脑脊液检查结果分析.ppt

脑脊液检查结果分析 CSF检测 为什么 提供诊断 鉴别诊断的重要信息监控疾病进程和治疗效果是否存在脑内炎症 感染及其严重性是否存在血脑屏障障碍及其严重性鉴别和描述脑内Ig合成的程度感染情况下的病原菌特性是否存在脑内肿瘤转移 基础知识 存在于 脑室 蛛网膜下腔流动于 脑和脊髓表面 通过脑穹隆面的蛛网粒膜绒毛吸收入上矢状窦而返回静脉产生于 70 脑室系统脉络30 室管膜和蛛网膜下腔 作用 保护脑和脊髓免受外界震荡损伤 调节颅内压力变化 供给脑 脊髓的营养物质 运走代谢产物 调节神经系统碱储量 维持正常pH值 参与神经内分泌调节积液性状 量 成人120 180ml新生儿10 60ml 色 无色透明 血脑屏障 blood brainbarrier 物质通过血脑屏障的难易程度 最易 氯化物 钠 镁 乙醇其次 清蛋白 葡萄糖 钙 乳酸 氨基酸 尿素 肌酐极难 纤维蛋白原 补体 抗体 胆红素 胆固醇 问题1 要不要做脑脊液检查 适应症 有脑膜刺激症状 疑有颅内出血 中枢神经系统恶性肿瘤 脱髓鞘疾病 有剧烈头痛 昏迷 抽搐或瘫痪疑为中枢神经疾病 中枢神经疾病需作椎内给药 禁忌证 疑有颅内压升高 有明显视乳头水肿 休克 衰竭或濒危状态 局部皮肤有炎症 颅后窝占位 脑干症状 标本采集1 穿刺部位 腰椎穿刺小脑延髓池穿刺侧脑室穿刺2 压力测定 成人 0 78 1 76kPa 80 180mmH2O 儿童 0 4 1 0kPa 40 100mmH2O 过度紧张充血性心衰上腔静脉综合征静脉窦血栓形成脑膜炎脑水肿脑脊液吸收受抑颅内占位病变 压力过高 压力 压力过低 蛛网膜下腔阻塞脱水循环衰竭脊液漏 3 收集标本 分别收集于3个无菌试管 第一管 1 2ml 细菌学检查 第二管 1 2ml 生化和免疫学检查 第三管 1 2ml 细胞计数 分类标本采集后必须立即送检 一般不能超过1h CSF外观CSF各种颜色的临床意义 1 血色 提示CSF混有红C 见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血 据红C的多少和时间的不同 而呈现红 红褐 淡红 柠檬黄或淡黄 是由于CSF中氧合HB 红色 和胆红质 黄色 比例的不同所致 CSF穿刺损伤与病理性出血的鉴别 鉴别要点损伤性出血病理性出血 三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常 完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高 三管试验 第一管红色 第二管 第三管变淡 离心后上清无色透明 上清液隐血试验阴性 穿刺所致 三管均红色 离心后变淡红 黄色 上清液隐血试验阳性 蛛网下腔出血 脑室出血 目测CSF红C数目的判断标准 外观变化红C数量 无外观改变10000 mm3 2 黄色 CSF呈现黄色或淡黄色 棕黄色 也称为黄变症 有很重要的临床意义 1 出血性黄变症 脑或脊髓出血 特别是蛛网膜下腔出血 以后 进入CSF的红C遭到破坏 溶解 使HB分解 胆红质增加 深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果 蛛网膜下腔出血红细胞溶解 氧合血红蛋白血清中胆红素 256 mol L脑脊液中胆红素 8 6 mol L 通常蛛网膜下腔出血4 8小时后即呈色 48小时最深 至3周左右消失 出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素 1 蛛网膜下腔出血的严重程度 2 红C溶解的速度 3 溶血的分解产物的多少 4 组织C反应的活性 5 对CSF循环的影响 6 个体的特异性 2 梗阻性黄变症 见于椎管梗阻 如髓外肿瘤 同时CSF蛋白显著升高 当蛋白升高超过1 5g L时 CSF可呈黄变症 黄变程度与CSF蛋白含量成正比 且梗阻部位越低 黄变越明显 CSF黄变症的鉴别 黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白 梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻 