肩关节解剖与高分辨率MRIppt课件

肩关节影像解剖与MRI 认识肩关节MRI解剖的意义 1 肩关节疾病是临床常见病2 MRI是诊断肩关节疾病最准确的影像学检查方法3 提高对肩关节正常解剖的认识是提高MRI对肩关节疾病的诊断水平的关键 肩关节相关解剖 肩关节骨骼 肩胛骨 肱骨 锁骨肩袖 冈上肌 冈下肌 肩胛下肌 小圆肌三角肌盂肱关节 盂唇 关节囊盂肱韧带复合体 肩锁关节肱二头肌长头腱喙肩弓 喙肱韧带 喙锁韧带 喙盂韧带滑膜囊 三角肌及肩峰下三角肌下滑膜囊 肩袖 冈上肌 冈下肌 肩胛下肌 小圆肌 1 2 4 3 1 冈上肌2 冈下肌3 小圆肌4 肩胛下肌5 喙肩弓6 喙突下滑膜囊 5 6 盂肱关节由肱骨头 肩胛盂和关节囊构成 从前面显示关节囊显示肩胛下肌肌腱与喙突下滑膜囊 肩胛下滑膜囊 中盂肱韧带的关系 从上面显示关节囊与冈上肌肌腱的关系 在肱骨半圆形韧带及新月体区关节囊不易与冈上肌分离 从后面显示关节囊与冈下肌 小圆肌的关系 及关节囊与肩胛下韧带的关系 同时见肩胛下韧带与肩胛下孔内的神经血管 从里面看关节囊 关节囊处于不同牵拉状态 下盂肱韧带 的表现 1 中盂肱韧带2 下盂肱韧带3 上盂肱韧带4 肱二头肌长头腱5 盂唇 1 1 1 5 1 2 2 2 3 3 4 4 5 肩锁关节 肩锁关节是由锁骨远端和肩峰构成的微动关节 锁骨的稳定靠肩锁韧带和喙肩韧带及三角肌 斜方肌肌腱附着而加强 尤其是喙锁韧带 肱二头肌长头腱 肱二头肌长头腱穿行于结节间沟 被许多覆于其上的结构所加固 如胸大肌肌腱经其表面止于肱骨大结节脊下部 胸大肌肌腱上方被覆喙肱韧带 肱骨横韧带 在关节囊内 肱二头肌长头腱通过上盂肱韧带和喙肱韧带形成的滑轮样结构 经肱骨头表面止于盂上结节 部分纤维与上盂肱韧带 上盂唇紧密连接 喙肩弓由喙突 肩峰 喙肩韧带构成 1 喙锁韧带2 喙突前上缘3 喙肩韧带前后束4 肩峰5 与喙肩弓相连的膜状结构 1 2 3 3 4 5 肩关节周围的滑膜囊 肩关节周围的滑膜囊较多 重要的包括与关节囊相通的喙突下滑膜囊 肩胛下 肌腱 滑膜囊 或鞘 肱二头肌长头腱滑膜鞘 与关节囊不相通的三角肌下肩峰下滑膜囊 肩胛骨 显示肩胛上韧带 1 及肩胛上孔内的肩胛上神经 肩胛下韧带 2 与后关节囊连续 同时显示位于冈上肌 冈下肌肌腱下面的肱骨半圆形韧带 3 肱三头肌外侧头止点及与下关节囊的关系 4 1 3 2 4 3D fiesta序列及重建 Fiesta序列是真稳态进动快速成像序列 采用很短的TR TE和较大的激发角 组织的信号性质取决于其T2 T1 在通过抑制低T2 T1比的组织 如肌肉 从而获得高T2 T1比的组织 如流动的脑脊液 水和脂肪 的信号 使脂肪 液体呈明显的高信号 与其它组织形成明显的对比 在3D fiesta序列图像上 液体 脂肪 骨髓呈明显高信号 肌腱 韧带 盂唇 关节囊呈低信号 关节软骨的信号与肌腹类似 稍高于肌腱 各结构在相邻组织的衬托下可清楚显示 尤其是周围含有脂肪的韧带 如喙肩 喙锁 喙肱韧带 3D fiesta序列采用薄层扫描 可以明显减少容积效应 使各组织结构边缘更清楚 利用MPR技术进行图像重组 获得多方位影像 在轴位图像 取平行冈上肌肌腱的方向重建斜冠位 垂直于冈上肌肌腱的方向重建斜矢状位 取垂直于肩锁关节面的冠状位显示肩锁关节 必要时可取平行于喙肩韧带的冠状位 斜轴位显示喙肩韧带的全长 平行于肱二头肌长头腱的斜位显示关节囊内段 结节间沟段 