颈椎病的MRI诊断.ppt

颈椎病 临床与MR诊断 一 颈部脊柱相关解剖 交感神经节 交感神经节 交感神经节是交感神经节后神经元胞体的所在部位 可分为椎旁节和椎前节 椎旁节纵行排列于脊柱两侧 有22 25个节 节与节之间由神经纤维 节间支 相连 形成交感干 交感干在颈段有三个节 即颈上节 颈中节和颈下节 颈下节常与胸1交感节合并成星状神经节 交感干在胸段有11 12个节 腰段常有4个节 骶段有4 5个节 颈椎的骨性结构 颈椎共有7块 第1 第2和第7颈椎因形状有所差异 称为特殊颈椎 其余4块颈椎形态基本相似 称为普通颈椎 颈椎整体观 关节突关节 1 颈段关节突关节面近似水平位 2 胸段关节突关节面近似冠状位 3 腰段关节突关节面近似失状位 颈椎 颈椎的横突短而宽 较小 中央部有椭圆形横突孔 横突末端分成横突前 后结节 两结节间的深沟通过脊神经的前支 第7颈椎前结节长而肥大 形成颈助 关节突 关节突呈短柱状 与椎体轴呈45度角 这种结构形式在遭受屈曲外力时易产生脱位和半脱位 其前方直接与脊神经根相贴 因此 当发生增生 肿胀或脱位时 易压迫脊神经根引起压迫症状 普通颈椎的基本形态 普通颈椎每块椎骨均由椎体 椎弓和突起三部分组成 一 椎体椎体自第2颈椎至第6颈椎椎体逐渐增大 椎体的横径约为矢状径的1 5倍 上面略小于下面 后缘略高于前缘 颈椎上面观 棘突 椎孔 上关节面 横突孔 钩突 椎体 颈椎前面观 上关节突 钩突 下关节突 椎体 颈椎左侧面观 上关节突 下关节突 棘突 钩突 第七颈椎棘突 寰椎atlas无椎体 棘突 关节突组成 前弓 后弓 侧块 枢椎axis齿突 特珠颈椎的结构特点 一 第1颈椎 寰推 该颈椎由前后两弓及两个侧块相互连成环状 上与枕骨髁相关节 下与枢椎构成关节 1 前弓约占寰椎的1 5 为连结两侧侧块的弓形板 向前隆凸 中央有小结节 称为前结节 为颈长肌及前纵韧带的附着部 后方正中有圆形的齿突关节面 与枢推的齿突构成寰齿关节 前弓的上下缘分别有寰枕前膜和前纵韧带附着 第二颈椎 枢椎 枢椎的齿突 是限制寰椎水平移位的枢轴 枢椎上关节面呈凸形 而下关节面是典型的颈椎关节突关节面 参与颈椎关节柱的组成 椎体的前下缘呈唇状突起 遮盖其下的椎间盘和第3颈椎椎体 特珠颈椎的结构特点 颈椎的连接 一 颈椎椎间关节颈椎椎间关节又称为关节突关节 有引导和限制运动节段运动方向的作用 椎间关节构成椎间孔的后壁 其前方与椎动脉相邻近 下部颈椎的椎间关节所承受的压力较上部者大 引起骨质增生的机会也较多 椎间盘 颈部的C1 2之间没有椎间盘 因而在颈椎只有6个椎间盘 颈椎椎间盘前缘高度约为后缘的2 3倍 颈椎间盘高度的总和约为颈段脊柱高度的1 4 髓核多在椎间盘中部稍前 颈段脊柱运动曲线由此通过 从矢状面来看 纤维环在后部较前部为厚 椎间盘不伸展至钩椎关节的内侧边界 椎间盘 成年人的椎间盘除纤维环的周缘部外 无血管和神经 其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来 椎间盘的弹性及张力取决于软骨板的通透性和髓核的渗透能力 椎间盘这种吸液性能如果发生改变 不仅影响椎体间的稳定性 而且与椎间盘的变性有关 椎骨间连接椎间盘 髓核 纤维环 椎间盘结构 棘突 髓核 软骨终板 纤维环 钩椎关节 钩椎关节钩椎关节是由于适应颈椎运动功能的发展 屈伸运动时 上位椎体向前或向后滑动 钩椎关节的关节面之间也有相应的滑动 这时钩椎关节起引导颈椎屈伸运动的作用 