骨科疾病分型.doc

开放性骨折的分类 Gustilo-Anderson分类最为常用，共分为四型，包括骨和软组织损伤程度以及伤口感染程度。 1型：伤口长1cm左右，污染少，软组织有生机，或者轻微损伤。 2型：伤口在1cm以上，软组织损伤不广泛，皮肤无剥脱性皮瓣或撕裂伤。 3型：骨呈节段粉碎骨折并暴露，合并软组织广泛损伤或有皮肤剥脱伤。 4型：骨和软组织严重损伤，或合并血管神经损伤，或断肢。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为 3型。型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年 gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将型分为3个 亚型；即A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位2。 anderson-Gustilo的分类法是目前 国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这 种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；度开放性骨折：创口长315cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。为了对开放性骨折、脱位的性质和伤情做出正确评价，用以指导临床工作，不少学者根据伤因或损伤程度进行分类，常用的有以下3种：根据伤因及损伤情况分类1切割伤或穿刺伤多锐器或骨折端穿破皮肤造成。创口较整齐，骨折多为单纯横断或斜行。创口污染不严重，容易确定损伤范围。清创容易彻底，如果处理适当，疗效较好。2撕裂、剥脱伤皮肤或肌肉等可有较大面积的撕裂或剥脱，创口面积大而且不规则，并有不同程度的污染，骨折多呈粉碎性。并且可有皮肤缺损，但损伤组织一般挫灭不严重。3绞轧、挫灭伤 多由重物压砸，车轮机器绞轧等所致，骨折多为粉碎性或多节骨折，损伤组织多半失去活力，重者可以形成创伤性断肢。4枪弹伤 多为子弹或弹片等所致的投射伤。创口大小范围及深度等与投射物的速度和爆炸力强弱有直接关系。根据损伤性质和皮肤等软组织损伤特点分类1A类 自内向外的开放性骨折，可分为以下几种：A1(尖端哆出)：骨折端由内向外刺破皮肤。伤口一般不足2cm，软组织损伤轻，骨端很少外露。例如胫骨骨折，近骨折端刺破小腿前侧皮肤。A2(钝端哆出)：宽钝的骨折端由内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨端直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫灭伤。A3(哆出撕裂)：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵轴撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫灭严重，肌肉可有较严重的损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死，彻底清创后常可遗留较大缺损。2B类 自外向内的开放骨折，可分为以下几个亚型：B1(高速贯穿伤)：为子弹、弹片等高速贯穿物穿破皮肤、软组织，击断骨骼。伤口大小取决于贯穿物。伤口内部肌肉组织损伤程度可因贯穿物性质不同而各异。骨折多呈粉碎性，多见于战伤。B2(锐器砍伤)：造成皮肤裂伤和骨折，如刀斧伤等。创缘较整齐，挫灭不严重，骨折移位不明，伤口虽长但皮肤损伤面积不大。B3(打击压砸伤)：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往极不规则，因致伤物不同而各异，均有一定范围的挫灭伤骨折多呈粉碎性，不易正确判断范围。B4(碾轧撕脱伤)：多为重物挤压或机器绞轧所致。皮肤有广泛撕脱伤，可合并深部如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段伤，移位严重并可能有缺损，是开放性骨折中最严重的一类。)按损伤程度分类I型：创面清洁，创口小于lcm；型：创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱等；型：有多段骨折和广泛软组织损伤，或创伤性断肢(枪弹伤、农业机器伤、机器绞伤和大血管伤等均属此类)。AO骨折分类.PPT1 骨折AO分类由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点 2 部位编码：1肱骨，2尺桡骨，3股骨，4胫腓骨，5脊柱，6骨盆，7手，8足，91.1髌骨，91.2锁骨，91.3肩胛骨 3 骨干骨折分型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折。骨端骨折分型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折 4 股骨颈骨折为31.A 5 骨端包括骨骺和干骺端，以节段之最宽部为边长画正方形，即为骨端之节段，但31及44除外 骨不愈合和延迟愈合的Weber-Cech分类Judet以及后来的Muller、Weber、Cech等人将假关节或骨不连分为两种类型，第一种骨折端血管增生或肥大，有明显的生物学反应；血管丰富型(肥大型)，骨折端富有生命力，产生明显的生物学反应。摄取锶85研究显示骨折端血供丰富。