支气管哮喘ppt课件

内科疾病 1 支气管哮喘 概述 支气管哮喘简称 哮喘 是多种细胞和细胞组分参与的一种慢性气道炎症性疾病 这种慢性气道炎症可造成气道反应性增高 进而导致反复发作的喘息 咳嗽 胸闷和呼吸困难等症状 症状可通过治疗缓解和自行缓解 2 诊断要点 1 反复发作的喘息 咳嗽 胸闷和呼吸困难 这些症状的发作多与接触变应原 病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关 2 发作是在双肺可闻及散在或弥漫性的 以呼气相为主的哮鸣音 3 上述症状可经过治疗缓解或自行缓解 4 对于症状不典型者 还需要支气管激发试验或支气管舒张试验阳性 或者是呼气峰流速 PEF 昼夜变异率 20 等肺功能指标的支持 并需要排除其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 5 哮喘的严重程度分级见表 3 哮喘严重程度的分级 分级临床特点间隙发作 第1级 症状 每周1次短暂发作 发作间隙患者可无症状夜间哮喘症状 每月2次FEV1 80 预计值 PEF变异率 20 轻度持续 第2级 症状 每周1次 但 每天1次夜间哮喘症状 每月2次 但 每周1次FEV1 80 预计值 PEF变异率 20 30 中度持续 第3级 每日有症状症状影响日常活动夜间哮喘症状 每周1次FEV1为60 79 预计值 PEF变异率 30 重度持续 第4级 症状持续存在 且影响到一些生理活动夜间哮喘症状频繁发作FEV1 60 预计值 PEF变异率 30 4 药物治疗 1 药物选择的原则对于哮喘的药物治疗 目前强调根据病情的严重程度来选择现有的治疗药物 力求以最少的药物用量和副作用 来获得对哮喘症状的完全控制 而对于哮喘的急性发作则需要尽快控制患者的症状 后转上级医院进一步诊治 以避免哮喘引起的致命后果 2 用药方案 1 间隙发作 给能够迅速缓解症状的速效 2 受体激动剂 如沙丁胺醇 用法 沙丁胺醇200 400 g吸入 一日3次 发作间隙不需长期用药 2 轻度持续 有症状的患者应给予长期控制性药物 氨茶碱 0 1 0 2g 口服 一日3次 或缓释型茶碱 一般一日6 10mg kg 3 在此基础上再加用沙丁胺醇200 400 g吸入 一日3次 3 中度持续 规则应用氨茶碱0 1 0 2g 口服 一日3次 或缓释型茶碱 一日6 10mg kg 规则吸入 2 受体激动剂 沙丁胺醇200 400 g 一日3次 必要时可使用沙丁胺醇雾化溶液持续雾化吸入 症状控制仍不理想者 可加用口服的糖皮质激素 如泼尼松 按0 5 1mg kg的剂量 分三次口服 症状控制后 逐渐减量 发作间隙不需长期用药 4 重度持续及危重症 在中度持续的用药基础上 加用琥珀酸氢化可的松3mg kg 6小时一次 静脉滴注 或首次给予2 4mg kg 静滴 再以每小时0 5mg kg静脉滴注维持 病情稳定3天后改口服泼尼松5 10mg 一日3次 病情控制不佳转上级医院 5 注意事项 1 沙丁胺醇可致恶心 心悸 手指震颤 头痛 头晕 高血压 失眠等不良反应 故甲亢 高血压 冠心病患者慎用 2 氨茶碱易致恶心 呕吐 腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状 头晕 烦躁 失眠面色潮红 呼吸增快等 与西咪替丁 红霉素 四环素 林可霉素 普莱洛尔 奎若酮类药物同用时 可使茶碱半衰期延长 血药浓度高于正常 易致中毒 应引起重视 酌情调整剂量 3 关于糖皮质激素的应用口服或静脉使用糖皮质激素 一般用于重度急性哮喘发作的患者 在种类选择上 使用半衰期较短的 如泼尼松 氢化可的松等 而地塞米松由于血浆和组织半衰期长 对脑垂体 肾上腺轴的抑制时间长 故应尽量避免使用或仅短时间使用 对于大剂量应用糖皮质激素时 易导致类固醇的消化性溃疡 糖尿病 结核病 骨质疏松及青光眼等 少数病人还会发生类固醇性的肌病 尤其是较长时间的使用 上述并发症的发生几率明显增加 故应在用药期间密切随 6 慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease COPD 概述 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏 但也可引起全身 或称肺外 的不良反应 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 当慢性支气管炎 肺气肿患者肺功能检查出现气流受限 并且不能完全可逆时 则能诊断为COPD 7 诊断要点 1 症状 1 慢性咳嗽 咳痰为首选症状 2 气短或呼吸困难 进行性加重 3 全身性症状 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和 或 焦虑等 2 体征COPD早期体征可不明显 随疾病进展可有桶状胸 发绀 伴右心衰竭可见下肢水肿 肝脏增大 两肺底或其他肺野可闻及湿啰音 3 诊断应根据临床表现 危险因素接触史 体征及实验室检查等资料综合分析确定 考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽 咳痰和 或 呼吸困难及危险因素接触史 存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件 