医疗机构申请变更登记注册书范本.doc

附表6批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称北京诊所 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 张三 (章)(主要负责人) 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称北京诊所地 址北京市珠市口东大街101号法定代表人(主要负责人)张三李四所有制形式全民服 务 对 象社会服 务 方 式门诊注 册 资 金（资 本）合计：合计：固定资金固定资金流定资金流定资金诊疗科目内科、外科、中医科一床位(牙椅)备注附表6-2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1. 医疗机构申请变更登记注册书2. 医疗机构执业许可证副本3. 变更申请书4、拟设法定代表人个人资质证明和任命材料（原件及复印件）5、变更法定代表人需提交不改变设置主体的相关证明文件6、医疗机构法定代表人任职证明7、医疗机构法定代表人签字表8、变更项目其他相应材料申请变更登记理由原法定代表人退休，申请变更法人法定代表人（主要负责人）签字： 张三 2007年 1 月1 日医疗机构地址：北京市珠市口东大街101号邮编：100050 联系人： 张三 电话：67072222上级主管部门签署意见年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受 理人 员意 见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录入签字: 年 月 日备 注