这种类型又可分为以下几种亚型：“象足”型(骨痂过盛型)骨不连：骨折端有肥大和丰富的骨痂，与此同时，骨折端硬化，骨髓通过硬化的骨而闭锁。骨折端具有活力，这种类型的骨不连具有旺盛的骨新生能力。主要由于骨折复位后骨折端固定不牢，制动不充分或负重过早引起。“马蹄”型(骨硬化型)骨不连：骨折端有骨硬化，骨折端轻度肥大，外骨痂形成很少或几乎没有。主要由于钢板和螺丝钉固定不够牢固所引起。这是手术后最常见的骨不连。骨折端有一些骨痂形成但不足以连接骨折端，在这个阶段，骨折端仍然残存修复能力。营养不良型(无骨痂型)骨不连：骨折端为非肥大型，缺乏骨痂。主要发生在骨折端明显移位，分离或者内固定时骨折端未能准确对位时。骨折端有间隙，不论何时都没有骨痂生成或骨硬化形成。第二种骨折端缺血或萎缩，缺乏生物学反应。缺血型(萎缩型)骨不连，骨折端缺乏活力，生物学反应较少。摄取锶85研究显示骨折端血供较差。缺血性骨不连有以下几种亚型：扭转楔形骨不连：特点是两骨折端中间有一块缺乏或无血供的骨片，可与一端愈合而与另一端没有连接。主要见于钢板螺钉固定的胫骨骨折。有时也见于股骨多段骨折。 粉碎性骨不连：特点为存在一个或多个死骨片，X线显示无任何骨痂形成。主要见于固定急性骨折的钢板断裂时。主要是有第三块骨折，而且第三块骨折没有血运。 缺损性骨不连：特点为骨干存在骨折段缺损，骨折端虽有活力但却不能越过缺损处进行连接，经过一段时间后断端萎缩。主要发生于开放性骨折、继发性骨髓炎或因肿瘤切除部分骨干。要桥接缺损部必须进行大块骨移植，或应用Ilizatrov技术。萎缩型骨不连：此系中间骨片缺失，缺损由缺乏成骨潜力的瘢痕组织填补所致，骨折端出现萎缩和骨质疏松及变细变尖，骨折间隙大，骨端坏死。这种骨不连在成人常常是因严重损伤骨坏死，尤其是骨膜大量坏死。这种类型叫作“无血管性骨不连”，骨形成的能力完全消失。为了判断骨折端的修复能力即生物活性的有无，骨扫描有用。一般说来象足型(过盛骨痂型)，马蹄型(骨硬化型)的骨不连在骨折端与骨折间隙显示强烈的RI聚集，即使在无骨痂型(营养不良型)也有相当多的RI聚集，骨折端完全没有RI聚集的极少。在萎缩型(无血管型)RI的聚集非常弱，有时完全没有。因此，骨扫描尽管在治疗的时间上不能完全肯定，但是对RI聚集旺盛的能够说明生物学上有修复的能力，可以定为骨延迟愈合，而不是骨不连，聚集非常少的可以分类为骨不连，由此对于选择治疗方法，特别是对于判断是否有必要进行自体海绵骨移植很有用。神中整形外科学改订22版对延迟愈合骨不连的原因分为骨损伤的状态和错误的治疗两种。翻译如下。 A.骨损伤的状况a骨折端有不适合骨愈合的情况：例如粉碎骨折和骨缺损的情况。自身的肌力能够牵开骨折部，例如鹰嘴骨折及髌骨骨折，如果没有进行对抗肌力的特殊治疗，骨愈合就没有希望。 b骨折面的倾斜度：斜形骨折如果充分的固定，愈合良好。但是单用剪力负荷或旋转负荷时容易发生假关节，横断骨折骨痂的量少。 c开放骨折：高能量开放骨折引起的外伤，不仅仅是骨，包含骨膜的软组织的损伤剥离引起骨折端的血流障碍，由于骨折血肿的丧失，骨的愈合迟缓，甚至不愈合。 d感染骨坏死：开放骨折或者闭合性骨折手术后，并发化脓性骨髓炎会引起骨折端及粉碎骨片的坏死。 e骨膜及周围软组织广泛的损伤及瘢痕化：这种骨的营养血管缺少，软组织的覆盖少，多发生在小腿骨折。 f巨大的血肿或相反血肿丧失：如前所述，血肿是骨痂形成的母床，但是巨大的血肿因血肿溶解坏死妨碍骨化，在开放性骨折血肿丧失也成为骨愈合不全的原因。 g高度的移位及骨片间夹杂软组织：特别是在骨片间隙内夹有肌肉时，整修困难，成为骨化障碍的原因。 h骨血运不良部位的骨折：在骨干部骨折，胫中下1/3的骨折，关节内骨折，如股骨颈骨折，手的舟状骨骨折是代表性的骨折，这是因骨折线的走形及骨的旋转有时会发生骨坏死引起骨不愈合。B.错误的治疗a整复及固定不良：固定为了保持整复的体位和骨痂的生成而进行的方法。固定时间过短，固定范围过小，固定不良而又早期运动负重是造成骨不愈合、骨不连的原因。b过度的牵引：骨折部开大分离，骨痂的桥架距离延长。两骨折端不能接触就不稳定，所形成的幼弱的骨痂及血管会发生断裂。 c不适当的手术法：软组织骨膜的广泛剥离，不充分的内固定，固定材料错误。特别是初入道的青年医生，为了显露，广泛剥离骨膜，把手术部位的骨头剥成一个光杆，使骨头失去血运，造成延迟愈合甚至骨不连。一般认为骨不连多发生在长管状骨。发生顺序以胫骨、股骨、肱骨最多。近年随着带锁髓内钉的应用，股骨骨不连已很少见到，而胫骨常因为严重的开放性骨折，已经成为骨不连最常发生的部位。短管状骨也会发生骨不连，如掌骨、舟骨、距骨、指骨，只是发病率比较低，在所有骨不连中最难治的最常见的是股骨颈骨折引起的骨不连，以及国内外公认的感染性不连。假关节分类新关节型(neoarthrosis)：这是一种新的类型分型。骨髓腔被硬化的骨组织闭塞，类似象足型(骨痂过盛硬化型)及马蹄型(骨硬化型)。有时类似骨吸收型。骨断端的表面覆盖纤维软骨，在骨间隙形成一个腔。腔内充满类似关节液的浆液，临床上有某种程度的无痛性的可动域。这是真正的假关节。Paley等人对胫骨骨不连的分类方法Paley对胫骨骨不连的分类方法，同样也可适用于其他部位的骨不连。他们根据临床表现和X线将骨不连分成两种主要类型：骨缺损小于1cm(A型)。A型又可分为可动畸形(A1型)和固定畸形(A2型)。A2型又进一步分为无畸形强直骨不连(A2-1型)和有畸形强直骨不连(A2-2型)。大于1cm(B型)：B型又可分为骨缺损型(B1)、和骨长度缺损型(B2)和骨缺损伴骨长度缺损型(B3)型。王兴义教授认为：这两种分类方法又可根据有无感染作进一步的改进。改进的方法很明确，即在每一型的前面加上“感染性”三个字即可。如：感染性骨不连、感染性缺损性骨不连、感染性大段缺损性骨不连。