垂直于关节囊后方的斜矢状位显示后方的关节囊及盂唇 垂直于关节囊前方的斜矢状位显示前盂唇及前方关节囊 斜冠位 斜失状位重建方向与常规扫描方向一致 平行于喙肩韧带的方向重建显示喙肩韧带 肩锁关节及喙锁韧带 3D fiesta序列与常规序列比较 脂肪与肌腹的CNR比较 3D fiesta序列高于FSET1WI PDWI T2WI 差别均有统计学意义 在显示喙肩韧带 喙锁韧带 喙肱韧带优于常规序列 3D fiesta薄层图像肌腹与肌腱的CNR低于T1 PD序列图像 但在3D fiesta序列图像上肌腹的信号强度约为肌腱信号强度的两倍 与T1WI PDWI相似 常规轴位T1WI STIR 斜冠位PD T2WIfs 斜矢状位T2WI是比较理想的序列组合 轴位3D fiesta序列及斜冠位 斜矢状位T2WI压脂序列即可对肩关节疾病进行诊断 肩关节相关结构的MRI表现 1 三角肌及其肌腱 2 肩峰 3 冈上肌及肌腱 4 喙肩韧带 5 肩锁韧带斜方部 6 喙肱韧带肱二头肌长头腱 燕尾箭头 上盂唇 三角形 1 2 3 1 4 5 6 连续层面显示肱骨头 1 肩胛下肌肌腱 2 肩胛下肌 3 冈下肌 4 肱骨大结节 5 盂唇 燕尾箭头 中盂肱韧带 燕尾形 前盂唇及中盂肱韧带起始部 虚尾箭头 喙肱韧带 三角形 肱二头肌长头腱 五边形 等 4 3 5 2 1 5 斜冠位显示喙肩弓下距离 肱骨半圆形韧带 燕尾形 新月体区 燕尾箭头 上关节囊 虚尾箭头 喙肱韧带浅层 箭头 三角肌肌腱 双箭头 上盂唇及肱二头肌长头腱起始部 1 腋隐窝 2 等 肩峰下距离与肩关节撞击综合症相关 文献报道肱骨头与肩峰之间的距离大于8mm 我们测量喙肩弓下缘与肱骨头关节软骨表面的距离为5 23 1 05mm 1 2 显示喙锁韧带 燕尾形 喙肱韧带 燕尾箭头 肩胛下肌肌腱 双箭头 肱二头肌长头腱 虚尾箭头 喙肩韧带 箭头 肱骨半圆形韧带 燕尾形 肱骨半圆形韧带及新月体区 弧形 等 连续层面显示喙肱韧带 虚尾箭头 上盂肱韧带 燕尾形 肱二头肌长头腱 燕尾箭头 关节囊 五边形箭头 上盂唇 上盂肱韧带及肱二头肌长头腱起始部 双箭头 盂结节 箭头 前方为前上盂唇 后方为后上盂唇 三边孔 三角形 1 2 3 4分别为肩胛下肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌 1 2 3 4 3D fiesta在肩关节的应用 清楚显示肱骨半圆形韧带 肱二头肌长头腱囊内段 喙肩韧带 肩袖及盂唇 清楚显示喙肱韧带 燕尾形 上盂肱韧带和肱二头肌长头腱起始部 虚尾箭头 及盂结节 箭头 中盂肱韧带 燕尾箭头 盂唇 三角形 关节囊 五边形 等 3D fiesta对肩关节的重建 1 肩锁关节 2 3喙肩韧带 4中盂肱韧带起始部 5喙肱韧带和盂肱韧带的关系 6后盂唇重建 7 8肱二头肌长头腱 9喙肱韧带浅层 肩袖 肩袖是人肩部运动中非常重要的结构 它是由附着在肱骨头上的四组肌腱组成 即冈上肌 冈下肌 肩胛下肌 小圆肌 肩袖是一个完整的功能解剖单元 主要控制肩关节的旋转 维持肩关节的稳定 冈上肌在肩袖中 是肩部四周力量集中的交叉点 因而极易受损 尤其是在肩部外展活动频繁时 由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙 所以很容易受到挤压 摩擦而损伤 产生无菌性炎症或肌腱断裂 其余的冈下肌 肩胛下肌及小圆肌也可同时受到损伤 只不过以冈上肌肌腱的症状比较突出而已 