执业医师技能考试病例分析试题及评分标准.doc

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编号:001病例摘要:患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。查体:T 36,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。 时间:准备5分钟,口述回答10分钟评分要点:(总分20分)一、 诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断: 1.缺铁性贫血月经过多所致 3分2.月经过多原因待查 2分(二) 诊断依据: 1.月经过多 1分2.化验:小细胞低色素性贫血 1分3.血清铁低 1分二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2分2.海洋性贫血 1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮 1分四、 治疗原则(3分) 1.去除病因:治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分编号:002病例摘要:男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。查体:T37.5,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸 2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛 1分3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸 1.5分三、进一步检查(4分) 1.肝功能(包括血胆红素) 2分2.肝炎病毒学指标 1分3.腹部B超1分四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等1分2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等1分3.护肝药物0.5分4.中医药0.5分编号:003病例摘要: 男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后突然发热达38,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。检体:T 37.2, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。化验:血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大 4分(二) 诊断依据1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 1分2.口服庆大霉素好转 1分3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈 1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球 1分二、鉴别诊断(5分)1.阿米巴痢疾 2分2.溃疡性结肠炎 1.5分3.直肠结肠癌 1.5分三、进一步检查(4分)1.大便致病菌培养+药敏试验 2分2.肛门指诊 1分3.纤维肠镜检查 1分四、治疗原则(3分)1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠 2分2.对症治疗 1分编号:004病例摘要:男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊患者3天前突然高热达39,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,医.学.全.在.线www.med126.com二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。查体:T39.1,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分(二)诊断依据1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人) 1分2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征 2分3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 1分二、鉴别诊断(5分)1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分2.结核性脑膜炎 2分3.病毒性脑膜炎 1分三、进一步检查(4分)1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 1分2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分3.胸片除外肺炎和结核 1分四、治疗原则(3分)1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分编号:005病例摘要:女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。查体:T37.4, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(),尿糖(+)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)3分2.糖尿病2型1分(二)诊断依据1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快 2分2.查体,有低热,两肺上部有异常体征 1分3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(+) 1分二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分2.肺脓肿 2分3.肺癌 1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片 1分2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测 2分4.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定 1分四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能 2分2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素 1分编号:006病例摘要:男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。查体:T37.4,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,医学全在.线提供.巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断 右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 4分(二)诊断依据 1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快 2分2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失 2分二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液 2分2.心力衰竭致胸腔积液 1分3.低蛋白血症致胸腔积液 1分4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分三、进一步检查(4分)1.胸片 1分2.胸部B超胸水定位 1分3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查 1分4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白 0.5分四、治疗原则(3分)1.病因治疗:抗结核药 2分2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素 1分编号:007病例摘要:男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38到40之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。体检:T38.5, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分(二)诊断依据 1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音 2分3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等 3分2.急性肺脓肿 1分3.肺癌 1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片 2分2.痰培养+药敏试验 2分四、治疗原则(3分)1.抗感染:抗生素 2分2.对症治疗 1分编号:008病例摘要:男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包查体:T36.8, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 冠心病急性前壁心肌梗死 2分室性期前收缩 1分心界不大 0.5分心功能级 0.5分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素) 1分2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 2分3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分2.心绞痛 2分3.急性心包炎 1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查,观察其动态变化 1分2.化验心肌酶谱 1分3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 1分4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 1分2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 1分 3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分编号:009病例摘要:男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,医学 全在.线提供.未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 250?109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2分2.高血压病期(1级,极高危险组) 1分3.