按照骨不连的原因，可加上原因的字号，如：“外伤性骨缺损”、“血源性骨髓炎骨缺损”、“放射治疗后骨不连、骨缺损”等。小儿骨骺损伤分类小儿骨骺损伤与成人骨折有相同之处，如按骨折产生的原则可分病理性骨折和创伤性骨折，按其是否与外界相通又分为开放性骨折与闭合性骨折，按骨折线的形状又分为斜形、螺旋形、横形、粉碎性骨折等，但根据儿童的特点又有青枝骨折、弯曲骨折及小儿特有的骨骺损伤。在小儿骨折中，大约15涉及到骨骺损伤。其分类方法有多种，常用的有S-H分类法。smlen和Harris主要根据力线表现将骨骺损伤分为IV型，这种分类法根据损伤机制，区分骨折线通过不同的骺板细胞层，预测对骨生长的影响，具有重要的临床意义。 (一)SH分类及处理原则 1.I型该型从x线片上看不到骨折线，损伤完全通过骨骺和骺板，不波及干骺端，(临床上称骨骺滑脱)。这种损伤多由剪切暴力所致，多见于幼小婴儿，因为他们骺板的厚度相对较厚。 治疗：I型骨骺损伤闭合性复位比较容易，复位后用石膏托固定，一般不影响骨骺生长，预后良好。但是股骨头和桡骨小头的骨骺分离由于损伤动脉及骺板的血液运行随着骨骺的分离而受到破坏，可引起股骨头的缺性坏死。2.型这是骨骺损伤中最常见的类型。其特点是骨骺分离加干骺端部分骨折，因有三角形干骺端骨折块，使其诊断比I型容易。骺板分离部分与I型相同。损伤机制由剪切力加上弯矩造成，多见于10岁以上的儿童，这时他们的骺板相对比较薄。 治疗：闭合复位容易成功，常不发生骨生长障碍，预后良好。报告有发现骨的纵轴生长缓慢，所以较大儿童的I、型损伤仍需注意随访，特别是股骨下端骨骺损伤。3.型这类损伤，从关节面经过骨骺，即关节内骨折加骨骺分离，这种损伤不常见，由关节内切剪刀引起，通常出现在胫骨远端。 治疗：要着眼干关节而和骺板平整，解剖对位非常重要，特别是婴幼儿，因此，常需开放复位。预后情况受对位情况、分离骨骺血供和损伤时的年龄三方面因素的影响。4.IV型损伤涉及关节面，骨骺、全层骺板和部分骺端，即关节内骨折加骺板和干骺端骨折。治疗：与型相同。内固定用细而光滑的克氏针，不用螺丝钉，并避免通过骺板，如果必须穿过骺板，应使克氏针与骺板垂直，在术后46周拔除。 5.V型此型损伤多由强大的挤压暴力造成，引起骺板的软骨细胞压缩而严重破坏即压缩性骨折较少见，但后果非常严重，常导致骨生长畸形。由于损伤没有移位，x线诊断困难。因此凡小儿肢体坠落性损伤或涉及到骨骺附近的损伤，而x线拍片无明显异常，但疼痛和肿胀持续一段时间，应考虑有骺板挤压伤的可能，需要长期随访，同时患肢不负重3周，以免进一步加重损伤。 二)治疗注意事项 1.、型损伤早期闭合复位。复位时切忌手法粗暴。不必强求解剖复位，残存的畸形可改建纠正，但最大成角不可超过30。 2.、型损伤治疗以切开复位内固定为主，但必须保护骨骺的血液供应。有时型对位良好，比较稳定，也可保守治疗。 3.骨骺损伤后修复较快，大约是于骺端骨折愈合时间的一半。因此，伤后10d的I、型损伤，不要再试行手法复位，可任其愈合，若有畸形，以后截骨加以矫正。 4.骨骺损伤的患儿应定期随访，直到骨骼成熟为止。软组织损伤：骨骼肌损伤的分类：1急性损伤可分为；完全断裂；部分断裂：又分筋膜内断裂(出血在筋膜囊内)与筋膜囊外断裂（膜同时撕裂，出血进入肌间隔)；肌肉挫伤，部分继发骨性肌炎。2缺血性损害：如肱骨髁上骨折并发的前臂缺血性挛缩，各种间隔综合征等。3慢性骨骼肌损伤：肌肉筋膜炎与肌肉劳损；迟延性肌肉酸痛。4肌痉挛。神经损伤分类1.Seddon分类法 关于周围神经损伤的分类，Seddon于1943年提出三种类型： （1）神经失用（neurapraxia）：神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。 （2）轴突断裂（axonotmesis）：轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复。 （3）神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接神经。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。 2.Sunderland分类法 1968年Sunderland根据神经损伤的程度将其分为五度： （1）第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）通常在3-4周内自行恢复。 （2）第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。 （3）第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。 （4）第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续。神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。很少能自行恢复，需手术修复。 （5）第五度损伤：整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。 Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。骨髓炎分类Cierny和Mader等将骨髓炎分为4个解剖阶段：Stage1髓内型，Stage2皮质型（表浅型），Stage3限局型，Stage4弥散型。困了，先到这里，下次值班再说中午休息时间,再发一部分:肩关节篇:肩胛骨骨折的分类Miller分型Miller按照肩胛骨的形态特点将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将SF简化为四种主要类型及相关亚型。