完无最显著 全 或部分 出血性黄变症中度无梗阻大量轻 中度 3 其它颜色棕色或黑色 见于CNS 尤其是脑膜 黑色素肉瘤或黑色素瘤 绿色混浊 见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎 米汤样混浊 见于脑膜炎双球菌性脑膜炎 乳白色 白细胞增多 化脓性脑膜炎 透明度 正常 清晰透明白细胞 200 106 L红细胞 400 106 L细菌 真菌等较多病毒性脑炎中枢神经梅毒结核性脑膜炎 细胞数中度 毛玻璃样混浊化脑性脑膜炎 细胞数大量 乳白色混浊腰椎穿刺损伤出血时 红色混浊 混浊 细胞数轻度 微混 CSF检测的几个问题 CSF标本应立即化验 不要超过1小时 放置时间过久 C可破坏或沉淀后与f pr凝集成块 导致C分布不均而使计数不准确 CSF中的C离体后迅速变形 而且逐渐消失 影响分类计数 细菌溶解 影响细菌检出率 尤其是脑膜炎双球菌最明显 CSF细胞学的检测与诊断 一 正常CSFC成分 正常成人CSFC 0 5个 mm3 儿童CSFC 0 10个 mm3 其C学分类为小L C M C 二者之比为7 3 比例相当恒定 仅占1 3 激活性单核样C 正常人CSF中不含红C 二 CSF的正常C及其演变C 正常CSF中只有小L C和M C 但在病理情况下 小L C可演化成转化型L C L样C和浆C M C可演变成激活M C和巨噬C 这些演变后的C均视为异常C 三 异常CSFC成分 1 转化型L C L样C2 浆C3 各种激活性单核吞噬C4 多形核白C5 红C 肿瘤 各种细菌 四 CSFC学的分类 免疫活性 均由L C衍生而来 包括A 小L C 为正常人CSF中的主要细胞 无特殊的病理意义 占C总数75 B 转化型L C和L样C 提示局部的体液或C介导的免疫反应 临床意义 病脑 TBM 脑脓肿 MS等 C 浆C 亦名AbC 它来自外周血L C 受Ag刺激后转化而来 临床意义 浆C与 转化型L C出现提示局部Ag Ab反应 一个浆C也有意义 MS 病脑 GBS 脑囊虫病 在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断 2 单核吞噬C A 单核样C 为正常人CSF中的细胞 占30 当比例倒错 伴有病理性C出现 则有意义 B 激活性单核样C 非特异性脑膜刺激 C 巨噬C 其特点为胞浆内含有各种噬物 如 红C吞噬C 脂肪吞噬C 含铁血黄素吞噬C 白C吞噬C 多核巨C 3 多形核白C A 嗜中性粒C 为病理性 与CSF渗透力关 趋化因子起重要作用 CNS各种感染 B 嗜酸性粒C 为病理性 多见于CNS寄生虫感染 C 嗜碱性粒C 参与I型变态反应或C导的免疫反应 如EP大发作 4 CSF腔壁C CSF腔壁C是由脑脊髓腔壁的C脱落所致 正常和异常CSF均偶见此类C A 脉络丛CB 室管膜CC 蛛网膜C临床意义 见于气脑造影 小儿脑积水 5 CSF肿瘤C 在CSF脱落C中 肿瘤C最具有诊断价值 CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C CSF中肿瘤C一般分为四种类型 原发性肿瘤C 继发性肿瘤C 白血病C L瘤C 5 CSF肿瘤C 肿瘤C的异常特征 1 C本身的改变 A 核的改变 核大 核浆比例失常核的染色质增多 核的形态和结构异常 核分裂的活跃 B 胞浆的改变 可有胞浆色素颗粒C 整个C的改变 C大 小不一 C形态不一等 2 C与C间关系的改变 A 排列不整 B C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C C常成丛集状排列 是肿瘤的常见特征 6 污染C 1 软骨C2 骨髓C上述两类C是由于穿刺不当 损伤 引起 一般无临床意义 凝固性正常 静置24h 不凝固 无薄膜形成急性化脓性脑膜炎 静置1 2h 凝块沉淀物结核性脑膜炎 静置12 24h 表面有纤细薄膜蛛网膜下腔阻塞时 黄色胶胨状 化学检测1蛋白质测定 蛋白定性试验 Pandy试验 0 25g L可呈弱阳性原理 蛋白 碳酸 蛋白盐 混浊或沉淀 定量试验原理 蛋白 生物碱 混浊浊度与蛋白量成正比参考值 200 00mg L CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量 CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0 5 不同部位CSF蛋白含量也略有不同 不同年龄CSF蛋白含量也有不同 不同部位CSF蛋白含量 部位蛋白含量 g L 脑室0 05 0 15脑池0 1 25腰部脊髓蛛网膜下腔0 15 0 45 不同年龄CSF蛋白含量 年龄蛋白含量 g L 儿童0 1 0 2成人0 2 0 4老年人0 3 0 45 正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白 而球蛋白仅微量 不超过0 05g L 没有优球蛋白和f pr原 混入血液时CSF蛋白含量的计算 有损伤或其它情况使血液CSF时 CSF蛋白含量随之升高 掩盖了真正的CSF蛋白含量 应减去血液混入的蛋白含量 血液混入的蛋白含量的估计 红C数量增加蛋白量750 1000 ul0 01g L5000 ul0 04g L10000 ul0 15g L100000 ul1 40g L 蛋白质测定的临床意义 神经系统感染性疾病颅内和蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔梗阻颅内占位性病变损伤性腰椎穿刺脊液更新加快损伤或腰穿引起的脊液漏颅内压增加甲亢 增加见于 减少见于 脑脊液几类蛋白质 白蛋白指示性蛋白 2 MgCNS感染 结脑 细菌 肿瘤 复发 变性病 HIV 痴呆 铁蛋白 Ft CNS恶性肿瘤CSF tau蛋白AD 早期 ApoEAD 早期 S 100蛋白急性脑梗死 MS 脑外伤MBPMS 脑外伤 脑肿瘤 急性脑血管病 髓鞘碱性蛋白 MBP 髓鞘脱失 中枢髓鞘的主要蛋白质中枢型CNS少突胶质细胞周围型雪旺细胞临床意义MS急性脑血管病脑肿瘤病脑癫痫其他 脑脊液蛋白电泳 前白蛋白增高 退行性变 舞蹈病 帕金森病 前白蛋白减少 脑膜炎 脑肿瘤 脑萎缩 白蛋白增高 脑血管病 脑溢血 脑梗塞 a1球蛋白增高 中枢神经系统感染 a2球蛋白增高 脑肿瘤 转移癌 胶质瘤 B球蛋白增高 退行性变 动脉硬化 r球蛋白增高 占位性病变 免疫球蛋白测定IgG增加 多发性硬化 亚急性硬化性全脑炎结核性脑膜炎 梅毒性脑膜炎IgA增加 各种脑膜炎 脑血管疾病IgM出现 近期中枢神经系统有感染 脑肿瘤 多发性硬化 P2蛋白及抗体 周围神经的髓鞘中含有P0 P1 P2 X Y等蛋白成分 P1为中枢和周围神经系统所共有 P2分子量较小为周围神经所特有 在AIDP和CIDP患者的脑脊液中检测到P2蛋白抗体 并发现其水平与其病情相关 可用于临床诊断 病情和疗效观察 OB 克隆 clone 指一个无性细胞株 寡克隆 oligoclone 两个或多个细胞克隆活化造成不连续IgG带群 寡克隆区带 albands OB 是一电泳用语 是检测鞘内Ig合成的又一重要方法 测定方法及要点 IEF 银染 CSF与血同时电泳 蛋白量标化 意义 OB是MS诊断的重要参考指标 但是OB的存在并非MS病人所特有 在其它神经系统疾病中也可出现 抗水通道蛋白4抗体 AQP4是脑中重要的水通道蛋白 参与脑组织与血液 脑组织与CSF间的水转运和渗透压调节 在CNS AQP4主要存在于构成血一脑脊液屏障 BCB 的星形胶质细胞终足上 是星形胶质细胞质膜内在蛋白质 AQP4大量存在于视神经和脊髓 同时也遍及脑的各个部分 血管周围的胶质细胞突起是水分子流动的主要部位 AQP4通道可使水分子跨细胞膜移动 生理条件下AQP4参与CSF的形成和吸收 参与BCB对水分子的转运调节 并调节细胞外间隙钾离子浓度 病理条件下 AQP4的表达发生变化 参与各种原因引起的脑水肿 NMO没有鞘内合成AQP4抗体 这与MS明显不同 MS有免疫球蛋白鞘内合成 例如可出现寡克隆带阳性和IgG指数增高 抗AQP4抗体产生在外周淋巴组织 由于BCB的作用 抗体进入脑内血管外间隙是有限的 在患NMO时BCB经常被破坏 抗AQP4抗体可通过BCB进入CNS 结合在星形胶质细胞足突上的AQP4胞外域 抗原抗体与补体 免疫细胞结合导致AQP4丧失 研究显示NMO和NMO高危综合征本质上是抗AQP4抗体相关疾病 