2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件.doc

内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。第三.液体外渗鱼骨图原因分析 液 体 外 渗 病人因素皮肤松弛，穿刺有难度其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。巡视不及时并观察静脉通路观察静脉通路交接班制度执行不严：未班班交接，床旁交接不仔细细宣教不到位老年患者使用刺激性药物护士年资低，经验缺乏，输液渗漏知识薄弱留置针头固定不当，使用了棉花签管理监督未到位，未追踪检查，痛感降低血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏护士思想不重视，认为出院了就没事了认为病人输完液就出院了，再次穿刺比较麻烦，增加病人痛苦。不愿意重新穿刺，自我感觉良好第四：.整改措施：1. 加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行） 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。2. 有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。3. 严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。4. 管理层有效落实检查督促并追踪，并把每一件事执行落实到具体的人，加强对低年资护士专业知识及技能培训，并严格考核，对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。分两次组织学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习内一科常用药物的性能、特点及使用的注意事项注意输入药物的浓度及速度。5. 有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。6. 提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。该病员因血管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需要重新穿刺时病人也并不配合。这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。7. 建立内一科静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核学习效果。8. 对该起护理不良事件及时补报护理部，并把相关责任人的处理与当月绩效考核挂钩，管理层需认真反思总结，提出切实有效的整改措施并督促执行到位，避免类似事件发生。9. 对该起不良事件的分析及处理措施让科室每一名护士知晓，并从中总结经验教训，提高输液质量及服务意识。护士A：加强静脉渗漏知识学习，特别是低年资护士的学习。护士B：交接班时仔细一点，及时发现，及时拔除。护士C：护士在发现渗漏范围小的处理及渗漏范围大的处理需要学习。护士D：该事件加强沟通技巧，老年人比较固执，不配合的该签字的作好签字。护士E：加强宣教，注意沟通，及时发现 及时解决 及时上报。护士F：遇到很少，但钾及脂肪乳发现不及时之后的问题要加强知识方面的学习，实际演练。