受器 肾脏损伤因子 1 Kim 1 结构 AmJPhysiolRenalPhysiol 2004 286 552 563 ImmunocytochemicalanalysisofKim 1andvimentinexpressioninfolicacid treatedratkidney 250mg kg 阴性 1天 4天 2天 3天 7天 ImmunocytochemicalanalysisofKim 1andvimentinexpressionincisplatin treatedratkidney 10mg kg Day1 Day2 Day3 Day4 Day6 A B AcutetubularnecrosisRenalcellcarcinoma Humandisease Nephrotoxicantmodel Cellline Diseasemodel Gentamycin 庆大霉素 Cisplatin 顺铂 Ischemia5 6nephrectomyUnilateralobstructionAllografttransplantationPolycystickidneydisease2knockoutmouseProteinuriaHypertension 769P human Humankallikrein2Africangreenmonkeykidney Diseasemodel 769P human Humankallikrein2Africangreenmonkeykidney Kim 1目前研究领域 Neutrophilgelatinaseassociatedlipocalcin中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白 的特征 25KD的低分子蛋白质 最早发现于粒细胞内调控肾小管上皮细胞调亡蛋白 肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现在缺血性和脓毒血症引起的AKI患者尿中NGAL升高达正常的100倍左右 更有研究发现 在儿童心脏手术心肺旁路建立2h后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生 NGAL比Scr升高早2 4d 敏感性100 特异性98 PlasmaNGALpredictsacutekidneyinjury morbidityandmortalityafterpediatriccardiacsurgery Catherine CritCare 2007 11 6 R127 KidneyInternational 2006 70 199 203 UrinaryIL 18isanearlypredictivebiomarkerofacutekidneyinjuryaftercardiacsurgery 20patientswithAKIafterCPB35patientsnotdevelopAKIafterCPBurineIL 18通过ELISA检测血肌酐在CPB术后48 72h检测到AKI尿IL 18在CPB术后4 6h升高 在12h达到高峰尿IL 18是一个可靠的预测早期AKI的生物指标 目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实需要明确各指标反应的是肾功能的哪个方面需要简单 便捷 廉价的检测方法如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测 包括早期诊断 病因分类 病程分期 预后和疗效判断 临床应用 AKI的预防 AKI的一级预防 对伴或不伴有CKD的患者 在出现AKI之前 采取措施 防止AKI发生的临床策略 AKI的二级预防 初次AKI发生后 采取措施 改善初次损伤的预后 预防再次损伤 肾脏替代治疗 关于透析时机 透析剂量 透析方式的选择仍是目前AKI临床研究的重点 AKI的一级预防 高危人群 老年 糖尿病 高血压 感染药物性肾损害 充分认识药物的不良反应 采取有效措施预防有效血容量不足 及时补液 AKI的二级预防 SBP 80mmHg MAP 65mmHg心输出量液体疗法不建议使用改善肾血流的药物调节肾脏代谢 降低再次肾损伤调节应激反应 改善肾功能保护内皮细胞 缺血AKI预防 A期的治疗目的是减少诱因B期的治疗目的是限制疾病进展C期的治疗目的是治疗明确的ARF JAmSocNephrol 2003 14 265 267 AKI RRT治疗 AKI RRT治疗模式 主要模仿ESRD的治疗模式AKI特点 血液动力学更不稳定分解代谢更旺盛更需要加强营养支持需要更多的营养摄入不仅要关注存活率 还要恢复肾功能如何进行RRT对预后有直接影响 目前临床应用 AKI临床上认识不够 诊断率低CKD基础上的急性加重 疾病 临床治疗 AKI适应范围 不同年龄 人群 种族 假阳性增多 但是很必要对血肌酐轻度升高的意义认识不够临床上缺乏敏感 特异的指标AKI的有效预防 病因 药物 AKI开始治疗时机 方式 谢谢 谢谢 Thanksyou