糖尿病2型 1分(二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效 1分2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音 2分3.高血压病期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 1分二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2分2.高血压心脏病 2分3.夹层动脉瘤 1分三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱 2分2.床旁胸片、超声心动图 1分3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等 0.5分2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂 1分3.溶栓和抗凝治疗 0.5分4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分5.高血压暂不处理,注意观察 0.5分编号:010病例摘要:男性,60岁,心前区痛一周,加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史查体:T36.5,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能级 2分2.高血压病期(3级,极高危险组) 2分(二)诊断依据 1.冠心病典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现 2分2.高血压病期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛 2分二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死 2分2.反流性食管炎 1分3.心肌炎、心包炎 1分4.夹层动脉瘤 1分三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影 1分四、治疗原则(3分)1.休息,心电监护 1分2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗 1分编号:011病例摘要:男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。查体:T37.1, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2分2.高血压病期(2级,极高危险组) 1分3.肺部感染 1分(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率 2分2.高血压病期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级 1分3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 1分二、鉴别诊断(5分)1.冠心病 2分2.扩张性心肌病 2分3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图 1分2.X线胸片,必要时胸部CT 1分3.腹部B超 1分4.血A/G, 血K+,Na+,Cl- 1分四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药 1分2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分3.对症治疗:控制感染等 1分编号:012病例摘要:男性,4个月,反复发热伴呕吐13天患儿于13天前无明显原因发热达39,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14?109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。查体:T38.4,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)化验:血Hb112g/L, WBC29.6?109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt150?109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数5760?106/L,白细胞数360?106/L,多形核86%,生化:糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L,氯化物110mmol/L。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分(二)诊断依据 1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。 1分2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+) 1分3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高 2分二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎 2分2.结核性脑膜炎 1分3.新型隐球菌性脑膜炎 1分4.Mollaret脑膜炎 1分三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 1分2.血培养、PPD、血生化 1分3.X线胸片 1分4.脑CT注意硬膜下积脓 1分四、治疗原则(3分)1.抗感染:合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等 1分编号:013病例摘要:女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。查体:T38,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).化验:血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,plt110?109/L,便常规:黄色粘液便,WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分(二)诊断依据 1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现) 2分3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移 1分二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎 2分2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠 2分3.高热惊厥 1分三、进一步检查(4分)1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分2.大便培养+药敏试验 2分四、治疗原则(3分)1.病原治疗:抗生素 1分2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药 0.5分3.降颅压治疗,甘露醇 0.5分4.糖皮质激素应用 0.5分5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等 0.5分编号:014病例摘要:男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天患儿3 天前开始发热39,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。查体:T38.3,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,医学全.在线.网.站.提供.明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。化验:血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染 1分2.重度等张性脱水 1分3.代谢性酸中毒,中-重度? 1分4.佝偻病活动期 1分(二)诊断依据 1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点 1.5分2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花 1分3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红 1分4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1?1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 0.5分二、鉴别诊断(5分) 1.生理性腹泻 2分2.细菌性痢疾 1分3.坏死性肠炎 1分4.肠套叠 1分三、进一步检查(4分)1.血电解质和CO2-CP 2分2.大便找病原体(必要时) 2分四、治疗原则(3分)1.对症治疗 1分2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充 1.5分3.佝偻病的治疗:给维生素D 0.5分编号:015病例摘要:男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。查体:T37.2, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱22cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)化验:血常规:Hb91g/L,RBC4 .231012/L, WBC11.0109/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135109/L。尿粪常规正常时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭 4分(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现 1分2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快60次/分,心率明显增快(180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分2.葡萄球菌肺炎 2分3.支原体肺炎 1分三、进一步检查(4分) 1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 1分2.血气分析、X线胸片 1分3.肝肾功能、血电解质 1分4.心电图、超声心动图 1分四、治疗原则(3分) 1.病原治疗:抗生素 1分2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂 1分3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉 0.5分编号:016病例摘要:男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。