钩椎关节常骨质增生 钩突骨赘对神经根和椎动脉会产生直接压迫 寰枕关节 寰枕关节关节囊松弛 此关节借寰枕前 后膜加强稳定 这两个膜将寰椎和枕骨间的裂隙封闭 椎动脉由寰枕后膜穿过人颅 而第1颈神经由此穿出 有时寰枕后膜远侧部分可以钙化 在椎动脉及第1颈神经的后方形成一个骨弓 在头后仰时可能压迫椎动脉引起头晕 寰枢关节寰枢外侧关节寰枢正中关节寰椎横韧带寰椎十字韧带 寰齿关节与寰枢关节 寰椎与枢椎之间形成由寰椎前弓和枢椎齿突构成的寰齿关节和是由寰椎侧块的下关节面与枢椎的上关节面构成寰枢关节 1 关节囊侧方的寰枢关节囊 薄而松弛 连接寰椎侧块的边缘与枢椎的下关节面 2 前寰枢椎韧带从寰椎前弓下缘至枢椎椎体前面之间 韧带 1 前纵韧带 2 后纵韧带 3 黄韧带 4 棘上韧带与棘间韧带 5 横突间韧带 颈部韧带 1 前纵韧带它起自枕骨的咽结节 向下经寰椎前弓及各椎体的前面 止于第1或第2骶椎的前面 前纵韧带坚固附着于椎体 但疏松附着于椎间盘 2 后纵韧带位于椎管的前壁 其作用为限制颈椎屈曲运动 它起自枢椎 向上移行为覆膜 前纵韧带 环枕前膜 前纵韧带 后纵韧带 覆膜 后纵韧带 韧带 覆膜 前纵韧带 后纵韧带 覆膜深部 翼状韧带 翼状韧带 齿状尖韧带 后纵韧带 椎间盘 椎体 脊柱后面观 椎体间连结 黄韧带 椎弓间连结 黄韧带 黄韧带向上附着于上位椎板下缘的前面 向下附着于下位椎板上缘的后面 薄而较宽 黄韧带向外延展至椎间关节囊 但不与其融合 黄韧带有一定弹性 颈椎屈曲时 可使相邻椎板稍分开 过伸时可稍缩短 而不致发生皱褶突人椎管内 这样其弹性张力可协助须部肌肉维持头颈直立 棘间韧带 棘上韧带 棘间韧带 血管 椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支 从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行 至环椎侧块有一个迂曲 然后进入大脑汇合成基底动脉 主要支配大脑后1 3与小脑 颈部椎管 前支后支交通支脊膜支 脊神经的分支 影像解剖 正常颈椎CT 正常颈椎CT 颈部CTA 正常颈椎MRI 腰脊神经MRIPROSET 颈椎病的概念 颈椎病 又称颈椎综合症 是由于颈椎椎间盘 颈椎骨关节及其相关的肌肉 韧带 筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变 刺激或压迫了周围的脊髓 神经 血管等组织 由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群 颈椎病的定义 Degenerationofcervicalspine 椎间盘变性椎间小关节软骨坏死 椎体骨增生韧带增生肥厚钙化 原发 变性坏死 继发 增生骨化 未产生临床症状 颈神经根交感神经椎动动脉脊髓 压迫症状 cervicalspondylosis颈椎病 颈椎间盘退变 椎体后缘增生椎间隙变窄椎间孔变小 混合型 脊髓型 椎动脉型 交感神经受累 颈椎病临床分型 神经根型 钩突和小关节增生压迫神经根 椎动脉孔周围骨 钩突增生 椎间盘突出 骨增生压迫脊髓 交感神经机能障碍型 临床分型 颈型 骨关节软组织型 颈部僵硬不适 疼痛神经根型 上肢疼痛麻木椎动脉型 头昏 眩晕 恶心 呕吐交感神经型 表现形式复杂多样脊髓型 下肢无力 步态笨拙 踩棉花感 混合型 同时有以上两种以上表现者 颈椎间盘突出 神经根型颈椎病 解剖病理 