型（突起部）A：肩峰骨折.B：肩峰基底或肩胛冈骨折.C：喙突骨折.型（颈部）A：颈部骨折线位于肩峰-肩胛冈基底外缘.B：颈部骨折线延伸至肩峰基低部或肩胛冈.C：颈部横断骨折.型（肩盂关节内骨折）型（体部骨折）hardegger分型.体部 盂缘 盂窝 解剖颈外科颈 肩峰 肩胛冈 喙突根据骨折部位提出的分类方法可归纳为：a)体部骨折，占SF的3550，骨折多位于肩胛下方的薄弱区。由于肩胛骨体部周围有丰厚的肌群覆盖，大部分骨折移位轻微且无须手术治疗。临床上偶有肩胛骨体部爆裂骨折，其外缘尖端可刺入盂肱关节，并妨碍关节活动。b)盂缘骨折，约占SF的25左右，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗有不同程度的肩关节失稳。c)盂窝骨折，占SF的610，常由肱骨头直接撞击盂窝所致，其中损伤严重者约占盂窝骨折的10。d)解剖颈骨折，由于受到肱三头肌长头的持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。e)外科颈骨折，肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和/或喙锁韧带断裂。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时，局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。骨折可使肩盂的倾斜角度改变，这是导致肩关节脱位的解剖学基础。f)肩峰骨折，约占9，受到三角肌的持续牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。g)肩胛冈骨折，占611，常伴有肩胛骨体部骨折，严重者可导致肩袖损伤，有些移位明显的肩胛冈基底部骨折往往愈合困难。h)喙突骨折，约占5，移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。这两种分型方法基本可以概括骨折的全部类型，在临床上被较普遍接受。Ideberg 对关节盂骨折的资料作回顾总结，根据损伤机制、骨折部位及移位方向提出单对肩胛盂骨折的六种具体分型，对临床治疗有明确指导意义。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floating shoulder injury，FSI)，可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节脱位。关节盂软骨内骨折Ideberg分型I型: 前缘撕裂骨折II型：IIA:横行骨折通过关节窝沟，折块在下方IIB:斜行骨折通过关节窝沟，折块在下方III型: 斜行骨折通过关节窝沟，折块在上方，常伴有肩锁关节的损伤。IV型:横行骨折通过肩胛骨中部V型:合并有II型和IV型损伤VI型:关节窝表面的严重粉碎性骨折(GOSS)Goss曾用肩关节上部悬吊复合体(superior suspensory shoulder complex，SSSC)的双重损伤，对此进行了补充描述。在某些多发伤患者中，也可出现不同类型骨折的组合形式，此类混合骨折的手术时机常因伤情所限而被延误，骨折周围的软组织粘连和大量骨痂形成等，使后续治疗非常困难。矫形外科创伤学会(OTA)编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系。该体系是应对骨折系统性分类的需要而建立的，符合研究和交流的标准。肱骨近端骨折提出的分类方法很多。有按骨折的解剖部位、损伤的机制、骨折块的数目以及接触面的大小，骨折块的血循环情况等分类系统。Kocher（1896年）提出按解剖部位分为：解剖颈、结节部位、外科颈骨折等。但没考虑骨折移位程度的大小以及骨折数目的因素。因此造成诊断上的混乱和治疗上的困难。WatsonJones根据外伤机制分为内收型及外展型骨折。因为肱骨近端均有向前成角畸形，当肩内旋时表现为外展型损伤，而肩外旋时又表现为内收型损伤。因此分类标准不够严格准确，容易对治疗形成错误引导。Codman（1934年）提出将肱骨上端分为四部分骨折块的概念。大致按骨骺的闭合线将肱骨上端分为解剖头、大结节、小结节和肱骨干骺端四部分。所有不同类型的骨折是上述四部分骨块不同组合的结果。Codman分为四部分骨折块的概念为目前国际通用的Neer分类系统奠定了基础。当今国际上广泛采用的分类方法有Neer分类系统和AO分类。（二） Neer分类Neer(1970年)在Codman的四部分骨块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内。可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附丽对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度即以移位大于1cm或成角畸形大于45为标准进行分类肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。（一） AO分类在Neer分类的基础上，AO分类是对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。A型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。A11：结节骨折，无移位。A12：结节骨折，伴有移位。