肺功能测定指标是诊断COPD的金标准 用支气管舒张剂后FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 4 分期 1 急性加重期 指患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变基础COPD的常规用药者 患者出现短期内咳嗽 气急加重 痰量增多呈脓性或黏脓性 2 稳定期 指患者咳嗽 咳痰气短等症状稳定或症状轻微 严重程度分级 8 药物治疗 1 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌 扩张支气管 缓解气流受限 是控制COPD症状的主要治疗措施 短期按需应用可缓解症状 长期规则应用可预防和减轻症状 增加运动耐力 但不能使所有患者的FEV1都得到改善 主要的支气管舒张剂有 1 沙丁胺醇 为短效定量雾化吸入剂 数分钟内开始起效 15 30分钟达到峰值 持续疗效4 5小时 每次剂量100 200 g 每喷100 g 24小时内不超过8 12喷 主要用于缓解症状 按需使用 2 氨茶碱 茶碱类药物 可解除气道平滑肌痉挛 广泛用于COPD的治疗 剂量为0 1g Tid口服 2 糖皮质激素对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗 对加重期患者 全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复 可考虑口服糖皮质激素 波尼松20mg 一日2次 用5 7天后逐渐减量 3 祛痰药应用祛痰剂有利于气道引流通畅 改善通气 常用药物有氨嗅索30mg 一日3次口服 或嗅已新8 16mg 一日3次口服 4 抗菌药物COPD症状加重 特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗 急性加重期常见病原体以呼吸道病毒 流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰氏阴性杆菌为主 如考虑革兰氏阳性球菌感染 可选择大剂量青霉素 400万单位 每8小时一次 静滴或头孢呋辛 2 25g 一日2次 静滴 革兰氏阴性杆菌感染 可使用头孢曲松 2 0g 一日1次 静滴 阿米卡星0 4g 一日1次 静滴 疗程5 7天 症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗 9 注意事项 1 支气管扩张剂 1 沙丁胺醇可致恶心 心悸 肌肉震颤 头痛 头晕 高血压 失眠等不良反应 过量可致心律失常 故甲亢 高血压 冠心病患者慎用 24小时不超过8 12喷 2 氨茶碱过量可引起中毒 易致恶心 呕吐 腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状 头晕 烦躁 失眠面色潮红 呼吸增快等 吸烟 饮酒 服用抗惊厥药 利福平等可缩短茶碱半衰期 老人 持续发热 心力衰竭和肝功能明显障碍者 同时应用西咪替丁 红霉素 四环素 林可霉素 普莱洛尔 奎若酮类药物和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加 应引起重视 酌情调整剂量 3 大剂量使用糖皮质激素 容易并发高血糖 骨质疏松 高血压病 肾上腺皮质功能减退等 口服剂量较大或疗程长达2周以上者 易出现反跳现象 建议逐步减少剂量 需长期口服糖皮质激素者 波尼松用量每日少于10mg 2 转院标准 1 症状显著加剧 如突然出现和静息状况下呼吸困难 2 出现新的体征或原有体征加重如发绀 外周水肿 3 新近发生的心律失常 4 有严重的伴随疾病 5 初始治疗方案失败 6 高龄COPD患者的急性加重 7 诊断不明确 8 院外治疗条件欠佳或治疗不力 10 高血压病 概述 高血压病指以血压升高为主要临床表现的综合征 通常简称为高血压 长期的血压升高可影响重要脏器 如心 脑 肾等结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 11 诊断要点 诊断标准 非同日3次以上血压测量 未服降压药物 值 收缩压 140和90mmHg和或舒张压 90mmHg 血压水平按照2005年版中国高血压指南分级 见表高血压诊断标准类别标准 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 139或80 89高血压 1级140 159或90 992级160 179或100 1093级 180或110单纯收缩期高血压 140或 90 12 2 症状50 以上的高血压患者无症状 约有50 患者有头痛 头晕 颈部发硬 血压增高急剧的患者可有恶心 呕吐 胸闷等症状 3 体征一般不明确 高血压伴心脏损害 可有胸闷 气短 高血压伴肾脏损害可出现夜尿增多 4 辅助诊断 1 配合诊室血压 还可进行家庭自测血压测定 BP 135 85mmHg 或进行24小时动态血压测定 BP 130 80mmHg 2 常规检查尿常规 血钾 血肌酐 血胆固醇 血糖 心电图 完成上述这些结果后 建议再进行危险分层 见2005年版中国高血压指南 13 高血压危险分层 其他危险因素和病史1级2级3级 