健康评估基础重点ppt课件

第四章外科休克病人的护理 外科护理教研室邓海艳 P44页 第一节概述 休克 shock 致病因素 机体 有效循环血量 组织灌流 微循环障碍 代谢紊乱 细胞受损为特点的病理生理改变的危急综合征 是严重的全身应激性反应 分类 低血容量性 创伤性 失血性 感染性心源性神经性过敏性注 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量骤减和组织灌注不足 以及由此导致的微循环 代谢的改变及内脏器官的继发性损害 病理生理 一 微循环障碍 正常微循环构成 三条通路 微循环正常调节休克时微循环变化 正常微循环构成 三条通路 营养通路 直捷通路 AV短路 O2 O2 O2 CO2 CO2 微循环正常调节 全身调节 交感N兴奋 儿茶酚胺 血管收缩 局部调节 血管活性物质 组织胺激肽5 羟色胺 舒血管 痉挛期 收缩期 休克因素 有效循环血量 血压 组织灌注 交感 肾上腺髓质兴奋 儿茶酚胺 肾素 血管紧张素 微血管痉挛 收缩 外阻力 AV短路开放 直捷通路开放 回心血量 保证重要器官血运 微循环缺血 组织细胞缺血缺氧 代谢产物 酸积蓄 又称缺血缺氧期 Cap内血量 静水压 组织液回吸收 一定程度补充循环血量 休克代偿期 休克时微循环变化 收缩期 扩张期 由于微循环缺血 组织细胞缺血缺氧 局部酸性产物堆积 组胺等舒血管物质 cap前括约肌舒张 V端仍关闭 微循环内瘀血 瘀血性缺氧 cap内静水压 cap通透性 血浆外渗 血液浓缩 回心血量 血容量 血压 重要器官灌注不足 休克进入抑制期 此期又称休克期 淤血缺氧期 休克时微循环变化 扩张期 衰竭期 血浓缩 血液粘滞度 血流缓慢 血液高凝状态 酸 红细胞 血小板凝集 微血栓形成 DIC 消耗大量凝血因子 激活纤维蛋白溶解系统 广泛性出血 组织细胞缺血坏死 组织损害 多器官功能受损 此期又称为休克失代偿期 弥散性血管内凝血期 休克时微循环变化 衰竭期 儿茶酚胺 高血糖素 胰岛素 血糖 蛋白质分解加速 BUN 肌酐 尿酸 血容量 ADH 醛固酮 水钠潴留 血容量 葡萄糖无氧酵解 产酸 ATP K Na 泵功能 细胞外液随Na 进入细胞 细胞外液 细胞过度肿胀 变性死亡 代谢性酸中毒 代谢变化 炎症介质释放和细胞损伤 微循环障碍 10 缺血 缺O2严重 细胞坏死变性 重要器官受损衰竭 甚至出现MSOF 肺 肺水肿 肺不张 呼吸窘迫综合征 ARDS 肾 肾衰 ARF 表现为少尿或无尿心 心肌坏死 心功能衰竭脑 脑水肿 颅内高压肝 黄疸 转氨酶 肝衰 肝昏迷胃肠道 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 肠源性感染和毒血症 内脏器官的继发性损害 1 休克代偿期P47表4 1CNS兴奋性 神志清醒 精神紧张 烦燥不安 面色苍白 手足湿冷 脉速100次 分以下 R BP正常或稍低 脉压差 30mmHg 尿少或正常 可纠正2 休克抑制期表情淡漠 反应迟钝 甚至神志不清 昏迷 皮肤粘膜紫绀 四肢冰冷 脉弱 100次 分 呼吸浅促不规则 BP 甚至测不到 尿少或无尿 若皮肤粘膜紫斑 出血点 DIC进行性呼吸困难 烦躁 发绀 给氧不能改善 ARDS 临床表现 一 实验室检查1 周围血检查 WBC N RBC Hb 2 血生化检查 肝肾功能 动脉血乳酸盐测定 血电解质测定 血糖等 3 DIC的监测 Pt 80 109 L 纤维蛋白原 1 5g L凝血酶原时间延长3秒以上 4 动脉血气分析 PH Pao2 PaCo2 若PaO2 60mmHg 吸纯氧无改善 急性呼吸窘迫综合征 辅助检查 二 影像学检查 排除骨骼 内脏 颅脑损伤 三 血流动力学监测1 中心静脉压 CVP 5 12cmH2O 代表右心房或者胸腔段静脉内的压力 其变化 反映血容量和右心功能 CVP 5cmH2O血容量不足CVP 15cmH2O心功能不全CVP 20cmH2O充血性心力衰竭 2 肺毛细血管楔压 PCWP6 15mmHg 反映肺静脉 