绝经标准-徐兵河.ppt

中国绝经前女性乳腺癌患者辅助治疗后绝经判断标准及芳香化临床应用共识 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 判断绝经的意义绝经的判断标准绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择 目录 绝经前妇女的辅助内分泌治疗 作用最为肯定的是他莫昔芬 TAM TAM的疗效不依赖于化疗以及患者年龄 绝经状况和腋窝淋巴结状况 前瞻性 随机试验显示 TAM的最佳治疗时间是5年对于需同时接受TAM和化疗的患者 应当先进行化疗 后应用TAM 判断绝经的意义 化疗对月经的影响 化疗对卵巢有直接毒性作用 也诱导停经AC方案的停经率 约55 AC T方案的停经率 约64 化疗至卵巢功能受损目前界定为大于3个月的闭经 停经 并且FSH 30MIU ml 未孕者 卵巢受损的程度与患者接受治疗时的年龄 化疗方案以及药物累积剂量和疗程有关蒽环类化疗方案引起停经的发生率要低于CMF方案三苯氧胺的使用对永久性停经影响大 ThamYL etal AmJClinOncol2007Apr 30 2 126 32 KilWJ etal BreastCancerResTreat2006Apr 96 3 245 50 中国妇女自然绝经 50岁左右有月经停经 绝经 化疗对月经的影响 化疗后 部分化疗后停经患者 其卵巢功能暂时受抑制 有月经回复可能 年老患者较年轻者相比更易发生停经 82 比55 而且大于40岁的患者停经后不易恢复 而小于40岁者恢复率约40 绝经后患者采取含有AI的治疗方案 月经状态影响内分泌治疗的选择 大量的临床证据均提示 绝经后患者在化疗后服用SERM2 3年或者5年 改换成AI后可以显著提高治疗效果绝经前妇女不宜给予AI治疗 NCCN指南绝经后推荐使用AI治疗 国外标准 标准不统一标准不完善 国外标准 已有绝经判断标准 已有国外判断标准比较 相同或相近的标准双侧卵巢切除术年龄 60岁 55岁 已有国外判断标准比较 不同点 无论是否接受激素替代治疗 HRT 或子宫切除任何年龄接受双侧卵巢切除任何年龄放疗至去势且停经 3个月辅助化疗初始尚未停经 CMF 6或 AC 4后 且年龄 45岁 FSH LH E2达绝经后水平无HRT子宫切除后年龄1年且年龄6个月且年龄 50岁有HRT 无论是否子宫切除 停止HRT 1月且年龄1月且年龄 55岁 NEnglJMed2005 353 2747 2757 最复杂的判断标准 临床操作较困难 BIG1 98绝经判断标准 判断绝经的意义绝经的判断标准绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择 目录 闭经时间 年龄 FSHE2 年龄治疗后闭经时间E2 FSH水平是最主要的判断月经状态的指标 绝经判断相关指标 绝经标准 双侧卵巢切除术后年龄 60岁年龄 60岁 且FSH与雌二醇水平在绝经后范围内正在接受LH RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经正在接受辅助化疗的绝经前女性 停经不能作为判断绝经的依据因为尽管患者在化疗后会停止排卵或无月经 但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能 对于化疗引起无月经的女性 如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗 则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和 或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态 NCCN乳腺癌临床实践指南 中国版 2009年第一版 绝经标准制定的难点 年龄如何界定 年轻患者即使激素水平达绝经后范围也可能月经来潮停经时间如何界定 药物所致停经 即使停经时间达2年也可能恢复月经激素水平如何界定 即使患者停经多年或已达绝经 其激素检测也可能未达绝经后水平 入组情况 45例化疗后闭经的早期乳腺癌患者中位年龄47 39 52 岁 SmithIEetal JClinOncol 2006Jun1 24 16 2444 7 内分泌治疗与卵巢功能的研究 结果 12例患者恢复卵巢功能 27 月经恢复前AIs应用的中位时间为6个月 3 18 个月卵巢功能恢复中位年龄44 40 50 岁中位停经时长达12个月 4 59个月 1例月经未来潮但雌激素水平达到1500pmol l SmithIEetal JClinOncol 2006Jun1 24 16 2444 7 结论 40 50岁患者判断化疗诱导绝经需综合多因素考虑 内分泌治疗与卵巢功能的研究 我国患者的发病情况与西方有所不同 停经年龄乳腺癌发病年龄激素水平 国外标准用于国内患者 误差较大 影响内分泌治疗用药选择 既往之绝经判断标准的不足 国外标准 共识适用对象 乳腺癌患者在手术治疗时或药物治疗前并未达到停经的状态 在接受化疗和 或内分泌治疗后或过程中月经不再来潮者 未接受化疗或内分泌治疗 没有因药物诱导停经 自然形成闭经者可根据NCCN标准判断月经状态 接受LH RH激动剂或拮抗剂者 无法判断月经状态 不在适用范围内 共识关于绝经的判断标准 子宫完整 子宫不完整或子宫切除 50岁 闭经 12个月E2 FSH水平至少连续三次均达到绝经后水平 45 50岁 闭经 24个月E2 