1 无其他危险因素低中高 2 1 2个危险因素中中极高 3 3个以上危险因素 或糖尿病或靶器官损害高高极高 4 有并发症极高极高极高 14 危险因素 男 55岁 女 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管病家族史 靶器官损害 左室肥厚 蛋白尿和血肌酐轻度升高 X线动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉广泛狭窄 并发症 心绞痛 心梗 心衰 脑出血 卒中 短暂脑缺血发作 肾疾病 糖尿病肾病 血肌酐升高 主动脉狭窄 重度高血压视网膜病 视乳头水肿 15 5 特殊高血压定义 1 高血压急症 短时期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 肾脏 心脏 脑血管 2 顽固性高血压 使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物 其中包括一种利尿剂 联合治疗后 血压仍在140 90mmHg以上 称之为顽固性高血压 16 高血压治疗原则 一 改善生活原则减轻体重减少钠盐摄入补充钾盐和钙控制膳食脂肪在总热量的25 以下限饮酒每日 50g乙醇量增加运动 改善胰岛素抵抗 提高心血管适应调节能力 每周3 5次 每次30 60分钟 17 二 药物治疗 1 利尿剂适用于轻 中度及老年高血压 同其他类降压药联合能增强其他降压药物的疗效 主要不良反应为低血钾 高尿酸 1 首选噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪一日25 100mg 分1 2次服用 并按降压效果调整剂量 具有排钾作用 2 保钾利尿剂 螺内酯 3 袢利尿剂 呋塞米 4 吲达帕胺 2 受体阻断剂适用于心率较快的中 青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者 不良反应有行动过缓 乏力 禁忌症 急性心力衰竭 支气管哮喘 病窦综合症 房室传导阻滞和外周血管病 1 美托洛尔 2 阿替洛尔 3 普莱洛尔3 钙离子拮抗剂 CCB 二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快 作用强 剂量与疗效呈正相关 与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用 主要不良反应 面潮红 下肢水肿 个别患者心率增快 头痛 硝苯地平初始剂量10mg Tid 尼群地平10mg Tid 维持10 20mg 4 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 起效缓慢 3 4周达最大作用 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应 刺激性干咳和血管性水肿 卡托普利 依那普利 5 固定复方制剂通过多种药物小剂量联合 达到有效降压和减少副作用的目的 复方利血平 复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂常用量 18 6 联合方案 1 CCB联合ACEI 例如 尼群地平片或硝苯地平 依那普利 2 CCB 受体阻断剂 例如尼群地平 美托洛尔或阿替洛尔 3 CCB 利尿剂 例如尼群地平 吲达帕胺或氢氯噻嗪 但利尿剂需要小剂量 4 3种以上的药物联合 CCB ACEI 利尿剂 19 药物治疗中不良反应的处理 1 老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压 建议平卧位 补盐水处理 2 利尿剂出现低血钾乏力 血钾3 5mmol L 建议补充钾盐或口服氯化钾 3 使用ACEI时出现干咳 建议减量或停药 4 服用CCB出现明显水肿 建议CCB联合ACEI或小剂量利尿剂 20 注意事项 1 高血压患者血压控制要达标 一般人群血压 140 90mmHg 高危人群 糖尿病 冠心病 脑卒中 肾病 血压 130 80mmHg 老年不宜低于60mmHg 2 血压不要快速度降低 避免3级高血压采用硝苯地平 心痛定 口含 特别是在高危的患者存在一定风险 21 3 以下情况转上级医院处理 高血压急症 顽固性高血压需要转诊 临床持续出现高血压 低血钾 血压持续增高多种药物仍控制不良者 临床上怀疑有继发高血压患者 需要到上级医院进行检查 进行鉴别诊断及治疗 高血压伴有冠心病 脑卒中 肾疾病需治疗原发病或者需要进行血压调整的 病情控制不良的高血压患者 22 急性左心衰竭 概述 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起的心排血量显著 急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 常见病因为急性心肌梗死 高血压急症 心脏瓣膜病 心肌病等 临床上以急性左心衰竭常见 主要表现为急性肺水肿 23 诊断要点 1 症状突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30 40次 强迫坐位 面色灰白 发绀 大汗 烦躁 同时频繁咳嗽 咳粉红色泡沫痰 