左心房和右心室压力 PCWP 6mmHg血容量不足PCWP 15mmHg肺循环阻力增加PCWP 30mmHg提示肺水肿 3 心排血量 CO 和心脏指数 CI CO 4 6L minCI 2 5 3 5L min m2 四 后穹窿穿刺 育龄妇女有月经过期史 抽到不凝固血 异位妊娠破裂出血 尽早除去病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢 处理原则 以失血性休克为例 一般措施 急救 处理原发病及创伤 止血 抗休克裤 体位 平卧或 型位 休克体位 头躯干15 200 下肢20 300 保持呼吸道通畅 吸氧 保持正常体温 保暖 处理原则 补充血容量 最基本措施 原则 及时 快速 足量失什么补什么 失多少补多少先晶体后胶体 先快后慢建立良好静脉通路 根据CVP BP 尿量等指标来评估输液是否充足 处理原则 积极处理原发病 最根本措施 低血容量性 补液 输血 止血 手术感染性 抗生素 激素 切除病灶及引流病灶创伤性 镇静 止痛 止血 包扎 固定过敏性 停药 注射肾上腺素及抗过敏药心源性 治疗和处理心脏疾病 抗心衰 处理原则 纠正酸中毒措施 补充血容量 改善灌注 适度补碱首选苏打水紧急下先用5 苏打水150 250ml补给 以后根据CO2CP计算补给 先补一半 休克早期过度换气 短暂呼吸性碱中毒 处理原则 应用血管活性药物收缩剂 能升压 但影响微灌量 仅用于经扩容后BP仍 60mmHg者 间羟胺 去甲肾上腺素或多巴胺 大剂量 扩张剂 解除小血管痉挛 疏通微循环 增加组织灌流量 但须在扩容血容量基本补足的基础上应用 多巴胺 小剂量 酚妥拉明 硝普钠等 处理原则 强心药 增强心肌收缩和增加心搏量 p 多巴胺 中剂量 西地兰等治疗DIC改善微循环 DIC阶段应用肝素 1mg Kg 6h一次 晚期纤溶时用止血剂 氨基己酸 氨甲苯酸 阿司匹林 潘生丁 低分子右旋糖酐等 处理原则 皮质激素和其他药物的应用皮质激素的作用 扩张血管改善微循环 保护溶酶体 增强心肌收缩力 增加心排力 增进线粒体功能 防止白细胞疑集 促进糖原异生 减轻酸中毒 短期大量应用 大剂量静脉滴注一次滴完 处理原则 一 健康史 二 身体状况 1 意识和表情2 生命体征 血压与脉压 脉搏 休克指数0 5 呼吸 30 8 体温 40 36 3 外周循环情况 皮肤色泽及温度 4 尿量及尿比重 25ml血容量不足 30ml有改善 5 局部情况6 辅助检查 三 心理 社会状况 护理评估 脉率 收缩压1 1 5有休克 2 0严重休克 一 体液不足体液维持平衡 二 气体交换受损循环改善 呼吸道通畅 呼吸平稳 三 体温异常体温维持正常 四 有感染的危险未发生感染或及时发现处理 五 有受伤的危险病人未发生意外损伤 护理诊断 护理目标 一 迅速补充血容量 维持体液平衡1 专人护理 2 建立良好静脉通路 2 3条或深V插管 3 合理补液 晶体 胶体 速度以监测BP CVP来调整 见表4 2 4 严密观察病情变化5 记录出入量 种类 数量 时间 速度 6 动态监测尿量与尿比重 30ml h休克好转 护理措施 二 改善组织灌注 促进气体正常交换1 取休克体位 头躯干抬高15 20O 下肢抬高20 30O 2 使用抗休克裤 原理是下半身加压 保证回心血量 控制出血 3 应用血管活性药 切忌漏在血管外 低浓度慢速度 监测 调整 防外渗 逐渐停药 护理措施 4 维持有效气体交换 给氧 鼻导管 40 50 氧 6 8L 分钟 观察呼吸型态 监测动脉血气 通畅呼吸道 防窒息 气管插管 切开 昏迷者头偏一侧防舌后坠 误吸 及时清除分泌物 鼓励深慢呼吸及有效咳嗽 叩背 双上肢运动 促进肺扩张 护理措施 三 调节体温1 监测体温4h 次2 保暖 调节室温20O 避免局部加热3 高热时宜物理降温 冰帽 冰袋 4 输库血时要复温 35O左右 护理措施 四 预防感染1 应用严格无菌操作2 应用有效抗生素3 协助咳嗽排痰及雾化 防肺部感染4 保持床单干燥 清洁 勤翻身 防压疮5 加强尿管护理6 保持伤口敷料清洁干燥 