FSH水平至少连续三次均达到绝经后水平 注 上述标准中年龄可参考患者家族女性平均停经年龄作出个例调整 45岁 卵巢功能恢复概率较大 原则上不适用本标准 50岁 化疗后满一年期间至少连续三次E2 FSH水平达到绝经后水平 45 50岁 化疗后满两年期间至少连续三次E2 FSH水平达到绝经后水平 45岁 卵巢功能恢复概率较大 原则上不适用本标准 诊断为绝经 激素检测 检测时间间隔 推荐大于1个月推荐参考值 FSH 40U L且E2 110pmol L 或 30pg ml 乐杰 主编 妇产科学 第五版 北京 人民卫生出版社 2000 注 各医院检测测量仪器和方法不同 可依据测定单位具体设备所附注的绝经后参考值范围 判断绝经的意义绝经的判断标准绝经后乳腺癌的内分泌治疗的用药选择 目录 共识推荐AI用法 内分泌治疗 绝经后 绝经前 SERM治疗 大于45岁 小于45岁 一般不建议AI治疗 AI治疗 SERM治疗 FSH E2水平回复到绝经前水平 注 所有在服用AI期间的患者均应当采取有效的避孕措施 芳香化酶抑制剂 AromataseInhibitor AI 是治疗绝经后雌 孕激素受体阳性乳腺癌的重要手段之一绝经后女性体内雌激素主要来源于肾上腺产生的雄激素 芳香化酶抑制剂 甾体类与非甾体类芳香化酶抑制剂的比较 不同芳香化酶抑制剂对血浆雌激素的中位抑制 注 三项研究检测方法相同 某些患者用药后血浆雌激素水平低于可检测下限 ATACGroup Lancet2005 365 60 62PaulEGross etal BreastCancerResTreat 2007 105 45 53CoombesRC etal NEnglJMed 2004Mar11 350 11 1081 92 几项乳腺癌内分泌治疗临床研究的比较 IES031研究 目的 初始治疗vs转换治疗n 4742 以ER 不明患者为主 期多中心RCT研究研究特点 包括绝经前及绝经后患者 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 研究设计 截至2009年6月 中位随访达91个月 治疗结束 他莫昔芬 依西美坦 绝对差异5年 3 0 95 CI 1 3 4 6 HR 0 82 95 CI 0 73 0 92 p 0 0009 绝对差异8年 4 4 95 CI 1 8 7 2 E 530 2294 T 622 2305 0123456789 无疾病生存的患者 随机化后 年 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦显著延长DFS 降低疾病复发风险18 IES031研究结果 DFS 治疗结束 0123456789 他莫昔芬 依西美坦 生存患者 随机化后 年 绝对差异5年 1 4 95 CI 0 1 2 5 HR 0 86 95 CI 0 75 0 99 p 0 04 绝对差异8年 2 4 95 CI 0 1 4 8 E 352 2294 T 405 2305 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦显著延长OS 降低死亡风险14 IES031研究结果 OS 无乳腺癌生存 BCFS DFS 并发死亡 与乳腺癌复发无关且原因明确的死亡 BCFS 并发死亡 BCFS 评价乳腺癌实际治疗效果的敏感指标 BCFS 并发死亡 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 无乳腺癌生存 BCFS 0123456789 治疗结束 他莫昔芬 依西美坦 BCFS 随机化后 年 绝对差异5年 2 8 95 CI 1 2 4 3 HR 0 81 95 CI 0 71 0 92 p 0 001 绝对差异8年 4 1 95 CI 1 6 6 7 E 425 2294 T 508 2305 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 依西美坦显著延长BCFS 乳腺癌复发风险降低19 IES031研究结果 BCFS 淋巴结状态N n 2382 N n 2037 化疗No n 3101 Yes n 1498 ER状态阳性 n 4052 不明 n 547 随机化前他莫昔芬使用时间 2 5年 n 2763 2 5年 n 1836 随机化时年龄 60年 n 1479 60 69年 n 1967 70年 n 1153 总BCFS 风险比 95 CI 0 60 70 80 91 0 HR 95 CI 0 78 0 63 0 98 0 76 0 65 0 89 0 83 0 70 0 98 0 77 0 63 0 94 0 80 0 70 0 92 0 85 0 60 1 20 0 84 0 71 0 99 0 77 0 63 0 94 0 91 0 72 1 15 0 75 0 61 0 91 0 80 0 63 1 03 0 79 0 70 0 90 1 3 P 0 001 有利于依西美坦有利于他莫昔芬 各亚组患者均可从依西美坦治疗中显著获益 JMBliss etal IntergroupExemestaneStudy IES SABCS2009 Abstract 12 BCFS亚组分析 总结 月经状态决定了乳腺癌患者内分泌治疗用药选择 应正确判断患者的月经状态 一旦确定患者永久性闭经 绝经 应考虑AI治疗IES031试验结果提示 对他莫昔芬辅助治疗过程中绝经的患者 换用依西美坦能够显著改善生存 谢谢