血栓性血小板减少性紫癜TTP.ppt

血栓性血小板减少性紫癜ThromboticThrombocytopenicPurura TTP 孙爱宁 苏大附一院血液科 作为一种少见疾病 临床与实验室征象又缺乏特异性 TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一过去10年有许多关于血栓性血小板减少性紫癜 TTP 病理生理的研究 TTP是一种危及生命的疾病 TTP可发生在任何年龄 以10 40岁较多见 女性约占60 黑色人种及肥胖人群高发 可为突发性 或反复发作 少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者 TTP的病因和发病机制 20世纪80年代 Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子 vWF 血浆中的vWF为多聚体形式 经vWF裂解蛋白酶 vWF CP 降解成不同大小的多聚体或者二聚体 vWF依赖于Ca2 和Zn2 在高切变力下有活性 vWF的大小及功能 vWF是血管内皮细胞合成和分泌的糖蛋白 它的主要功能有 参与血小板膜糖蛋白 GP b 及内皮下胶原结合 介导血小板在血管损伤部位的粘附 做为因子 的载体 稳定 因子 如缺乏大与中等大小的vWF 则会产生血管性血友病 血小板不能粘附于内皮 瑞斯托霉素也不能诱导血小板聚集 若vWF分子量过大 与血小板结合能力增强 将促进血小板聚集 血栓形成与微血管病性溶血 ADAMTS13 在基础研究方面 vWF CP经过层析纯化 得到了4个多肽 它们是vWF CP纯化过程中的不同降解产物 其中分子量为150000的多肽已被纯化 定位于9q34 肝脏合成的属于金属蛋白 ADAMTS亚家族 故命名为ADAMTS13 ADAMTS13的结构 蛋白前体含有1427个氨基酸残基 包含 S 信号肽 P 前导肽 M 金属蛋白酶 D 解聚素Cys 富含半胱氨酸区 Spacer 间隔区1 8 凝血酶敏感蛋白 先天性TTP 2 3 遗传性vWF CP基因缺乏TTP特发性TTP 大多数 无病因可寻 继发性TTP 如感染 药物 肿瘤 骨髓移植与妊娠等 继发性和获得性TTP主要是由于机体产生抗vWF CP的抗体 抑制了vWF CP活性 正常止血和TTP的形成因素 继发性TTP 1 艾滋病HIV诱发TTP可能与免疫调节紊乱 机会感染 血管内皮细胞的损伤及细胞因子失调等多种因素有关 HIV并发TTP其临床表现与一般TTP相似 患者血浆中缺乏vWF CP活性 并可检测到该酶的自身抗体 预后主要取决于艾滋病的阶段与严重程度 2 造血干细胞移植异基因移植比自体移植更易发生TTP 其机制与移植前大剂量化疗和 或全身放疗引起的内皮细胞损伤 感染 环孢素以及GVHD有关 患者血浆中不缺乏vWF CP 主要由于内皮细胞损伤 释放大量的大分子vWF超过了酶的降解能力 导致其活性相对不足 血浆置换对移植并发TTP患者的缓解率较低 3 药物最引人注意的有5种 丝裂霉素C 环孢素 奎宁 噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定 前2种药物有毒性作用 与剂量有关 后3种药物通过免疫反应介导TTP 丝裂霉素C为抗肿瘤药物 可损伤内皮 减少前列环素的合成 促进血小板聚集等微血管损害 总剂量 40mg m2时很少发生肾脏损害或TTP 环孢素是抑制器官移植后排斥反应的主要药物 其最大毒性是对肾脏的损害 表现为肾小球滤过率的降低 急性微血管病变 肾小球硬化及间质纤维化 噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定在用药2 4周内发生TTP 比一般人群高80倍 患者的vWF CP的活性明显降低或为阴性 而抗该酶的自身抗体为阳性 血浆置换治疗可获得缓解 临床表现 主要表现有 五联症1发热原因尚未确定 可能与下丘脑体温调节中枢损害 组织坏死 溶血 白细胞释放致热产物及继发感染等有关 2血小板减少引起的出血约25 的患者PLT 20 109 L 由于本病同时有微血管损害 出血通常不与血小板的减少相关 而可能表现的更严重 主要表现为皮肤的瘀点瘀斑 亦可发生鼻出血 胃肠道出血 血尿及视网膜出血 3溶血40 的患者出现溶血 间接胆红素增高 网织红细胞增多 外周血涂片见破碎红细胞 有核红细胞易见 多数患者有不同程度的贫血 外周血涂片 4神经系统症状90 的患者有神经精神症状 表现多变 如头痛 意识障碍 神志模糊 瘫痪 抽搐 昏迷等 与大脑皮质或脑干小血管的病变有关 5肾脏损害约85 的患者有蛋白尿 血尿及管型尿的表现 少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰 有典型 五联征 的占TTP总数的40 