交感型颈椎病 交感型颈椎病 交感神经型颈椎病 因为颈椎病的患者椎间盘发生了变性 局部稳定性减少 加上椎间孔变小 小关节重叠 关节囊应力增加及骨质增生因素 而引起局部出现创伤性反应 激惹了神经根及关节囊和项韧带上交感神经末梢以及椎管内脑膜反支 产生一系列病理性反射症状 其主要有二条反射途径 1 脊髓反射支配颈部的交感神经一般位于脊髓的胸1 胸2节段 发生变异可能向上达颈7 向下达胸4 传入纤维将信息传递到脊髓的侧前角细胞后 反射信号经由侧角细胞的节前纤维到达颈下节 颈中节和颈上节 在此进行交替后发出多组节后纤维 第一组通过颈外动脉支配面部的汗腺及血管 第二组通过颈内动脉支配大脑及眼部血管及瞳孔 眼睑平滑肌附皮肢的汗腺 第三组通过椎动脉支配脑干 小脑 大脑颞叶和枕叶底部 内耳的血管 第四组为颈部三个神经节共同发出的节后纤维组成心脏支 控制心律 2 脑一脊髓反射颈椎病的病理性刺激经过交感神经传入纤维及躯体神经的感觉纤维到达大脑皮层 再由皮层细胞发出信号 通过视丘中下部 中脑被盖 红核以及下方的网状结构而到达颈交感神经节进行交替后 发出节后纤维而到达效应器官 交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状 头部症状 头痛或偏头痛 头沉 头昏 枕部痛或颈后痛 但头部活动时这些症状并不加重 面部症状 眼裂增大 视物模糊 瞳孔散大 眼窝胀痛 眼目干涩 眼冒金星等症状 心脏病症状 心跳加快 心律率乱 心前区疼痛和血压升高 周围血管症状 因为血管痉挛 肢体发凉怕冷 局部温度偏低 或肢体遇冷时有刺痒感 或出现红肿 疼痛加重现象 还可见颈部 颜部和肢体麻木症状 但痛觉减退并非按神经节段分布 出汗障碍 表现为多汗 这种现象可局限于一个肢体 头部 颈部 双手 双足 四肢远端或半侧身体 2 交感神经抑制症状交感神经抑制也是迷走神经或副交感神经兴奋 症状是头昏眼花 眼睑下垂 流泪鼻塞 心动过缓 血压偏低 胃肠蠕动增加等 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病是由于颈椎椎体退化及相邻软组织 如椎间盘突出 椎体后缘骨刺 后纵韧带骨化 黄韧带肥厚或钙化 椎管狭窄等 的退变造成了对脊髓的直接压迫 加上剧烈的运动或长期的不良姿势等动态因素的影响 导致脊髓受压或脊髓缺血 继而出现脊髓的功能障碍 临床表现如四肢麻木无力 活动不灵 走路时有踩棉花的感觉等 椎动脉型颈椎病 而由于颈部交感神经受激惹致椎动脉受累可引起眩晕视力模糊等综合症状 称之为椎动脉型颈椎病 椎动脉压迫综合征 颈性眩晕 椎动脉缺血综合征 椎一基底动脉供血不足等 椎动脉型颈椎病较之脊髓型颈椎病略为多见 因其中大多系由于椎节不稳所致 易经非手术疗法治愈或好转 故住院及需手术者较少 本型主要引起头痛症状 椎动脉型颈椎病 定义 椎动脉型颈椎病是因为颈椎椎体及附件因素致使椎动脉受压迫或刺激而引起其供血不足所产生以眩晕 头痛 视觉障碍 突然摔倒 同时伴有颈椎病的一般症状 包括颈部疼痛 活动范围受限等的一系列症状的颈椎病 病因 病理 颈椎退变 包括向后方突出的椎间盘钩椎关节钩突侧向增生 或椎体骨刺椎体半脱位上下关节突关节滑脱椎间隙的改变椎节失稳后钩椎关节松动及变位而波及侧方上下横突孔 以致出现轴向或侧向移位都可压迫椎动脉或刺激椎动脉 使椎动脉痉挛 管腔狭窄 造成椎基底动脉供血不足 引起一系列临床症状 椎动脉型颈椎病的主要症状 1 眩晕眩晕是椎动脉型颈椎病病人的常见症状 