A13：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。A21型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。A22型：冠状面有内翻成角畸。A23型：冠状面有外翻成角畸形。A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。A31型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。A32型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。A33型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。B11型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。B12型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。B13型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。B21型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。B22型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。B23型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。B31型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。B32型：与B31型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。B33型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。C型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。C11型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。C12型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。C13型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。C21型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。C22型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。C23型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。C31型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。C32型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。C33型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。尽管Neer分类和AO分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组合多变，X线片上骨折块的影像重叠以及在X线片上准确测出1cm的移位或45成角畸形有一定困难。因此不同医师对同一X线片可能做出不同的分类结果，在临床应用中还存在着一定的问题，仍有进一步改进和完善的余地。肩峰撞击征分型 Acromial Side A0 Normal - smooth surface A1 Minor scuffing, haemorrhage or local injection and inflammationA2 Marked scuffing / damage of the undersurface of the acromion &肩胛骨Zdravkovic-Damholt分型I型: 肩胛骨体部II型: 骨突处骨折，包括肩峰和喙突骨折III型:上部侧方角部的骨折，包括肩胛颈和关节窝喙突骨折Eyres - Brooks 分型 I型: 喙突尖部或骨骺骨折II型: 中部骨折III型:基底部骨折IV型: 涉及到肩胛骨上体部的骨折V型:延及关节窝的骨折其后缀以A或B用来表示合并或不合并锁骨或其连接到肩胛骨的韧带损伤。肩锁关节脱位分类：以往习用Allman分类法：级： 肩锁关节损伤；级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）；级： 肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25 100 ；型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V型指为III型伴喙锁间隙增大100 300；VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗肩锁关节脱位的Tossi分型:型肩锁韧带挫裂和部分断裂，锁骨外端有轻度移位;型肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位;型肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。