护理检查要点.doc

护理检查要点3.7.1.1查资料及2个科室4位患者落实情况至少每个季度有统计分析资料，评估率符合标准。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。3.7.2.1查资料。查护士的知晓情况大于90%采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于80%。提供根据分析有进一步防范措施的工作。（规章制度和程序支持在院内持续性减少跌倒所导致伤害的风险）有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于95%3.8.1.1查资料及2个科室4位病人落实情况。查护理部督导记录及改进情况。高危患者入院时压疮的风险评估率100%，年度改进有成效。3.8.2.1查资料及护士的执行情况。查护理部督导记录及改进情况。非预期压疮事件发生为零。5.1.1.11查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。2查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5.1.1.21查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程度。2抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相关内容应传达到全体护士。查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。 5.1.2.1查医院护理管理垂直体系建立文件。查三级体系的职能与运行情况。（护理部科护士长护士长）查联席会议记录（每半年一次与临床及职能部门）5.1.2.21根据护士条例查护士的权益保障情况。2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。（护理部及人事部门等）护士待遇逐渐提高。5.1.3.1C：建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。护士知晓本部门、本岗位的职责要求有统一管理的护士分级管理档案B有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。科室定期自查、分析、整改职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见A：有事实证明落实“护士岗位责任制整体护理工作”取得成效。 对存在问题与缺陷的持续改进有效。5.1.4.11查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。2抽查1位管理人员对内容的知晓。1查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。2查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。5.1.4.21抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和指南要求。2对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。3查4位护士的执行或知晓情况。1查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。2查护理部督查记录，体现PDCA理念。提供改进的总结数据，有成效。5.1.4.31查科室专科护理常规内容。2查4位护士对常规的掌握情况。3.有专科护理质控措施（第七章第三节）查常规补充、修改与完善情况。相关人员均知晓，执行到位（抽查并操作规范）1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。2根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.41查规定与程序。2查近5年资料修订情况及培训执行情况。1查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2查临床2位护士对新制度的掌握情况。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。5.1.4.51查近1年护理管理制度培训计划及落实原始资料。2抽查2位护士长对制度的掌握。查护理部资料。查效果改进资料。5.2.1.11 查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。2查护理部、科护士长、护士长、护士各1人对岗位的认知情况。1查制定相关文件。2查护理部、科护士长的考核记录。对考核记录有追踪评价，体现成效。5.2.1.21查新护士、各层级护士、专科护士、卫生厅要求的特殊岗位护士资质管理制度（所需教育、技能、知识和其他要求）及履行情况。2随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。1抽查护士资质适合管理要求。2查护理部监管记录。追踪1%护士每三年再评价情况体现成效。5.2.1.31查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。2. 查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。3抽查5位聘用人员知晓情况。查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约，医院有管理制度，抽查2位聘用人员聘约。抽查20名聘用护士，采用座谈会或书面调查的形式调查聘用护士的满意程度。5.2.1.41 查人事部门相关资料。2查近3年医院护士的离职率。护士每年离职率10%抽查检查前至少12个月医院护士工资、奖金情况。1.抽查20名护士，采用座谈会或书面调查的形式调查其满意程度。2. 查近3年医院护士的离职率。护理人员每年离职率5%。5.2.1.5查护士防护制度及保健服务相关规定。