病人因为颈部的伸展或旋转而改变体位诱发眩晕症状 前庭神经核缺血性病变引起的眩晕 一般持续时间较短 数秒至数分钟即消失 发病时病人可有轻度失神及运动失调 表现为行走不稳或斜向一方 前庭神经病变引起的眩晕属中枢性眩晕症 迷路缺血性病变属周围性眩晕症 迷路缺血性病变引起的眩晕不伴意识障碍 部分病人有恶心感 急性发病时病人不能抬头 少数病人有复视 眼颤 耳鸣及耳聋等症状 在体征方面 发病时病人颈部活动受限 作颈部旋转或活动可引起眩晕症状 部分病人在患侧锁骨上听诊检查能听到椎动脉因为扭曲 血流受阻引起的杂音 后颈部拇指触诊能摸及患椎向一侧呈旋转移位 同时棘突及移位的关节突关节部有明显压痛 2 头痛椎动脉型颈椎病的病人在发病时 头痛和眩晕症状一般同时存在 其中枕大神经病变是引起头痛的主要原因 因为椎动脉分支枕动脉供给枕大神经 临床上椎动脉痉挛引起枕大神经缺血而出现枕大神经支配区头痛症状 为间歇性跳痛 从一侧后颈部向枕部及半侧头部放射 并有灼热感 少数病人有痛觉过敏 摸及头部即感疼痛明显 另外 副神经周围支配的斜方肌痉挛 而从斜方肌穿出的枕大神经支受到挤压诱发临床症状 3 视觉障碍由于颈椎病引起椎 基底动脉系痉挛 继发大脑枕叶视觉中枢缺血性病变 少数病人可出现视力减退或暂时性视野缺损 部分病人有复视 幻视 眼前闪光 暗点 视雾以及失明等 这些眼部症状主要是由大脑后动脉缺血所致 视力障碍主要是由大脑枕叶视觉中枢缺血所致 故可称为皮层性视力障碍4 突然摔倒当病人颈部旋转时突然感到下肢发软而摔倒 其临床特征是 发病时病人意识清楚 短时间内能自己起来 甚至行走 这有别于其他脑血管疾病 椎动脉型颈椎病诊断标准 1 有椎 基底动脉缺血症候群 以眩晕为主 和 或曾有猝倒病史者 2 旋颈诱发试验阳性 3 X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生等 4 一般均有较明显之交感神经症状 5 除外眼源性和耳源性眩晕 6 除外椎动脉第1段 进人第6颈椎横突孔以前之椎动脉 受压所引起的基底动脉供血不全 7 除外神经官能症与颅内肿瘤等 椎动脉型颈椎病鉴别诊断 1 内耳疾患 美尼尔氏综合症 2 眼源性眩晕3 脑动脉硬化症4 神经官能症5 锁骨下动脉盗血综合征6 颅内肿瘤7 多发性硬化8 第四脑室肿瘤或颅后凹肿瘤 混合型 颈椎相关疾病 视力障碍 猝倒 心律失常 心绞痛 高血压 胃肠功能紊乱等 四 检查 1 诊断常规检查对每例患者的基本检查 包括详细地询问病史 及进行体格检查等 X线检查CT 磁共振成像检查TCD 椎动脉造影肌电图 X线检查 通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度 椎间隙改变 是否有骨质增生 关节错位等 四 检查 正侧位片了解颈椎曲度和椎体错位情况 张口位片可以了解第1 2颈椎之间的关系是否正常 正常 动力位片 即过屈过伸位 是了解颈椎稳定性的重要途径 斜位片判定椎间孔中神经受压的情况 CT 磁共振对于椎间盘突出的位置 移位方向 大小显示清晰 使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况 TCD或椎动脉造影以了解颈椎部位的血管病变情况 TCD 椎动脉造影 肌电图了解颈丛神经受损情况 表面肌电检测NORAXON表面肌电仪是目前国际上唯一可以动态检测肌肉功能的仪器 主要用于肌力 肌疲劳度 肌反应等肌肉功能检测 