直肠内异物ppt课件

直肠异物的诊断和治疗 直肠内异物 2 直肠内异物 定义一般认为 咽下的异物包括导管 鸡骨和鱼刺 胆石或者粪石可停留在肛门直肠交界处 尿路结石 阴道环或手术的海绵或器械可能侵蚀入直肠 某些奇特的或与表演性有关的异物被人为地插入 并无意识地嵌顿了 有些物质嵌入直肠壁 有些异物嵌粘在肛门括约肌上面等这些异物进入并相应一些症状称为直肠内异物 3 直肠内异物 直肠管腔相对宽大 体积较小的异物易于随粪便排出体外 异物嵌顿在结肠或直肠时具有治疗学意义 常导致梗阻 疼痛 出血等一系列临床表现 并需用特殊方法取出 与上消化道异物相比结直肠异物少见 近年结直肠异物的报道逐渐增多 并成为肛肠外科和消化内科医师所关注的问题 4 直肠内异物 一病因和分类直肠异物来源于两方面 一是下行的上消化道异物 二是直接经肛门进入 误吞的异物体积较小 多为短骨 发卡 别针 假牙等 蓄意吞服的异物相对较大 可有铁条 木条 铁钉等 异物一旦进入下消化道 细长或锐利的异物易造成肠穿孔 最常穿孔的部位是回盲部 其次为乙状结肠 80 需结肠镜取出的异物位于这些部位 在临床上 我们所常见的肛门直肠异物其种类和来源可以分为三类 口源性异物 肛源性异物 内源性异物 对于我们肛肠科医生而言 其常见程度 肛源性异物 口源性异物 内源性异物 5 直肠内异物 一病因和分类经肛门进入的异物可由于 性自慰行为 自行缓解肛门直肠病症状 医原性诊断和治疗器械 肛温剂 灌肠管 恶意攻击或损伤 意外事件 这类异物体积较大 有承装各种液体或气体的听 罐 瓶 还有振动器 阴茎假体 保龄球瓶 手电筒 木棒 水果等圆形或圆柱形物体 最大直径11era 最长28cm 性自慰在结直肠异物的形成中占重要地位 这类患者的行为和手淫类似 均与性欲和性满足有关 尤其是阳痿患者 在无法进行正常性生活时通过这种行为满足性欲 患者多以蹲式用物体刺激肛门 在此过程中异物会不慎进入直肠 另一部分患者则有精神方面异常 目前尚无确切资料表明同性恋者更易发生结直肠异物 6 直肠内异物 一病因和分类根据异物的位置不同 通常将其分为低位与高位异物 前者指异物在直肠壶腹可以触及 后者位于直乙状结肠交界 通常距肛缘10cm以上 7 直肠内异物 二临床表现直肠异物患者绝大部分为未婚青年和中老年 儿童罕见 患者主要是男性 俄罗斯一份收集了29年期间112例结直肠异物的报道中 男性占99 1 这种性别上的差异可能是由于男性性自慰多刺激肛门 而女性性自慰则多刺激阴道 现病史可以初步提供直肠异物的成因 但只有少部分性自慰患者直接叙述直肠异物的形成过程 8 直肠内异物 二临床表现这些患者羞于将真相诉与他人 多归咎于其他与性自慰无关的偶然因素 临床医师有责任保护患者的隐私 要富于同情心 避免让患者处于怕自己会成为笑柄的窘迫境地 异物一旦嵌顿在直肠患者多试图自行排出或取出 只有不能奏效或发生并发症时才到医院就诊 经肛门进入的异物通常已存在6 48h 经口吞服的异物由于在肠道中运行和其他因素 到就诊时多已超过数日 也可长达3个月 9 直肠内异物 二临床表现患者可以无症状 最常见的主诉是直肠异物 也可表现为腹痛 直肠肛门疼痛 直肠出血或肠梗阻症状 部分患者主诉排便障碍而需灌肠 个别患者以腹泻就诊而误诊为肠炎 异物导致肠穿孔后 可有发热 