临床中各型脱位常与对侧肩锁关节通过X线片检查加以对比。锁骨骨折锁骨骨折按部位分为三类：1 锁骨中1/3骨折锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折，多采用保守治疗。2 锁骨外1/3骨折根据骨折和喙锁韧带损伤程度的不同，分为五个亚型：I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而轻易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离3 锁骨内侧1/3骨折Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型:型为韧带间骨折,稳定,无须手术; 该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；型骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术; 该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高型骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛.Craig分型除上述三型外,还包括型儿童骨膜鞘骨折,以及型粉碎性骨折(有游离骨片与完整的喙锁韧带相连).肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为21，无明确创伤史，不存在Bankart及HillSachs损伤。伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95，PSI发生率只有24，其中96由创伤引起，4由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。Rockwood将前者分4类：.无脱位史的创伤性半脱位；.有脱位史的创伤性半脱位；a.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；b.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；.非随意性半脱位。MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。Blazina首次提出复发性短暂性半脱位（recurrent transient subluxation）概念。多发生于投掷、网球、游泳运动员，肩强力外旋、上举时出现剧烈疼痛、麻木、无力，并可感受到肱骨头滑动。Rowe称之为“死臂综合征”（dead arm syndrome），并报告其病理改变Bankart损伤占64，关节囊松弛占26，冈上肌与肩胛下肌间隙增大占54.肩锁关节脱位Allman分类法：级： 肩锁关节损伤；级： 肩锁关节半脱位（有关节囊，肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL损伤）；级： 肩锁韧带ACL，喙锁韧带CCL全脱位。肩锁关节脱位目前多采用Rockwood分类法：I型指肩锁韧带挫伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；II型指肩锁韧带断裂，喙锁韧带挫伤，常引起半脱位；III型指肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25 100 ；型指为III型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V型指为III型伴喙锁间隙增大100 300；VI型指为III型伴锁骨外侧端向下脱位于喙突或肩峰下。相对于Allman分类法，Rockwell分类更倾向于病理解剖，更能指导临床治疗Tossy的分类，肩锁关节的损伤按损伤程度不同 单纯扭伤（度）；半脱位（度），包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂；全脱位（度），喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂肩关节后脱位根据肱骨头脱出后的位置分为三型。盂下型, 肱骨头位于关节盂下方, 此类少见;冈下型, 肱骨头位于肩胛冈下, 亦少见;肩峰下型, 肱骨头位于肩峰下方, 关节面朝后, 位于肩胛盂后方, 此类最常见肩关节后方不稳定( Posterior shoulder instability , PSI)相对较少见, 因此诊断和治疗难度较大。它通常表现为复发性肩关节后方半脱位, 而急性肩关节后脱位不常见PSI 的分类由于后方关节囊的松弛、肱骨头的移位等因素导致的PSI 可表现为完全脱位或半脱位。肩关节后脱位通常被分为急性或慢性: 创伤后时间短于6 周的肩关节后脱位是急性;创伤后时间长于6 周的肩关节后脱位是慢性。肩关节后方半脱位可分为创伤性或非创伤性, 而后者又可被分为随意性或非随意性。Bowen证实: 在复发性肩关节后方半脱位的病例中, 近50 %是由于创伤导致的。Ramsey 等在解剖学的基础上对复发性肩关节后方半脱位进行了分类。在PSI 的分类中, 值得注意的是随意性PSI。它在1020 岁年龄段多见,可随自身意志, 在特定姿势和位置使盂肱关节脱位并能自动复位, 不存在盂唇剥离(Bankart 损伤) 等损伤。