操作失误管理的基本理念.doc

操作失误管理的基本理念1传统的操作失误管理观念的误区操作失误管理是事故管理的重要内容，因为大部分事故是由于人操作失误造成的或者与操作失误有关。传统的管理观念认为，操作失误是由于操作者责任心不强或安全意识薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有关，因而操作失误似乎是操作者的一种不可饶恕的错误，只要加强教育，操作失误就可完全避免。在这种观念指导下，往往使事故分析缺乏客观性，在分析过程中还容易不由自主地把操作失误者放在对立面，而不是把他们作为事故分析的主要力量。这样就不容易找到事故的根本原因，所采取的纠正措施也就不一定适当，因而操作失误管理得不到应有的效果。人失误是指未能实现规定的任务，包括执行任务时遗漏、不适当、不完善等操作失误以及判断失误、决策失误。但失误不一定造成事故，大部分失误是不造成事故的。事故是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断、造成人员伤亡或财产损失等不良后果。应该把失误与事故区分开。人的行为失误概率不可能等于零，所以我们不能要求完全避免失误。我们应当尽量减少操作失误次数、减小失误后果，追求完全避免操作失误事故，这是操作失误管理的一个基本理念。为什么说失误不可完全避免呢？因为人是一个生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全认识并适应客观工作的需要，因而难免失误。人又是一个社会人，他不是孤立存在，而是生活在社会中，工作在团队里。他不仅受自身的生理、心理限制，还受社会各种因素的影响，从而诱发失误。2影响操作失误的心理、生理特性及社会因素2.1注意注意是人的一种与操作密切相关的心理活动。在分析操作失误事故时，人们常常把事故原因归结为不注意。其实，从心理学观点看，注意是人对一定对象有意识的指向和集中。注意的稳定持续时间不可能过长，高度集中注意的时间一般不超过45min，若时间过长，又缺乏合适的外界刺激，就会出现不注意。这种不注意与人们主观上有意不去注意或不重视某对象不同，通常表现为意识水平下降(人的生理机能下降，大脑的兴奋就难以维持在较高水平，从而难以对周围事物保持注意)，不完全是操作者个人的主观意愿。所以，为避免失误，就不能要求操作者长时间保持对某对象的高度集中和指向。如果作业需要必须这样，就应从人机工程学设计或安全管理方面设法解决。此外，注意的分配也有一定的限值。人不可能同时注意太多对象。如果超出了注意分配的限值，就容易导致失误。例如，驾驶员在过于复杂的路面情况下行车，由于需要注意的对象太多，就容易失误；在大型电厂或电网系统运行出现异常情况时，往往要求操纵人员同时注意很多信息(包括视觉的、听觉的)，此时操纵人员也容易漏掉一些重要信息而导致失误。2.2记忆记忆也是人的一种与操作密切相关的心理过程。它是人完成各种活动的必要条件。记忆有短期记忆(也叫工作记忆)和长期记忆。短期记忆一般最多为9个组块，因人因事略有差别，不能要求操作者工作时记住过多的组块，否则就容易因漏记而失误；长期记忆能力也因人而异，已经记忆的东西也会遗忘，认错了东西也属于遗忘，因遗忘而失误是常有的。2.3思维思维是人的复杂的心理活动，包括分析、综合、比较、抽象和概括。任何操作，即使是最简单的操作，都离不开思维，只是程度不同而已。人的思维能力个体差异很大，而且在强烈外界应激下(例如，出现意外险情或系统异常运行)，人的思维能力会下降，此时容易出现失误。另外，人都有思维定势。所谓思维定势，就是人倾向于凭自己的经验和习惯方式去处理问题，若多次用同样的方法解决了类似的问题，就不去谋求其他的更好的解决方法，甚至会对似乎类似而实质不同的问题仍用老的思维模式或操作方法，因而导致决策失误或操作失误。