护理措施 五 预防皮肤受损和意外损伤1 适当约束 神志不清者专人守护 加床栏 必要时四肢上约束带 2 预防压疮 翻身 叩背 按摩 护理措施 一 加强自我保护 避免损伤和意外伤害 二 了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识 三 发生高热或感染时应及时到医院就诊 健康教育 一 血容量是否补足 体液是否得以平衡 二 微循环是否改善 呼吸平稳 三 体温是否维持正常 四 是否发生感染 或感染发生后是否被及时发现和控制 五 有无发生压疮或意外受伤 护理评价 概念 各种原因 机体短时间内大量出血及体液丢失 有效循环血量 休克 失血性休克 大血管破裂或腹腔脏器破裂出血创伤性休克 损伤和大手术 血液 血浆同时丢失 第二节低血容量性休克 病因 大血管破裂 外伤性肝脾破裂 消化性溃疡出血食道静脉曲张破裂 宫外孕出血 手术创面广泛渗血等 一 失血性休克 处理原则 一 补充血容量 等渗盐水或平衡盐溶液 二 除去病因 止血 包扎 固定 治疗肠梗阻等 护理措施 快速补液 出血未控制时 平均动脉压维持50 60mmHg 病因 严重外伤 大面积撕脱伤 烧伤 挤压伤 全身多发性骨折 大手术 病理生理 丧失大量血液或血浆炎性肿胀和体液渗出 有效循环 微血管扩张 通透性 二 创伤性休克 处理原则 补充血容量 止痛 急救处理 手术 预防感染 护理措施 1 心理支持2 妥善固定 缓解疼痛3 镇痛护理4 监测血糖 病因病理 继发于G 杆菌为主的感染 如严重胆道感染 腹膜炎 败血症 绞窄性肠梗阻 气性坏疽 大面积烧伤并感染等 又称内毒素性休克 全身炎症反应综合症 T 38 或 36 心率 90次 分 R 20次 分或过度通气 WBC 12 109或 4 109或未成熟白细胞 10 第三节感染性休克 1 低排高阻型休克 低动力型 冷型休克 重症 感染 外周血管收缩 阻力 微循环瘀滞 通透性 渗出 血容量和心排出量 2 高排低阻型休克 高动力型 暖型休克 感染 外周血管扩张 阻力 心排出量正常或 病理生理与分类 一 低排高阻型 低动力型 躁动 淡漠 面色苍白 发绀 花斑样 皮肤湿冷T 脉速弱 CVP BP 脉压差 30mmHg 尿少 25ml 二 高排低阻型 高动力型 神志清晰 疲乏 皮肤潮红 干燥 温暖 呼吸急促 CVP BP 脉压差 临床表现 处理原则 一 补充血容量 二 控制感染 清除病灶 支持 抗生素 三 纠正酸中毒 四 应用血管活性药 五 应用皮质激素 六 保护重要脏器 护理措施 1 采集标本做细菌培养 寒战 高热2 给氧 小结 休克是指有害因素作用于机体 导致有效循环血量 微循环障碍 组织灌流 细胞代谢紊乱功能损害为共同特点的病理生理改变的危急综合征 外科最常见有低血容量性 感染性 根据休克的病理变化 临床可分为休克早期 休克期休克晚期 其主要表现为BP P R U 皮肤湿冷 意识障碍等 处理原则 最基本措施是补充血容量 控制原发病 纠正酸中毒 应用血管活性药物 应用皮质激素 维护重要器官功能防治感染 同时注意护理 安置合适体位 观察生命体征 吸氧 保暖 防止并发症的发生 思考题 1 名词解释 休克 CVP2 休克时微循环有何变化 3 休克的处理原则 5 引起低血容量休克的原因 如何处理 6 何谓 冷休克 暖休克 各有何特点 7 休克病人护理措施有哪些 例题 1 休克时病人的体位 A 半坐位B 头低足高位C 头高足低位D 中凹位2 关于休克的病情观察 下列哪项不正确 A 精神状态反映脑灌流情况B 肢体的温度 色泽反映体表灌流情况C 成人尿量 15ml h 说明组织灌注良好D 中心静脉压正常值为5 12cmH2O 例题 3 抢救休克使用血管扩张剂的前提是 A 血压不低于60mmHgB 心功能基本正常C 血容量基本补足D 先使用血管收缩剂4 关于失血性休克的监测 正确的是 A 血压低于90 60mmHgB 脉压高于40mmHgC CVP低于5cmH2OD 尿量低于20ml hE 脉搏低于60次 分5 休克微循环变化分为三期 即