MCUMCU 颈椎神经肌肉功能检测 系统 是国际上唯一可以客观量化评估患者的颈椎神经肌肉的控制能力 颈椎关节活动度 颈椎各运动方向肌耐力 疼痛指数 时间力量曲线和肌力图样等数据 颈椎病MR诊断 颈椎病的椎间盘突出 椎间盘突出中央型 髓核物质通过纤维环后部突出 到达后纵韧带下 此型较常见 侧方型 亦称椎间孔型 突出物可压迫椎间孔处的神经根侧后型 由于纤维环最薄弱的部位在椎间盘后方中线两侧 故此型最常见 椎间盘后中央突出 椎间盘突出分型 左后方突出 上肢运动功能4分3分2分1分0分正常用匙稍难用筷较难用匙进食不能用筷 下肢运动功能4分3分2分1分0分走正常走稍难扶上下楼扶平地走不能行走 感觉功能 上肢 下肢 躯干分别计算 2分1分0分感觉正常轻度感觉障癌感觉严重障碍 膀胱功能正常3分轻度困难2分排尿严重困难1分尿失禁0分 脊髓型颈椎病JOA评分标准 JapaneseOrthopedicAssociation 无症状17分无脊髓损害的临床症状轻度13 16分肢体不灵活 对生活有影响 但尚可胜任一般工作中度9 12分肢体无力或不灵活 或二便有异常 生活可以自理重度5 8分肢体有部分运动功能 生活自理能力较差 二便失禁或潴留严重0 4分完全丧失生活自理能力 二便失禁 脊髓型颈椎病JOA临床分级 颈椎病的影像学表现 颈椎病的影像学检查技术及其临床应用 常规MRI扫描对CSM的临床应用 X线 CT MRI 显示骨质方面有优势 椎间盘 显示 脊髓 韧带 颈椎病X线 椎间盘突出CT征像 椎间盘密度低于椎体 高于脊膜囊 膨出 椎间盘均匀地超出椎体 突出 椎间盘突出于椎体后缘呈软组织密度影 可见钙化 硬膜囊及其外的脂肪受压 变形 颈椎病CT CurvedMPR曲面重建 MRI诊断 形态学变化功能学评价 临床诊断关键椎间盘突出附件病变椎管狭窄脊髓变性脑脊液循环障碍 颈椎病的MRI检查作用 自旋回波序列快速自旋回波序列梯度回波序列扩散加权成像磁化传递技术电影相位对比技术类PET技术 椎间盘膨出 颈椎病MRI 椎间盘膨出 椎间盘突出 椎间盘突出 颈椎病MRI 椎间盘突出 后纵韧带钙化 黄韧带增厚 椎体后缘小关节周围骨质增生 脊髓变性 四 颈椎病椎管狭窄的MRI测量及其意义 颈椎病椎管狭窄 MRI椎管测量及椎管狭窄 椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄颈椎椎管横截面积200mm2以上185mm2为临界值正常侧隐窝矢状径为5 7mm小于3mm肯定狭窄 1 颈段椎管测量 术前该平面脊髓明显受压脊髓矢径减小 术后压迫解除脊髓矢径恢复 MRI椎管测量可明确椎管狭窄程度 评估术后恢复 MRI脊髓矢状径减少测量与计算 压迫最严重层面脊髓矢径B 邻近压迫部位形态正常的脊髓矢径A 脊髓矢状径减少 100 A B A 2 脊髓矢状径测量 度硬膜囊闭塞 脊髓未受压 度脊髓矢状径减少 25 度脊髓矢状径减少25 50 度脊髓矢状径减少 50 度 度 度 度 男 46岁 C5 6椎间盘突出 脊髓受压 术前JOA 8分 解压手术后 术后JOA 15分 MRI椎管测量可明确椎管狭窄程度 评估术后恢复 小结 1 X线及CT可明确显示颈椎病的骨骼改变 2 MRI可明确显示椎间盘变性 突出及其附件和脊髓变化 比较全面对CSM的影像学评价 但影像学不能轻易诊断颈椎病3 椎管狭窄的MRI测量为了解CSM脊髓压迫提供客观依据4 PC MR脑脊液流速测定为CSM手术效果评价提供依据