2.4疲劳高强度或长时间持续活动容易导致疲劳，工作中过于紧张或过于单调也容易导致疲劳(心理疲劳)。疲劳可使工作能力减弱，注意不能集中，记忆力下降，思维迟缓。疲劳原因可以是外因(环境、作业负荷等)，也可以是内因(个人体质、情绪、睡眠情况等)，个体差异也很大，例如，同样的作业对某些员工并不产生疲劳，而对另一些员工则已经十分疲劳。疲劳是人的一种自然性的防护反应，适时休息能很快消除，否则将导致过劳。很多工伤事故是在过劳情况下发生的。2.5人体生物节律人的体力、智力、情绪分别以23，28，33天的周期，从出生那天起以高潮期-临界期-低潮期-临界期-高潮期的顺序循环往复，各按正弦曲线变化，直至生命结束。人的行为受这3种生物节律的影响。在高潮期，人处于相应的良好状态，表现为体力充沛、精力旺盛、心情愉快、情绪高昂、思维敏捷、记忆力好。在低潮期和临界期(临界期是指生物节律曲线与时间轴相交的前后23天)，人则处于较差状态，最易失误，甚至导致事故。2.6身体异常情况在睡眠不足、疾病、嗜酒、药物反应、饥饿等条件下容易失误。2.7操作者的心理素质当操作者的心理素质与作业要求相背时容易失误。如应急能力差的人从事风险较大的操作；外向型的人从事单调的监视工作或重复性操作；感官敏感性较差的人从事要求敏感性较强的操作(如有些操作需要较强的目测力或听力)，都是容易失误的。2.8社会因素人在生活中，经常会受到各种社会压力，诸如家庭压力(家庭成员生老病死、不和睦)、同事间压力、上级压力、政策压力等，如果这类压力超过了他的承受能力，在工作中就容易出现失误。由此可见，一个人无论多么聪明能干，多么有学识，多么有经验，都难免有失误。有人估计，每人每天至少有10个以上的失误，只是它们绝大部分都没有造成什么后果，因而谁也不在意而已。比如，在日常生活中，你写信时写错了字，又及时改了过来；记错或忘记了某人的名字；出门时忘记要轻轻关门，甚至忘了关门，出了门又想起忘了带某种东西；在处理人际关系中，我们常常事后感到某件事处理得不妥当，或说错了什么，或做错了什么；在计算机操作中打错字也是经常发生的。各行各业中都有人失误事件。在常规电厂或核电厂的事故报告中，80%以上的事故与人失误有关。震惊世界的核电厂灾难性事故-美国三哩岛事故和前苏联切尔诺贝利事故都与操作人员失误有关。航空事故(包括停机、迟航乃至空难事故)中大部分也与人失误有关。每天都在发生的交通事故中，大部分是驾驶失误造成的。在公司经济损失中，大部分是由于管理者的决策失误。3正确对待操作失误者因此，我们必须承认这个客观事实，一方面，管理者要以理解的态度与操作失误者很好合作，使操作失误者主动思索失误原因，寻找预防失误再发生的措施，因为他们对失误情境最清楚，而预防失误的措施也主要靠他们落实；另一方面，可以使管理者预防失误的思路更开阔，采取的防错措施更有效，包括改进对人员的培训、对工作的分配和人机设计乃至进行技术革新。如果事故管理者把操作失误者放在对立面，似乎操作失误事故的责任者一定是操作失误者，甚至不允许操作失误者与事故分析人员接触，因而双方不能很好沟通，经常发生对事故原因作截然不同的结论，产生严重对立情绪的情况，这显然不是所希望的。然而，双方合作并不意味着姑息失误，不追究事故责任，而是要在一种科学的、合作的氛围中进行客观、公正的事故分析，找出真正的事故原因，从而使事故责任人(可能是事故操作者，也可能是在管理方面)心服口服地承担责任，其他人也从中吸取教训，大家真正认识到失误虽难以完全避免，却有可能导致很大的危害，从而一起主动积极地减少失误，千方百计地减少失误后果，这样就有可能比较容易达到完全避免操作失误事故的目的。(盛菊芳)第 6 页 共 6 页