重视收缩压,选择理想降压药物ppt课件

重视收缩压达标选择理想降压药物 1 不同年代JNC指南对收缩压逐渐重视 2 JNC1以舒张压为主要诊断依据 JNC3舒张压依然比收缩压重要 JNC5收缩压与舒张压同样重要 JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素 1977年 1984年 1993年 2003年 JNC指南的衍变看收缩压的重要性 3 JNC 7对收缩压的描述 65岁以上人群收缩压控制率低 收缩压降压达标更有难度 但更应努力达标50岁以上的人群 治疗重点应放在收缩压达标上 4 ESH ESC欧洲高血压指南2003 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 最佳血压 120 80正常血压120 12980 84正常高值血压130 13985 89I级高血压 轻度 140 15990 99II级高血压 中度 160 179100 109III级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 5 欧洲指南对收缩压的描述 强调收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压 脉压 与心 脑血管危险呈明显正相关 是重要的危险因子收缩压与卒中 左室肥厚 心衰危险的相关性尤其明显 比舒张压的作用更强 6 不同年代中国高血压指南对收缩期高血压逐渐重视 1959年1979年1999年 SBP 170 2次 正常 140 90理想血压 120 80DBP 90 2次 100 1次 临界140 159 90 94正常血压 130 85高血压 160 95正常高限130 139 85 89高血压 140 90单纯收缩期高血压SBP 140 DBP 90 7 国际和中国高血压指南均越来越强调对收缩压的重视 为什么 8 收缩压 而不是舒张压 随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长 收缩压持续升高 而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 9 收缩压升高 冠心病死亡率增加 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 9080706050403020100 90110130150170190210 收缩压 mmHg MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10 000病人年冠心病死亡率 10 AdaptedfromNeatonJDetal ArchInternMed 1992 152 56 64 单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg CHD死亡率 100 90 99 80 89 75 79 70 74 70 120 120 139 140 159 160 48 3 20 6 10 3 11 8 8 8 8 5 9 2 23 8 16 9 13 9 12 8 12 6 11 8 31 0 25 5 24 6 25 3 25 2 24 9 37 4 34 7 43 8 38 1 80 6 11 单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高 MALE FEMALE NT NORMOTENSIVESIDH ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSION AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy AmJHypertens1997 10 634 相对风险 12 降低收缩压对预防心血管疾病的重要性 SHEP 老年收缩期高血压项目 Syst Eur 欧洲收缩期高血压 Syst China 中国收缩期高血压 13 SHEP TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram 多中心随机双盲安慰剂对照4736名 平均年龄72岁SP 160mmHg DP 90mmHg氯噻酮12 5mg 日 25mg 日 必要时Atenolol平均治疗4 5年 SHEPResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 Copyright 1991 AmericanMedicalAssociation 14 血压降低 mmHg 年 安慰剂 n 2 371 活性药物 n 2 365 年 收缩压 舒张压 安慰剂 n 2 371 活性药物 n 2 365 SHEP研究中的血压降低 15 血压 mmHg 0 12 36 60 SHEP研究随访5年血压情况 24 48 0 月 16 累积卒中发生率 每100人 0 12 36 60 月 SHEP研究累积卒中发生率 24 48 72 P 0 0003 安慰剂 n 2 371 活性治疗 