危重病人护理工作流程图.doc

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危重病人护理工作流程图1、 抽搐的护理流程图 评估: 突然意识丧失; 头后仰或转向一侧,眼球向上或转向一侧,四肢强直; 出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大,或伴大小便失禁。初步判断立即通知医生 抽 搐 紧急处理: 1、 将病人平卧、头偏向一侧,并解开衣扣; 2、正确使用压舌板,防舌、颊咬伤;3、 保持呼吸道通畅,给氧; 4、专人救护; 5、护栏保护。确认有效医嘱并执行: 1、正确使用镇静剂; 2、查找原因,积极治疗原发病; 3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。监测: 1、生命体征及意识水平; 2、发作频率及伴随症状; 3、感、知觉; 4、血电解质; 5、瞳孔大小及对光反应。 2、 高热的护理流程图 评估: T39; u 皮肤潮红、灼热; 心率加快; u 呼吸加强、加快。 初步判断立即通知医生高 热紧急处理: 1、 物理降温:冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯,酒精擦浴,温水擦浴; 2、心理安慰。 确认有效医嘱并执行: 1、药物降温:非甾体抗炎药,中药治疗,对因治疗,糖皮质激素; 2、增加液体摄入:多饮开水,2500ml/d,高热量、易消化流质,静脉补液; 3、必要时留取血标本。监测: 1、降温效果; 2、生命体征及意识水平; 3、伴随症状及热型; 4、皮肤状况; 5、营养状况; 6、液体出入量。 3、 过敏性休克的护理流程图 评估: u 接触药品、食品或物品后; 突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速 初步判断 立即通知医生过敏性休克 紧急处理: 1、切断过敏原,如药物过敏应立即停药,更换输液器,保留静脉通路; 2、平卧或低半卧位;3、保暖; 4、心电监护; 5、心理安慰。确认有效医嘱并执行: 1、肾上腺素0.5mg皮下注射;2吸氧; 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等; 4、应用呼吸兴奋剂; 5、应用血管活性药; 6、应用纠正酸中毒药物。 监测: 1、 意识;2、呼吸;3、血压、脉搏、心率,心律及心电图;4、尿量;5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。 保持舒适: 1、保持病室安静,空气清洁;2、口腔和皮肤护理; 3、保持营养供给; 4、提供心理支持; 5、告之过敏原,并在住院、门诊病历上作出标志。 4、 空气栓塞的护理流程图 评估: u 输液、输血时出现胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重发绀; u 听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。 初步判断空气栓塞立即通知医生紧急处理: 1、关闭输液、输血管道; 2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背; 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态; 4、吸氧;5、心电监护; 6、心理安慰。确认有效医嘱并执行: 1、激素; 2、气管解痉剂; 3、镇静剂; 4、对症处理。 监测:1、 生命体征; 2、血氧饱和度;3、肺部呼吸音; 4、心脏体征; 5、面色、胸闷、气促、出汗等。 5、 室速、室颤的护理流程图 评估: u 黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难; 心率150300次/分,心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波; u 低血压或血压测不到; u 意识丧失、抽搐、休克。 u 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断立即通知医生室速、室颤紧急处理: 1、绝对卧床休息;2、叩击心前区,胸外按压;3、心电监护;4、开放两路以上的静脉通路;5、吸氧;6、做好电复律准备;7、心理安慰。确认有效医嘱并执行:1、协助进行电复律; 2、药物复律:利多卡因、胺碘酮、多巴胺; 3、应用镇静药。监测: 1、 意识水平;2、心率、心律、动态心电图;3、生命体征; 4、复律效果及并发症;5、药物疗效及副作用。 保持舒适: 1、 环境安静,减少探视2、保持大便通畅;3、严格控制输液速度及输液总量;4、饮食少量多餐;5、心理支持。 6、 输液发热反应的护理流程图 评估: u 在输液过程中出现发冷、寒战、发热,T38; 恶心、呕吐、头痛、脉速。 初步判断输液发热反应立即通知医生紧急处理: 1、 立即停止输液;2、 保留剩余液和输液器; 3、 保持有效静脉通路; 4、 寒战时保暖;5、心理安慰。 确认有效医嘱并执行: 1、 抗过敏药物或激素; 2、 降温; 3、对症处理。 