腹痛加剧 穿孔通常是包裹性的 引起异物肉芽肿或脓肿 弥漫性腹膜炎少见 罕见的情况下异物可引起局部腹壁脓肿或蜂窝织炎 10 直肠内异物 二临床表现尖锐异物造成穿孔可能并不是由于异物直接刺破肠壁 而是由于其更易嵌顿在肠道导致肠壁坏死 钝性物体如橡胶阴茎假体或香蕉也可造成穿孔 精神病患者的感觉和认知能力缺乏 更容易发生肠穿孔需认真查体 除腹膜炎体征外 有时腹部可触及异物体 肛诊检查时手指可能直接触及直肠内的低位异物 并可通过触诊了解异物的位置和质地 黏膜损伤时指套染有黏液和血迹 对于肛门括约肌明显松弛并有血性分泌物者 即使未触及异物也要高度警惕并做进一步检查 柏油黏液样直肠分泌物伴有坏死气味提示直肠坏疽 11 直肠内异物 三特殊检查1腹部x线检查腹平片是最常用的检查方法 立位腹平片可以显示异物的数目 形状 轮廓 位置和有无膈下游离气体 异物导致排尿困难可见膀胱充盈影像 还可见结肠或小肠襻膨胀 结肠气钡造影可以更确切地显示异物的位置 异物与肠壁的关系 还能显示常规腹平片检查不显影的异物 2腹部CT或B超检查对于腹平片检查改变不明显的患者 腹部CT或B超检查也是为诊断提供进一步依据的简单方法 3肛门镜和结肠镜检查肛门镜和结肠镜检查可以进一步确定异物的位置和性质 了解异物对结直肠黏膜的损情况 条件允许的情况下可以直接取出异物 12 直肠内异物 诊断通过病史 体格检查和特殊检查所见 结直肠异物的诊断并不困难 对于原因不明的下腹或肛门疼痛 特别是排便时疼痛加剧者需考虑直肠异物的可能并行相应检查 值得注意的是少数性自慰患者反复发生结直肠异物 因此对既往有过结直肠异物的患者 要特别注意再度发生结直肠异物的可能 13 直肠内异物 四治疗4 1一般治疗无梗阻症状的结直肠异物患者可给与高纤维素饮食 不宜应用导泻剂 因其可使异物进一步嵌顿而诱发出血或穿孔 对腹痛明显 或有发热者需住院治疗 并应用广谱抗生素防止菌血症或亚临床穿孔 需动态观察者每日通过腹部x线检查监视异物移动情况 14 直肠内异物 4 2经结肠镜取异物随着结肠镜的普遍应用和镜下操作技术的提高 大部分异物可以通过结肠镜成功取出 异物取出前常规灌肠可保持视野清晰 常用的抓取工具有活检钳 异物钳和圈套器 以后者最为常用 其开幅大 牵拉力强 经结肠镜取异物的优点是能够取出距肛门较远的异物 送入抓取器械时也无需将肛门括约肌过度扩张 另外患者无需镇静和麻醉 可以让患者配合作屏气排便动作推动异物下行辅助异物排出 研究者在结肠镜下用圈套器取出经肛门途径治疗失败的24cm 4cm阴茎假体 操作时沿结肠镜置入滑管 圈套器套住异物远端收紧后紧贴滑管 借助滑管对肛门括约肌的部分扩张力将异物连同滑管一并取出 Rocklin等 复习32例经结肠镜取异物均无合并症发生 并提出将经结肠镜取异物作为首选方法 15 直肠内异物 4 3经肛门取异物经充分镇静 约60 75 的结直肠异物可以经肛门取出 肛门括约肌痉挛和骶骨的弯曲走行 使异物下端不易向肛门靠近 因此必须充分扩张肛门才能成功取出异物 可在肛周注射局麻剂松弛肛门括约肌 如肛门括约肌扩张不充分需在手术室行椎管内麻醉或全身麻醉下操作 患者先取左侧卧位 肛门局部涂利多卡因胶 静脉注射安定5 10mg 用1个或2个手指探查并勾取异物 也可借助肛门镜或阴道窥器在直视下用卵圆钳 