对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定护士均知晓查化疗科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供应中心、血液透析室、手术室等岗位护士防护执行情况。查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。5.2.2.11 查人事处全院护士、岗位设置及分布。2 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。4查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。科护士长可以在科室、病房层面调配护士查近一年来护理人员与病人的分配情况。查近一年来护理人员与病人的分配比例、护士能力体现能级对应动态管理情况5.2.2.21查看人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。2.查护理部1位管理人员的知晓情况1.查护理人员储备名单，现场模拟。2.查培训考核相关资料。抽查临床科室演练记录及改进情况机动护士占护士总数达到16.6%5.2.3.11查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况;查、手术室护士的配比、母婴同室、新生儿护士与床位配比、NICU、PICU护士与床位配比。2查护理岗位说明书及履行情况。3查护士职称聘任相关制度及符合程度。查近1年医院实际床位（床位使用率）与病房护士的比例。查医院不同科室护士配比与病情、床位使用率适合情况，满足病人需求。5.2.3.2查资料。查医院相关规定及科室调配记录查护理部调配记录，符合临床护理需要5.2.4.11.查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求。2.询问3位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况1.通过调查问卷询问护士对绩效考核的知晓途径及知晓率2.查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。5.2.5.11查阅近3年在职培训工作计划与制度。2分管教育人员职责和实施计划情况。3评审前一年度经费支持记录和设施保障情况。1培训内容符合分层次需要，查培训内容、花名册、图片与被教育者相符。2查医院年度经费有护理培训。有培训效果评价，有效果提高数据。5.2.5.11根据安徽省专科护士培训计划，急诊、ICU、伤口造口、糖尿病、手术室、新生儿重症监护、血液净化均有专科护士并发挥作用。2医院有用于培训的专门场地及设施，有师资名单负责培训工作。3根据医院实际情况，对肿瘤专科护士等有培训方案和计划。对培养的专科护士应有使用机制、激励措施和评价机制，使90%仍在本专业岗位。有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地培养的专科护士100%仍在本专业岗位。至少有1个省级专科护士培训基地，基地有不断改进的培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。5.3.1.11检查医院分级护理制度制定及是否适合科室特点。2抽查不同科室4名护士对分级护理内容、标准的掌握情况。检查内科、外科各2个病区共8名责任护士对所负责重症患者2人、一级护理患者2人分级护理执行情况。3抽查2位患者护理级别与病情相符情况。科室、护理部对分级护理检查记录，以及对结果的整改情况。有追踪评价，有改进数据。5.3.2.1C 1、依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南等文件要求，制定相关制度及实施方案 2、开展相关培训和教育B、护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对科室开展检查落实措施到位情况，有记录A、 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。5.3.3.1核心1院文优质护理服务领导小组及职责、措施、部门分工明确2、医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施3、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划4查文件及现场提供保障措施情况。5查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。管理人员80%，护士100%知晓1查内外科各2个病区遵照医院优质护理目标细化量化措施。2随机询问3名患者、2位护士、1位科主任对优质护理的认识。查阅检查前至少12个月满意度调查资料和改进措施的记录、查阅投诉的调查处理记录。3查考评激励机制是否体现优酬、多劳多得及与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。4提供50%病房名单。提供体现优质护理措施落实效果的数据及医护人员满意度的调查。5.3.4.11抽查内科、外科各2个病房排班表；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程。2查16个患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。 1查4个病房8位护士对患者帮助情况2查科室检查记录。3查护理部督导记录及改进。提供追踪评价，有改进数据。5.3.5.11查科室资料及护士能力情况。2随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。4.查4位护士的掌握情况。查护理部培训考核情况科室根据考评情况有再培训及资质管理的要求。5.3.5.21. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。1查科室风险评估和安全防范落实情况。2查质量监测指标及改进情况。3查护理部对指标监测落实情况追踪。提供质量监测指标，体现质量改进。