保持舒适: 2、 环境安静,减少探视2、保持大便通畅;3、严格控制输液速度及输液总量;4、饮食少量多餐;5、心理支持。7、 哮喘持续状态的护理流程图评估: u 极度严重的呼气性呼吸困难,呼吸30次/分; 表情痛苦,大汉淋漓; u 呼气时双肺布满哮鸣音; u 常规治疗24小时不能缓解。 初步判断立即通知医生哮喘持续状态紧急处理: 1、吸氧;2、端坐卧位;3、建立静脉通路;4、心电监护;5、心理安慰确认有效医嘱并执行: 1、支气管扩张剂;2、糖皮质激素; 3、抗生素; 4、纠正水、电解质和酸碱失衡; 5、饮食指导:清淡富含营养、多吃蔬菜水果,无禁忌情况下,摄水量应达25003000ml/d,忌食鱼、虾、海鲜。监测: 1、生命体征及意识;2、呼吸节律、频率、深浅度;3、血气分析;4、肺部体征;5、血氧饱和度;6、痰色、量及性质;7、药物的作用和副作用。保持舒适: 1、提供心理支持,消除恐惧;2、勤换衣服,避免着凉; 3、保持病室安静,减少探视,同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人; 4、保持空气流通,室内不放置花卉。 8、 心源性休克的护理流程图 评估: u 焦虑、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡或昏睡; u 面色苍白、四肢湿冷,脉搏细速; u 尿量30ml/h; 收缩压10.6kPa(80mmHg),脉压差2.7kPa(20mmHg); 呼吸急促,有原发心脏病史。 初步判断立即通知医生低血容量性休克紧急处理: 1、去枕平卧位保暖;2、吸氧;3、保暖;4、迅速建立静脉通路; 5、心电监护;6、心理安慰。 确认有效医嘱并执行: 1、 血管活性药;2、强心药;3、糖皮质激素;4、维持水、电解质及酸碱平衡;5、病因处理。 监测: 1、生命体征;2、意识、神志、面色;3、颈静脉及末梢循环;4、尿量;5、中心静脉压(CVP);6、血气分析。 保持舒适: 1、 避免过多搬动;2、 休息,减少干扰;3、原发病的治疗。 9、 心脏骤停的护理流程图 评估: u 突然意识丧失或伴有抽搐; u 叹息样呼吸,呼吸停止; u 大动脉搏动消失,血压测不到; u 瞳孔散大,发绀明显; u 听诊心音消失; 心电图:心室扑动与颤动,心脏停搏,心电机械分离,无脉搏的室速。 初步判断心脏骤停 立即通知医生紧急处理: 1、立即扣击心前区; 2、胸外按压;3、开放气道或人工气道、供氧; 4、酌情直流电除颤;5、心电监护;6、建立静脉通路;7、床边特别护理。 确认有效医嘱并执行: 1、抢救药物:肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、多巴胺、激素等; 2、配合完成点击除颤;3、积极治疗原发病,防治并发症;4、备临时起搏器; 5、采用低温疗法,强化头部降温。 监测: 1、心率,心律、心电图;2、血压、脉搏、呼吸、体温;3、意识、瞳孔、面色;4、尿量;5、血气分析;6、中心静脉压(CVP);7、末梢循环。保持舒适: 1、保持病室安静,减少探视;2、保持大便通畅,勿用力排便;3、少量多餐,忌饱餐;4、提供心理支持,重视病人的主观感受。 10、 异物窒息的护理流程图评估: u 突发呛咳、哽气、喘鸣伴闭气; u 面色发绀。 初步判断紧急呼叫医生异物窒息紧急处理: 1、 意识清醒者:立即让病人的头低到胸下水平,鼓励咳嗽,背部扣击法,腹部加压冲击法;2、昏迷者:立即将病人放置成水平卧位,腹部挤压法。 确认有效医嘱并执行: 1、 排出异物者立即给予吸氧;2、 不能排出者:环甲膜穿刺,喉镜取异物,准备气管切开;3、心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏。 监测: 1、 生命体征及意识水平;2、 皮肤色泽;3、肺部体征。11、 急性左心衰护理急救流程图 评估:呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓,心率增快、双肺湿罗音开放静脉通路 按医嘱给予:镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗 半卧位或端坐卧位双腿下垂 高流量吸氧,2030%酒精湿化心电监护 l 记录尿量病情观察监测: 意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录12、 高血压急症急救流程图 有高血压病史 突然血压升高 高血压危象: 血压明显升高(收缩压为主) 头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊 高血压脑病: 脑水肿、颅内压增高急进性高血压: 舒张压持续130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿 肾损害突出:蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全 快速降压治疗,遵医嘱使用镇静药 无颅内高压症状 20%甘露醇或速尿降颅内压治疗 有颅内高压症状 保持呼吸道通畅 吸氧心电监护 观察生命体征意识 瞳孔 监测降压效果 卧床休息 环境安静 心理护理
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