n 2 365 治疗组5 2 安慰剂组8 2 下降36 P 0 0003 每1000人中减少30次卒中事件 17 相对危险 95 CI Stroke CHD 活性治疗组对安慰剂组 CHF Death 0 63 0 46 0 68 0 87 CVD 0 75 SHEP研究心血管疾病终点 主要心血管事件下降32 冠心病事件下降27 每1000人中降低事件55次 18 SHEP结果 与安慰寄剂相比 P 0 0003 危险性降低 危险性降低 0 10 20 30 40 50 36 总死亡率 13 脑卒中 SHEP研究证明 降压治疗明显降低老年收缩期高血压患者脑卒中的危险性 5年平均血压水平 治疗组143 68mmHg 安慰剂组155 72mmHg 5年总体脑卒中发生率 治疗组5 2 安慰剂组8 2 P 0 0003 非致命性心肌梗塞加冠心病死亡的相对危险度和主要心血管事件的相对危险度均下降 分别为0 73和0 68 降压治疗组所有原因死亡的相对危险度为0 87 19 SHEP研究意义第一个有关药物对ISH预后影响的大规模临床研究所得到的结果比其它非ISH中的研究更显著证明了老年人ISH积极药物治疗安全 必要 可行 20 Syst EurSystolicHypertensioninEurope 6403名 随机 双盲 安慰剂对照 22个欧洲国家入选 SP 160mmHg DP 95mmHg尼群地平 10 40mg day 必要时依那普利 克尿噻 平均治疗2年 TheLancet 1997 Vol 350 No 9080 p 757 764 thefirst lineagentnitrendipine 10 40mg day maybeassociatedwithenalapril 5 20mg day hydrochlorothiazide 12 5 25mg day bothadd onstudydrugs orifrequiredanyotherantihypertensiveagent 21 收缩期血压 mmHg Syst Eur平均坐位收缩期血压 0 安慰剂 n 2 297 活性药治疗 n 2 398 1 2 3 4 年 P 0 001 22 每100名患者事件数 Syst Eur初级终点 致死和非致死卒中 安慰剂 n 2 297 活性药治疗 n 2 398 P 0 003 年 总的脑卒中发生下降42 P 0 003 非致死性卒中下降44 P 0 007 23 相对危险降低百分率 95 CI Stroke MI 活性治疗组对安慰剂组 CHF Death 42 P 0 003 29 31 P 0 001 14 AllCVD 30 Syst Eur研究心血管疾病终点 24 Syst ChinaSystolicHypertensioninChina 2394名 1988 1992入选标准 SP 160mmHg DP 95mmHg尼群地平 10 40mg day 必要时卡托普利 克尿噻平均治疗4 5年 JHypertens1998Dec 16 12Pt1 1823 9 25 Syst China结果总的脑卒中发生率下降38 P 0 01 致命性脑卒中下降58 P 0 02 各种原因的死亡下降39 P 0 03 心血管死亡率下降39 P 0 03 26 Syst China结果 P 01 P 003 P 03 P 02 P 004 危险性降低 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 38 心血管病死亡 脑卒中 所有原因引起的死亡 所有致死 非致死心脏终点 致死性脑卒中 39 39 58 37 危险性降低 Syst China研究证实 在中国老年收缩期高血压患者 应用二氢吡啶类钙通道拮抗剂 尼群地平 可以显著降低所有心血管终点的危险性 经过4年治疗 血压明显下降 治疗组和安慰剂组坐位收缩压和舒张压的差异为8 0 3 2mmHg 治疗组总体脑卒中发生率降低38 P 0 01 所有原因引起的死亡降低39 P 0 003 心血管死亡率降低39 P 0 03 致死性脑卒中降低58 P 0 02 致死性和非致死性心血管终点降低37 P 0 004 27 Trial NumberofendpointsTreat Control Oddsrationsandconfidencelimits ReductionandSD SHEPSYST EURSYST CHINAALLHeterogeneity P 0 38 Treatmentbetter Treatmentworse 0 51 01 5 SHEPSYST EURSYST CHINAALLHeterogeneity P 0 82 Allcardiovascularendpoints199 289137 18674 94410 569 32 SD52P 0 001 Fatalandnon fatalstroke103 15944 7745 59195 295 37 SD62P 0 001 25 SD82P 0 004 SHEPSYST EURSYST CHINAALLHeterogeneity P 0 96 Fatalandnon fatalMI includingsuddendeath 