5.3.6.11查围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估并有处置流程。2现场检查护士的执行情况和教育记录情况。1现场检查护士的执行情况2有对围术期护理质量的评价和相关改进。提供质量监测指标，体现质量改进。5.3.7.11查查对制度与护士的处置流程。2查2位护士的执行情况。3查制度与流程。4现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。提供护理部督导记录。有评价机制保证制度流程的执行与改进。5.3.8.1现场抽查实施情况或护士对规范的掌握情况查制度与流程查督察记录并体现持续改进5.3.9.1现场检查制度与流程与人员掌握情况现场抽查5位护士的掌握程度查护理部督查记录，持续改进5.3.10.1检查内外各2个科室资料及资料的传达情况查资料更新及提供教育的有效性查2位在院、2位出院病人情况5.3.11临床路径与单病种5.3.12.1查阅护理文件书写和管理的相关规定；抽查2份护理记录和2名护士对规范原则的掌握情况查看护理部对运行护理质量评价考核情况护理文书的质量有追踪评价和持续改进5.3.13.1查护理查房、病例讨论、疑难护理问题进行护理会诊制度，至少每季度组织1次查近1年资料执行及水平运行有提高护理工作成效的案例5.4.1.1查完善的组织资料、明确职责和年度计划。护理部明文规定有专职人员负责护理质量考核，定期质量反馈，按时质量督察。对各科室有评价和指导意见，体现持续改进。5.4.2.1查制度及制度落实符合程度，对未造成不良后果的事件无惩罚，有制度或实例可查查网络建设和4位护理人员的知晓，追踪护理部和科室登记的一致性各层级按照不良事件报告例数与国家基准差异不大5.4.3.1查分析资料和教育资料。护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告科室有“不良事件安全成因分析”年度报告提供通过不良事件案例成因分析结果对制度流程改进的案例。对修订后的工作制度流程有进一步的追踪。5.4.4第3章 患者安全目标的第五、七、八、九节标准评价要求执行5.4.5.11.查临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.查考核情况。3.现场提问4位护士的掌握情况。查手册及考核记录。护士按照规范正确执行，护理部有评价与改进的记录5.4.6.1查资料和随机2位护士的掌握情况。查培训资料及现场护士防护执行情。查持续改进的成效。5.5.1.1查现场查督察记录查改进情况（护理部、院感部门）5.5.1.21查手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规资料。2查手术室岗前培训及专科培训资料。3查人员配置。4查重点专科的培训资料及人员资质的认证资料。5查手术室护士手术室工作工龄、护士长职称复印件及工作年限。6抽查2位新护士对手术室工作制度和岗位职责掌握情况。7查专科培训计划和方案。1查手术室护士工作履历2提供新护士培训和考核资料，手术室培训体现能及对应3对新护士的培训有追踪评价记录。4.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。1查护士长资历和职称复印件（副主任、10年经验）2查卫生厅发文3查培训改进的相关资料，学员满意度5.5.1.3查相关制度与现场执行情况1查培训和演练记录。2有制度保证措施的落实。3有督导记录与分析随机抽查10份择期手术手术安全核查实际执行率100%。科室有督察记录。5.5.1.4查资料和现场查资料有对督察结果的改进现场抽查10位工作人员手卫生执行符合标准5.5.2.1查现场及护士对流程规定与履职知晓。查现场与监督记录。1有对督察结果的改进2查3个护士对感染控制制度与措施的执行情况达到要求。5.5.2.21.查护士长任职及人力配备45岁以下人员超过70%，保持相对稳定。2.查医院手术室、产房、门诊、病房等部门其器械、器具和物品的处理情况。3.查新进人员的培训资料和技能掌握，供应室培训资料。4.相关部门的应答记录。查现场及登记。评价与监督，体现持续改进。5.5.2.31.查规章制度、工作流程及应急预案资料2.查相关制度与制度执行记录。1.查规章制度、工作流程及应急预案。2.现场查流程符合要求。3.每季度供应室对临床有调查资料并有沟通记录。规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。5.5.2.4C：有清洗、消毒、灭菌效果监测制度、有监测记录；有专人负责质量监测工作B：清洗、消毒、灭菌效果监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。A:按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录 相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录5.5.2.5查岗位培训计划制定符合消毒供应工作查培训后追踪评价记录评价与监督体现持续改进5.5.3.1C:新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范 有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训 护士知晓 2位不同资历护士的掌握情况B：现场查护士职责；对突发事件的应对能力有考核 工作制度、岗位职责和护理常规修订及时A：对科室落实“工作制度、岗位职责，护理常规”、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。5.5.3.2查资料，请2位护士叙述工作内容。查2位不同层级护士培训考核情况符合要求1.查对护士能力评价改进情况2.查1年来科室排班和护理患儿情况5.5.3.3查资料和现场查考核资料情况查专科质量标准改进情况5.5.3.41.查培训资料2.查新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。3. 查传染病患儿消毒隔离制度。4.随机抽查2位护士的履职情况现场查督导记录和改进目标。对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率95%。