肩袖损伤 这四组肌腱的损伤及无菌性炎症或冈上肌腱的断裂即为肩袖损伤 肩袖损伤后患者常感肩外侧疼痛较甚 外展时疼痛加剧 肩部主动外展受限 肱骨大结节部有明显按压痛 肩袖的肌肉瘫痪时肩关节必显示关节脱位状态 肩袖钙化可以引起肩部疼痛及相应的活动受限 肩袖损伤一般采用手法治疗 但对那些肌腱完全断裂者采用手术治疗 肩袖正常及异常信号 0度 肩袖组织形态和信号均正常 度异常 肩袖组织内可见增高信号 T2WI上较水信号弱的弥漫性信号或局限性信号增高 但形态正常 度异常 肩袖组织内同时伴有信号和形态异常 表现为明显变细和边缘不规则 T2wl上与水信号相似的弥漫性信号或局限性信号增高 度异常 肌腱内可见明确的连续性中断 在中断区T2WI表现为与水信号相似的高信号 正常肩袖为0度 度和 度异常提示肌腱炎和肌腱退变 度 度异常合并肩峰下滑囊脂肪消失和肩峰下滑囊积液提示肩袖撕裂 完全撕裂较部分撕裂表现得更为明显和典型 盂唇正常形态 信号及异常 盂唇为纤维软骨 正常呈低信号 当其内软骨增生或骨化时 其内信号可增高 我认为属于退变吧 宽约4 6mm 高大约4mm 通常上盂唇比下盂唇大 后盂唇比前盂唇大 盂唇在形态上可有很多变异 在横切面上大多数前盂唇呈三角形 后盂唇常较圆顿 也有新月形 有切迹或锯齿状的 前1 4上象限可以缺损 在盂唇基底面与透明软骨之间可有小的间隙 叫盂唇下隐窝 尤其是上盂唇 据文献认为随着年龄的增大而加深 根据盂唇下隐窝的深度也分4级 0级无隐窝 级隐窝小于2mm 级隐窝为2 5mm 级为大于5mm 肩袖撕裂 冈下肌肌腱撕裂冈上肌肌腱撕裂 肩关节不稳 前盂唇见点条状高信号影 压脂序列呈高信号 撞击综合征 冈上肌肌腱浅层信号增高 其内见条状更高信号影 上盂肱韧带 喙肱韧带粘连成团 对肩关节疾病诊断应注意的问题 肩峰骨不要误认为是肩峰末梢的骨折喙肩韧带在肩峰下面的附着处不要误认为是肩峰的骨赘三角肌肌腱附着处不要误认为是骨赘肱骨颈后外侧较平坦 需与HillSachs损害的鉴别 后者发生于喙突及以上水平肱骨头后外侧的生理性裸区不要误认为是软骨缺损关节窝软骨看起来很薄或缺损 不要误认为是软骨缺损 可有两条肱二头肌长头腱的变异 要与肌腱撕裂鉴别盂唇下隐窝不要误认为是盂唇撕裂 多见于老年患者 在11 1点的位置 而上盂唇前后损害延伸到上盂唇侧面盂唇下孔不要误认为是盂唇撕裂 是一个局限性的盂唇与关节窝边缘的不连接 多数位于1 3点之间 在二头肌腱盂唇复合体的前面盂唇下软骨不要误认为是盂唇撕裂盂唇变性及魔角现象不要误认为是盂唇撕裂 肩峰骨 三角肌肌腱 喙肱韧带附着处 肱骨颈后外侧较平需与HillSachs损害的鉴别 肱骨头后外侧的生理性裸区 关节窝软骨 盂唇下软骨 魔角效应 盂唇下孔与盂唇下隐窝 组织学与MRI对照对肩关节部分结构的再认识 盂肱关节囊由外侧的纤维层和内侧的滑膜层构成 纤维层实际上是肩胛骨的骨膜向肱骨骨膜的移行 纤维层厚而坚韧 厚薄不同 部分纤维囊缺 部分明显增厚 形成韧带 盂肱韧带就是增厚的关节囊 组织学也证实下盂肱韧带与上 中盂肱韧带的纤维束粗细 致密程度是不同的 我们认为下盂肱韧带不是真正的增厚的关节囊的纤维层 而是皱褶 肩关节周围的韧带 包括许多MRI较难显示的较细小的韧带在保持肩关节的稳定 平衡等方面均起重要作用 不要忽视对这些结构的显示 它们的损伤可能是肩关节损伤的启动因素 3D fiesta对肩关节周围韧带结构的显示有一定的优势 可作为肩关节的常规扫描方法 谢谢