90 11259 7733 44182 233 EurHeartJ1999 1 suppl p3 28 选择最有效的降压药物是收缩压达标的关键 29 ESH ESC指南不同种类药物适应症 噻嗪类利尿剂CHF 老年 ISH 黑人袢利尿剂肾功能不全 CHF醛固酮拮抗剂CHF 心梗 阻滞剂心绞痛 心梗 CHF 妊娠 快速心律失常CCB DHP 老年 ISH PVD 心绞痛 颈动脉粥样硬化 妊娠CCB 非DHP 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速ACEICHF LV功能不全 心梗 非DN 1型DN 蛋白尿ARB2型DN 糖尿病微蛋白尿 蛋白尿 LVH ACEI所致干咳 阻滞剂BPH 高脂血症 30 老年 收缩期高血压治疗的一线用药 钙拮抗剂 二氢吡啶类 长效 利尿剂 噻嗪类 31 CCB降低收缩期高血压最有效 0 5 10 15 ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 NS NS P 0 005 AmJHypentens2001 14 241 SBPmmHg 32 拜新同是最有效降低收缩压的钙拮抗剂 INSIGHT大型临床试验证实 这里有一个各抗高血压药物临床试验的汇总分析 在INSIGHT试验中 拜新同组将收缩压从173降到了138 这是在目前所有的大型临床试验中降压幅度最大的实验 充分体现了拜新同卓越的疗效 33 拜新同是使血压达标的最佳药物 大型临床试验降压效果比较 34 拜新同是最有效降低老年收缩期高血压 MATH大型临床试验证实 MATHStudyGroup Antihypertensiveeffectivenessofnifedipinegastrointestinaltherapeuticsystemintheolderly AmericanJournalofHypertension 1990 3 326S 332S 35 老年人降压治疗目标 140 90mmHg老年人降压要求降压过程平稳更高的安全性和耐受性 36 拜新同 拥有最高的T P比率 降压最平稳 1 ZanchettiA JHypertens1994 12 suppl8 S972 BainbridgeAD etal EurJClinPharmacol1993 45 425 100 舒张压 氨氯地平 拜新同 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 非洛地平缓释片 T P比率 75 50 25 0 FDA对长效降压药T P比率的最低要求 101 8 88 2 63 0 67 0 29 0 25 0 收缩压 37 拜新同 24小时平稳控制血压 38 拜新同 对代谢的影响优于利尿剂 INSIGHT研究证明 患者百分数 0 1 2 3 4 5 6 7 高血糖 高血脂 高尿酸 低血钾 低血钠 8 9 10 5 9 7 6 6 4 1 3 6 2 1 9 1 9 p 0 001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 7 7 5 6 39 100 心率 80 60 40 20 4 Year1 周 2 0 0 2 4 8 12 18 36 70 87 Year2 Year4 121 138 173 190 225 242 End Year3 拜新同 无反射性儿茶酚胺刺激作用 INSIGHT研究证明 拜新同 利尿剂联合治疗 40 拜新同减少交感神经活性的刺激作用 优于非洛地平 0 100 50 300 350 周 6 血浆NA浓度pg ml 拜新同 18 30 LeenenFH MyersMG JoynerCD ToalCB CanJCardiol2002Dec 18 12 1285 93 250 200 150 非洛地平缓释片 41 拜新同平稳降压优于非洛地平 LeenenFH MyersMG JoynerCD ToalCB CanJCardiol2002Dec 18 12 1285 93 血压 小时 拜新同 非洛地平缓释片 42 拜新同 减少交感神经活性的刺激作用优于氨氯地平 Jacqesdechamplain etal JournalofHypertension1998 16 1357 1369 拜新同 22 氨氯地平 22 首次给药 治疗6周后 p 0 05与初始值 0小时 相比 p 0 05治疗6周后与首次用药相比 观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的 43 患者百分数 拜新同 水肿发生率明显低于氨氯地平 MesserliFH OparilS FengZ AmJCardiol2000Dec1 86 11 1182 7 N 1390 44 拜新同 显著改善生活质量 优于氨氯地平 TestaMA TurnerRR SimonsonDCetal JHypertens1998 16 1836 1847 45 结论 收缩压是比舒张压更重要的危险因素国际指南推荐CCB用于收缩期高血压的治疗拜新同是降低收缩压效果最好的CCB拜新同是降压达标首选的CCB 46 谢谢 47