出现溶血 神经损害及血小板减少性紫癜 三联征 占75 TTP的主要诊断依据 1 血管内性溶血性贫血2 血小板减少3 神经精神异常4 肾脏损害5 发热 贫血 正细胞 正色素性中重度贫血 微血管病性溶血 黄疸 高胆红素血症 间胆为主 尿胆红素阴性 血片中破碎红细胞 2 偶见有核红及幼稚粒细胞 网织红细胞计数增高 骨髓红系高度增生 粒 红比下降 血浆结合珠蛋白下降 LDH升高 PLT计数明显降低 血片中可见巨大PLT 皮肤和 或其它部位的出血 骨髓巨核细胞数正常或增多 伴成熟障碍 PLT寿命缩短 TTP的辅助诊断依据 组织病理学检查 A B C D四张图 微动脉及毛细血管中均一性透明样血小板血栓 内皮细胞增生 偶见红细胞 白细胞 栓塞局部有缺血坏死 无炎症细胞浸润及炎症反应 2 ADAMTS13检测 ADAMTS13正常值为40 140 血小板减少性疾病 DIC 败血症 新生儿 手术后 肝硬化和慢性炎症 这些情况下ADAMTS13也可缺乏 但通常为中度或者轻度缺乏 10 40 血浆酶的活性不能测出或很低时 10 一般可以确定有遗传性或获得性TTP TTP与其它TMA的鉴别诊断 TTP的治疗 遗传性TTP无论在急性期还是缓解期 其血浆ADAMTS13水平通常很低 血浆输注是其最佳选择 可规律间歇输注FFP 10 15ml kg 2 3周 预防性治疗遗传性TTP 谷值为10 以上的蛋白酶活性可以预防血小板减少和临床复发 血浆输注 血浆置换 plasmaexchange TTP病情险恶 在运用血浆置换前患者的病死率达90 以上 血浆置换有确定的效果 使病死率降低至10 20 目前已成为TTP最主要的治疗措施 血浆置换 获得性TTP正常血浆可以补充患者缺乏或被抑制的vWF CP 同时清除抗该酶的自身抗体及与促血小板凝聚的巨大vWF 无论ADAMTS13水平高低 急性发作期患者需尽快接受血浆置换 PE 即使对无严重ADAMTS13缺乏的患者PE也有满意疗效 PE需要的血浆为患者血浆容量的1 0 1 5倍 天 约2000ml d 若当地血源紧张 可先考虑血浆输注 30ml kg第一天 第二天起15ml kg 待有充足血浆后再改为PE 缓解率在1周后为50 2周后为75 精神与神志异常PE后可立即好转 LDH很快下降 PLT及RBC回升较缓 缓解数日后PE可逐渐减量 直至完全停用 如在减量或停用过程中病情又有复发 需重新PE 选择PE PLT计数回升较快 且没有新的神经系统事件发生 减轻肾脏负担 有着更高的反应率 死亡率较低 有部分患者由于血浆输注时肾功能不良 循环血容量增加而不能继续耐受血浆输注 PE和血浆输注相比 预测TTP急性期PE反应的因素 患者年龄 血红蛋白 发病时的发热表现血小板计数 血清LDH抗ADAMTS13抗体滴度 低滴度对PE反应迅速 高滴度对PE反应迟缓 达到缓解的时间延长 死亡率较高 血浆置换的风险 溶血 中心静脉置管局部血肿置管周围血栓形成 静脉血栓细菌和真菌感染 可达30 导管源性败血症发热 超敏反应 肺水肿传染性疾病如肝炎等低血压 免疫抑制剂 特发性TTP与抗vWF CP自身抗体引起的免疫异常有关 PE见效迅速 维持时间短 而免疫抑制治疗可以达到持续的缓解状态 可以考虑 糖皮质激素 如强的松 1 2mg kg d 缓解后逐渐减量至停药 或者甲基强的松龙 1 0 d 3d 化学药物 对于血浆置换 血小板抑制剂和 或糖皮质激素无效及复发的TTP患者可以考虑使用 长春新碱 2mg w 4w 联合其它药物如阿司匹林 双嘧达莫等可缩短达缓解时间 环磷酰胺硫唑嘌呤CHOP方案等 抗CD 20单抗 美罗华 预防复发 清除抗 ADAMTS13 恢复蛋白酶活性 尚需大规模临床研究证实 价格昂贵 也有可能发生不良反应 脾切除 不再是一线治疗 但对于TTP血浆置换后没有反应或者置换后复发的患者仍是非常重要的 腹腔镜 脾切除对于TTP患者的机体损伤小 能快速恢复 目前开展中 抗血小板药物 不增加血浆置换的效果 血小板数量减少时可能增加出血的风险 血浆置换后血小板数上升时可考虑适当应用此类药物 可以预防TTP复发 特别是妊娠的患者 单抗 7E3F ab 2 针对血小板GP b a受体 抵抗微血管溶血性贫血及微血栓性肾衰 血小板输注 可加剧微血管血栓性病变 导致临床恶化 仅在有严重出血或需手术等特殊情况下实施 妊娠合并TTP的治疗 接近生产时或者产后妇女多见血浆置换 血小板抑制剂及糖皮质激素有效妊娠合并TTP患者经过有效治疗存活后 若再次妊娠 TTP复发的风险相对较大 必要时需预防性的使用血浆置换及血小板抑制剂 结论 TTP是危及生命的疾病 有典型 五联征 或 三联征 近年来开展了ADAMTS13等检测 实施血浆治疗等有效措施 极大程度的改善了患者的预后 TTP缓解后复发率较高 约30 50 需严密观察 及时调整治疗 争取获得长期持续缓解 谢谢