活检钳操作 低位异物可直接取出 若高位异物不易抓取 将患者转为截石位 由另一助手加腹压推动异物至直肠下部以利取出 异物太大或没有任何可把持部位时还可应用一些其他器械如阴道压板 吸引装置 子宫双叶钳等 16 直肠内异物 4 3如异物瓶开口端指向头侧 牵拉时瓶内会形成负压并将黏膜吸入瓶内 可将 或多根气囊导管送至异物近端 气囊充气后向容器开口周围注入气体 之后牵拉导管将异物带出 对于不易破碎的异物 可将产钳从异物两侧的狭窄缝隙插入 术者能够施加足够的牵引力来克服坐骨结节对异物的阻挡 但须注意避免损伤肛门括约肌 17 直肠内异物 4 4腹腔镜联合经肛门途径取异物患者取截石位 剥离乙状结肠和末端回肠的粘连后 应用5mm带窗无创钳和5mm扇形肝牵开器推动异物上端 使其向直肠移动 在扩张式肛门镜的支撑下 用长无创钳经肛门将长22cm 直径3 5cm的异物取出 经结肠镜或经肛门取异物失败时可采用这种方法 另外腹腔镜还可进行诊断性腹腔检查 确定有无肠穿孔 这种操作的最大优点是微创 术后仅需住院24h 5 5开腹手术并发肠穿孑L和腹膜炎 异物过大经肛门或结肠镜取出失败或异物玻璃瓶破损的尖端指向肛门难于从肛门取出时需剖腹探查 若术中检查未见穿孔可向下推异物经肛门取出 如异物过大不能经肛门取出时行结肠切开取异物 腹膜反折以上穿孔可行修补 清洗腹腔污染物 近段结肠造瘘 并应用广谱抗生素 腹膜反折以下穿孔需个体化治疗 18 直肠内异物 4 5结直肠异物的治疗策略并发肠穿孔和腹膜炎者需急诊手术治疗 如异物已造成结肠慢性穿孔和腹壁脓肿或自腹壁穿出可直接经腹壁取出 结肠腹壁瘘有可能自愈 若不愈合可行II期闭瘘术 无穿孔可能的低位异物 可根据情况在门诊经结肠镜或经肛门取出 无急性腹痛的高位异物可以住院观察 通过镇静和灌肠待异物下移后按低位异物治疗 一旦有出血或梗阻表现需立即取异物 此外通过48h观察不移动的高位异物也需及时取出 经结肠镜或经肛门取异物失败 腹腔镜联合经肛门途径取异物是一种值得选择的方法 若前述方法均不能奏效 则需开腹取异物 异物取出后需常规行乙状结肠镜检查 确定有无肠道损伤或漏诊的异物 黏膜擦伤或撕裂后出血常见 多是自限性的 可以住院保守治疗 19 直肠内异物 4 6心理治疗所有结直肠异物患者尤其是性自慰患者均应进行心理治疗 对于避免结直肠异物的再度发生具有重要意义 另外还可进一步确定患者是否有未经治疗的精神病 辅助遭受恶意攻击的受害者缓解心理创伤 20 直肠内异物 手术注意以下几点 一旦确诊直肠异物不能自行排出均应尽早手术治疗 不能拘泥于常规 耽误手术最佳时间 保持良好视野 看清异物全貌 故麻醉充分是前提保障 动作轻柔 切忌暴力 避免引起肠穿孔 因异物刺激致肠道痉挛 可适当运用解痉药 注意角度及用力方向的选择 使此处异物嵌顿的力量是向下的力造成的 要使其解除嵌顿只能向上推 不能直接向下拉 然只会加重嵌顿 向上推的部位从力学角度讲只能推其近侧端 远肛门端 否则也会加重嵌顿 21 直肠内异物 总之 对于肛门直肠异物 我们肛肠科医生应灵活掌握其诊断及治疗方式 不能拘泥于常规 对其处理要准确 细致 对是否进行更大的创伤性操作应有充分的判断 同时治疗应人性化 注意保护患者隐私 进行适当心理治疗 为患者谋取更大的福祉 22 ThankYou