AQP4抗体滴度在分析疗效方面也很有益 应用大剂量甲基氢化泼尼松治疗能使抗体滴度降低 患者出现复发时抗体滴度可再度升高 免疫抑制剂使抗体滴度保持在低水平有助于减轻疾病损害 也有统计数字显示抗AQP4抗体阳性提示更高的复发率 这与患者的视神经 脊髓症状无关 14 3 3蛋白 14 3 3是一类序列高度保守的蛋白家族 为典型的浆酸性蛋白 14 3 3蛋白主要分布在神经细胞内 约占可溶性蛋白的1 14 3 3蛋白是一组多功能蛋白 参与了多种生物学过程的调控 包括神经元的改变 控制细胞的生长和循环 参与细胞信号传递或作为第2信使其发挥生物功能 并参与磷酸化 细胞转运和有丝分裂 有文献报道 在sCJD中 由于脑细胞急性损伤而释放出大量14 3 3蛋白 因而CSF中14 3 3蛋白对sCJD的检测具有重要意义 在急性神经元缺失或损害如脑卒中 病毒性脑炎 缺氧性脑损伤 硬膜下血肿 急性脑梗死及多发性梗死引起痴呆 颅内转移瘤 常出现阳性结果 但根据临床表现可做鉴别诊断 总tau蛋白 T tau Tau蛋白是一种微管相关蛋白 具有促进微管蛋白聚集成微管和维持微管结构的功能 并与细胞有丝分裂 细胞内物质转运等多种功能有关 正常情况下tau蛋白广泛存在于神经元内 Tau蛋白可以分泌到CSF中 因此 CSF中tau蛋白浓度的变化可能会反映神经元的退化和损害 两类疾病能使tau蛋白含量增加神经系统的急性炎症 神经元或轴索的变性疾病 sCJD引起神经元损害 使tau蛋白释放入CSF中的量增多 也可能与CJD引起脑组织的空泡状态有关 单纯依据临床症状来鉴别AD与CJD很困难 但CJD病程的显著缩短及严重的神经元变性都可以通过CSF中tau蛋白显著增加反映出来 S 100蛋白 S 100蛋白是一种酸性钙结合蛋白 可溶解在pH7 0的饱和硫酸铵溶液中 故命名为S 100蛋白 76例确诊或疑似CJD患者脑脊液中S 100蛋白的含量 中位数为25ng mL 明显高于对照组 中位数为4ng mL 当临界值为8ng mL时 其敏感性为84 2 特异性为90 6 抗Yo 抗Purkinje细胞抗体 APCA 抗Hu 抗神经元核抗体 ANNA 正常情况下血和脑脊液中一般无抗神经元抗体 在无神经系统表现的肿瘤患者抗体滴度较低 而在伴有副肿瘤综合征的肿瘤患者抗体滴度较高 80 以上的抗Hu抗体阳性患者有小细胞肺癌 90 的抗Yo抗体阳性患者有妇科肿瘤 通常为卵巢癌或乳腺癌 P Q 型VGCC抗体阳性率在重症肌无力病人 5 而Lambert Eaton肌无力样综合征则高达95 这有助于二者的鉴别 自身抗体 自身抗体与疾病 检查方法 免疫组化 免疫印迹 ELISA 酶学检查1 乳酸脱氢酶 LDH 3 40 L 具有鉴别意义 细菌性脑膜炎 LDH 病毒性脑膜炎 多正常或轻度升高颅脑外伤 LDH正常脑血管疾病 LDH 脑肿瘤 脱髓鞘病 LDH 进展LDH 缓解 2 肌酸激酶 creatinekinase CK CK BB0 94 0 25 L 化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病脑肿瘤 增高见于 病毒性脑膜炎 正常或轻度增高 3 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 5 20 L 脑血管病变中枢神经系统感染脑肿瘤脱髓鞘病颅脑外伤 活性升高见于 葡萄糖测定 血糖浓度血脑屏障通透性糖酵解速度 影响脊液中糖含量因素 参考值 成人2 5 4 4mmol L儿童 8 4 5mmol L脑脊液 血浆比0 3 0 9 葡萄糖分解酶 酵解 感染性疾病 化脓性 结核性 真菌性脑膜炎 颅内肿瘤低血糖 临床意义 中枢神经系统代谢紊乱 血糖 脊液 糖 破坏的细胞 细菌 糖降低 三 氯化物测定 结核性脑膜炎 102化脓性脑膜炎102 116血氯 意义 减少见于 参考值 120 130mmol L 细菌学检查直接涂片法离心沉淀制涂片疑为化脓性脑膜炎 革兰氏染色后镜检疑为结核性脑膜炎 静置24h取形成的薄膜 抗酸染色镜检疑为隐球菌脑膜炎 墨汁染色 荚膜未被染色 TORCH TORCH是指一组病原体 T即弓形虫 R即风疹病毒 C即巨细胞病毒 H即单纯疱疹病毒