查体:T36.9, P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I-II肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验:Hb83g/L,RBC2.81012/L,网织红1.4%,WBC11.3109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207109/L,ESR110mm/h, 尿蛋白(+),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.48g/L,抗ASO:800IU/L.时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2分2.急性肾功能不全 2分(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床表现少尿,血尿查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿,尿蛋白(+),尿红细胞增多,血补体(C3)减低,ASO高 3分 2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高 1分二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肾炎 1分2.膜增殖性肾炎 1分3.急进性肾炎 1分4.IgA肾病 1分5.肾前性肾功能不全 1分三、进一步检查(4分)1.血气、血电解质 2分2.B 超 1分3.X 线胸片 0.5分4.必要时肾活检 0.5分四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1分2.利尿 1分3.降压 1分4.严格液体管理,限制水量 1分编号:017病例摘要:女性,35岁,昏迷1小时患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。查体:T36.5,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。化验:血Hb125g/L, WBC7.4109/L, N68%, L30%, M2%, plt156109k/L时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分(二)诊断依据 1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清 1.5分2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现. 2分3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5分二、鉴别诊断(5分)1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分2.其他急性中毒:安眠药等中毒 2分3.脑血管病 1分三、进一步检查(4分)1.血胆碱酯酶活力测定 2分2.血气分析 1分3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分四、治疗原则(3分)1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻 1分2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等抗胆碱药:阿托品的应用 1分3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等 1分编号:018病例摘要:男性,65岁,昏迷半小时半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史查体:T36.8,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,医学 全在.线提供.心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称化验:血Hb130g/L,WBC6.8109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT38IU/L, TP68g/L,Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性一氧化碳中毒 3分2.高血压病I期(1级,中危组) 1分(二) 诊断依据 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据 3分2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据 1分二、鉴别诊断(5分) 1. 脑血管病 2分2.其他急性中毒:安眠药等中毒 2分3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分三、进一步检查(4分)1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分2.血气分析 1分3.脑CT 1分四、治疗原则(3分)1.吸氧,有条件高压氧治疗 1分2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 0.5分4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分备注编号:019病例摘要:女性,60岁,上腹痛2天2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。查体:T39,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。化验:血Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L。尿蛋白(),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎 4分(二)诊断依据 1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减 1.5分医学 全在.线提供http:/www.med126.com/2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 1分3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 1分4.既往有胆结石史 0.5分二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔 2分2.急性肠梗阻 1分3.急性胃炎 1分4.慢性胆囊炎急性发作 1分三、进一步检查(4分)1.腹部B超和CT扫描 1分2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分5.肝肾功能 0.5分四、治疗原则(3分)1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素 1分2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5分3.抗生素 0.5分4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛 0.5分5.必要时手术治疗 0.5分编号:020病例摘要:男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好查体:T36.7,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。化验:Hb82g/L,WBC5.5109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt300109/L,大便隐血强阳性。时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.胃溃疡,合并出血 3分2.失血性贫血,休克早期 1分(二)诊断依据 1.周期性、节律性上腹痛 1分2.呕血、黑便,大便隐血阳性 1分3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 1分4.Hb82g/L(120g/L) 1分二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌 2分2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血 2分3.出血性胃炎 1分三、进一步检查(4分)1.急诊胃镜 2分2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分3.肝肾功能 1分四、治疗原则(3分)1.对症治疗 1分2.抗溃疡病药物治疗 1分3.内镜止血、手术治疗 1分编号:021病例摘要:男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(+),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。查体:T36.5,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。化验:血Hb140g/L, WBC7.7109/L,plt210109/L,尿蛋白(+),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C30.5g/L, ASO 800IU/L,乙肝两对半(-)时间:准备5分钟,口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分(二)诊断依据 1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg) 1.5分2.化验尿蛋白(+),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低 1.5 分3.链球菌感染史和ASO高 1分二、鉴别诊断(5分)1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎 1分2.膜增殖肾小球肾炎 1分3.IgA 肾病 1分4.急进性肾小球肾炎 1分5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎 1分三、进一步检查(4分)1.腹部B超双肾大小 2分2.ANA 谱 1分3.必要时肾活检 1分四、治疗原则(3分)1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等 1分2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等 1分3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗 1分编号:022病例摘要:男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”
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