肩锁关节脱位术后疗效评分标准Karlsson术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙510mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位。标准评定患者术后功能，优：肩部无疼痛，上肢有力，肩关节活动正常，恢复原工作；良：肩关节活动有轻度疼痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常，外展、上举达不到180；差：活动时疼痛、肩关节活动时明显障碍，力量减弱。针对肩关节手术后的功能结果,目前存在很多评分系统,如ucla 评分、neer评分、constant-murley评分以及美国肩肘医师评分(ases)等。这些评分的设计都是将疼痛、日常功能、活动度以及肌力等方面进行综合评价,但由于各个评分系统对不同方面权重的不同,导致应用不同评分所得到的结果不尽相同,因而不能在不同病例系列之间进行有效的比较.neer评分是应用最为广泛的评分系统,尤其是北美地区,其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。neer百分制评定标准.疼痛:35分,功能:30分,运动限制:25分,解剖复位:10分。术后总评定分数在90分以上为优,8089分为良,7079分为可,70分以下为差。constant-murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统,其特点为对主观评估结果和客观评估结果存在不同的权重。ucla评分包括了疼痛( 10 分) 、功能(10分)及活动度(10分)等3项内容的评估,并附加了患者的满意度( 5 分) 。其特点是给予3 项评估内容相同的权重,因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。ases评分是为统一标准化评分系统而制定的一套评分,包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分,最后的评分仅由自我主观评估部分的得分计算得出。目前国际上最常采用的是neer评分和constant-murley评分。值得注意的是,ases评分的应用也日趋广泛,希望其能够成为一个公认的肩关节功能评分系统。下面开始肩关节功能评价全面综述:肩关节外科医生Codman 于1913 年提出医院的数据应该标准化。首先是第一次评估必须标准化,这样可以比较不同医院和不同治疗方法之间的差别,同时强调结果的评价应该以病人的感觉为主。根据使用目的不同,肩关节的功能评估可以分为全身评价的健康测定系统(Health global system) 、全肩关节评估系统 ( Global shoulder system) 特殊疾病评估系统(Disease specificsystem) 。一个评估系统必须符合下列标准:有效性(Validity) ,可靠性(Reliability) ,敏感性(Sensitivity) 和反应性 (Responsiveness) 。肩关节功能相关的全身健康测定系统这类评估系统其原始目的都是用来评价全身的功能,包括体力、脑力、社交及幸福感等生活质量评价,都是问卷形式。调查评估可以通过电话或者信函形式进行,也可以用于门诊或病房的病人。两个最常用的系统。36 条简短医疗结果调查问卷( The36 - item short form of the Medical Outcomes Study questionnaire) 。所以又称MOS SF - 36。SF - 36 表来源于Rand Corporation of Santa Monica 医疗保险公司用于慢性疾病的医疗结果研究问卷。其原始问卷由245 条问题组成。Ware 和Sherbourne 从中选出了36 条,组成SF - 36。包括一般健康问题、体力功能问题、由于体力而造成的日常生活限制、身体疼痛、社交能力、心理压抑和幸福感以及情绪问题造成的功能限制等方面的问题。SF - 36 后来被美国健康研究院(Health Institute) 采用。于1998 年发行了第2 版。诺丁汉健康描述表(Nottingham Health Profile ,NHP) 由诺丁汉大学的Hunt 主持的研究小组完成。简要描述生理、社交、及情感方面的健康问题。最初想用于医疗保健的健康评定,也曾用于临床试验。第1 版NHP 叫做诺丁汉健康指数 (Nottingham Health Index) ,33 个条目,曾经用于康复治疗和人工髋关节置换的健康评估。后来修订时改为现在的名称,分两部分共45 个问题。第一部分包括生理能力,社交孤立感,情绪反应,活力感;第二部分简要描述职业,家务,个人关系,社交生活,性生活,个人爱好及度假方面的障碍。以上两个健康评估系统的制定都有流行病学家的参与,在发表时都有有效性,可靠性和敏感性的研究。2 全肩关节功能评价系统此类评价系统着重于肩关节功能障碍的描述,不局限于某个或某种疾病,可用于各类疾病造成的肩关节功能障碍。其中分两类,一类是由病人使用的问卷形式评价系统,另一类是由医生使用的包括临床症状、体征与功能的综合评价系统。问卷系统肩关节疼痛和功能障碍指数(Shoulder Pain and DisabilityIndex ,SPADI)。系主观问卷式评分系统, 由患者自己完成。有5 个疼痛问题和8 个功能问题组成。问题的答案是开放式的,例如第1 个问题是“你的疼痛有多厉害?”,答案是一标条有两个极端的横线,病人在横线上划出位置。积分从0100 ,0 分为正常。每个问题均采用10 分的VAS 方式评分, 最终通过公式换算, 满分为100 分。分数越高表示肩关节功能越差, 0 分为正常。Cook 等在研究中发现SPADI 评分重复测试可信度差。另外, Placzek 等统计研究表明SPADI 评分虽然与ASES 评分有较好的相关性, 但其疼痛与功能活动两个子量表的相关性大, 疼痛量表中的内容亦包含于功能活动量表之中, 造成重复评价。肩关节病情指数(Shoulder Severity Index) :由法国肩关节外科医师Patte 最早用于肩关节慢性疼痛和功能障碍。包括疼痛、功能、力量和满意度。是一个比较全面的肩关节问卷式评估系统。可惜由于Patte 医生的早逝,该系统没能被广泛传播。LInsalata 肩关节问卷,由纽约特种外科医院运动医学科肩关节组设计。由21 个问题组成,其中第1 个问题是对肩关节的总体评价,第25 的问题是关于疼痛,第611 是关于日常活动,1214 关于业余和体育活动,1519 关于工作,第20 个问题是对肩关节的功能有多满意,第21 的问题是选择你最希望得到改进的两个方面,答案分别是疼痛、日常活动、体育活动和工作。该问卷的可能总分数是17100 分,其中第20 和第21 不计入总分。SPADI 和LInsalata 问卷在发表时就有有效性,可靠性,敏感性及反应性的检验。SST 在后来的应用中有可靠性和敏感性的检验。包括症状和体征的综合评估系统Constant 肩关节评分系统:1987 年Constant 发表了一个由医生使用的综合评估系统,该系统是基于Constant 的外科硕士学位论文研究工作。Constant 在调查了1 000 位10100 岁10 个年龄组(每组100 位) 的正常人群后提出正常值和随年龄变化的正常值,又名年龄修正Constant 评分。同时观察了大量的不同年龄组肩部骨折和脱位,以及肩袖疾病的功能参数。该系统是一个简单的百分制系统,不需要换算。主观和客观成分的比例是35/ 65 。其中疼痛15 分,日常活动20 分,肩关节活动范围40 分,力量测试25 分。该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。是目前在全世界使用较为广泛的肩关节功能评分分。该评分满分100分, 分别由疼痛( 15 分) 、肌力( 25 分) 、功能活动( 20 分) 及肩关节活动度( 40 分) 四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好。其中客观评价指标包括肩关节活动度和肌力( 共65分) , 主观评价指标包括疼痛和功能活动( 共35 分) 。Jennifer和Timothy认为CMS 评分存在以下不足: ( 1) 疼痛量表只是简单用等级表示, 不能够全面反应患者的疼痛状况。( 2) 功能活动量表不够具体, 只是简单地按照活动平面来划分, 比较抽象, 患者不易理解。( 3) 肌力量表忽视了成年男性、妇女、老年人的个体差异, 因而导致不同人群得分有较大差别。Patel等在随访关节镜治疗肩峰下减压的病例时, 将CMS 评分去除肌力量表, 调整为总分75 分的评分, 被称为调整的CMS 评分( adjusted Constant-Murley score) 或缩减的CMS 评分( abbreviated Constant-Murley score) , 这样可以避免因肌力评分引起的年龄及性别差异, 为多数研究者所认同。美国肩与肘协会评分系统(American Shoulder and ElbowSurgeonsForm ,ASES) :该系统是1993 年美国肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。该系统是一个需要换算的百分制系统,病人评估部分的疼痛(占50 %) 和累计日常活动 (50 %) 构成计分部分。病人自己评估部分有疼痛,稳定性,日常活动;医生评估部分有活动度,体征,力量测试,和稳定性。该系统是基于Neer 的工作发展的。历史上曾有过两个版本: 早期评分方法是基于患者和医生主客观综合评价; 目前评分方法采用基于患者的主观评分, 包括疼痛( 50%) 和生活功能( 50%) 两部分, 满分100 分, 分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS 的方式评价。生活功能量表概括了10个日常生活中的活动项目, 包括穿衣服、梳头、如厕等。Placzek 等通过统计分析发现ASES 评分与年龄相关性低,可信度较高。American Shoulder and Elbow Surgeons Scale美国肩肘外科评分评 分疼痛(占总分的36%) 无 5轻度 4一般活动后 3中度 2重度 1完全残废 0稳定(占总分的36%)正常 5恐惧感 4很少半脱位 3复发性半脱位 2复发性脱位 1完全脱位状态 0功能(占总分的28%)正常 4轻微受限 3行动不便 2需他人帮助 1丧失功能 0摘自：Richards RR, An K-N，Bigliani LU，et al. A standardized method for the assessment of shoulder function. J Bone Joint Surg(Am), 1994,3:347-352.牛津大学肩关节评分牛津大学肩关节评分(Oxford shoulder score, OSS) , 由12 个问题组成问卷, 包括疼痛( 14 题) 及功能活动( 512 题)等内容。每个问题有5 个备选答案, 情况最好为1 分, 最差为5 分, 总分1260 分, 分数越高肩关节功能越差。Dawson 等经过长期随访发现, 与其