极重患者可因脑缺氧而致神智模糊 肺水肿早期 由于交感神经激活致血管收缩 血压可一过性升高 但随着病情持续 血压下降 严重者出现心源性休克 2 体征听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音 心尖部第一心音减弱 心动过速 同时有舒张早期第三心音而构成奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 24 3 辅助检查 1 超声心动图显示心房 心室扩大 左室射血分数减低 LVEF 40 2 实验室检查血浆脑钠素 BNP或NT proBNP 水平升高 3 胸片提示心脏扩大 肺水肿 25 药物治疗 1 治疗原则去除诱因 治疗原发病 降低左心充盈压 增加左室心搏量 减少循环血量 2 一般处置措施 1 患者取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 2 吸氧立即高流量鼻导管给氧 10 20ml s纯氧鼻管吸入 对病情特别严重者应给予面罩用麻醉机加压给氧 若动脉氧分压不能维持60mmHg 宜加用正压呼吸 3 血管扩张剂 1 硝酸甘油 患者对本药的耐受量个体差异很大 可先以5 10ug min 以血压达到 90 100 80mmHg 为度 不良反应有头痛 心动过速 恶心 呕吐 面红 高铁血红蛋白症 2 硝普钠4 利尿呋塞米20 40 静脉注射 于2分钟内静脉注射完毕 4小时后可重复注射1次 本药可以利尿 扩张静脉 有利于缓解肺水肿 5 正性肌力药物 1 多巴胺 小剂量多巴胺 每分钟 2ug kg 可降低外周阻力 扩张肾 冠状动脉小静脉 较大剂量每分钟 2ug kg增加心肌收缩力和心输出量 可用于伴低血压的肺水肿患者 2 多巴酚丁胺 起始剂量为每分钟2 3ug kg 最高剂量可用至每分钟20ug kg 6 强心药去乙酰毛花苷 首剂可给0 4 0 8 静脉注射 2小时后可酌情再给0 2 0 4 洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者 7 静脉注射氨茶碱0 25g加入生理盐水或葡萄糖液 静脉点滴 可缓解支气管痉挛导致的呼吸困难 8 待急性症状缓解后 应着手对诱因及基本病因进行治疗 26 注意事项 1 洋地黄类药物对急性心肌梗死患者 在急性期24小时内不宜用 禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者 2 应用血管扩张剂时 注意预防血压降低过快 硝普钠最好使用微量输液泵 这样可以精确控制给药速度 应用本品过程中 应经常测血压 最好在监护室内进行 硝酸酯类药物如硝酸甘油持续静滴超过72小时 容易产生耐药性 注意更换其他扩血管药物或间断使用 3 应用利尿剂时不要过量 尤其注意不要导致低血钾 4 根据典型症状与体征 注意急性呼吸困难与支气管哮喘鉴别 咳粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断肺水肿与鉴别肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克 5 治疗过程中应进行心电及血流动力学检测 27 休克 概述 休克系指致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少 导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 根据休克的发病过程可分为休克早期和休克期 休克早期 初期患者表现为精神紧张 兴奋或烦躁不安 皮肤苍白 四肢发冷 心跳呼吸加快 尿量减少等症状 休克期 随病情进展 患者出冷汗 四肢冰凉 皮肤明显苍白 尿少或无尿 口唇肢端发青 严重时全身皮肤黏膜都出现明显发青症状 神经系统由兴奋转为抑制 表现为表情淡漠 反应迟钝 严重时出现意识模糊 昏迷 血压下降 甚至血压测不出 28 诊断要点 1 有休克诱因 2 意识障碍 3 脉搏 100次 分或不能触及 4 四肢湿冷 再充盈时间 2秒 皮肤花斑 黏膜苍白 发绀 尿量每小时 0 5ml 5 收缩压 90mmHg 6 脉压 30mmHg 7 原高血压者收缩压较基础水平下降 30 凡符合1 2 3 4中的两项和5 6 7 中的一项者 即可诊断 29 一 低血容量性休克 概述 低血容量性休克是临床常见危急情况 系指各种原因引起的全血 血浆或体液和电解质丢失导致循环衰竭 不能维持正常的机体组织血供以及氧和其他营养物质的供给 根本原因为有效血容量下降 30 诊断要点 1 有导致血容量下降的原发病 同时符合休克诊断标准 2 导致血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性 1 出血原因包括 胃肠道出血 创伤性出血 内出血如腹腔脏器破裂出血及动脉瘤破裂出血 2 非出血性原因包括 脱水如腹泻 呕吐 糖尿病 利尿剂过量 积液如腹水 皮肤失水如烧伤等 31 1 治疗原则积极纠正休克 治疗原发病 2 补充血容量 1 补液 补液速度原则是先快后慢 先晶体液后胶体液 可选用右旋糖酐 补液量视失液量决定 2 血液制品 失血量大时 应备血 积极进行输血 3 血管活性药 1 多巴胺 开始时每分钟2 5ug kg 10分钟内以每分钟1 4ug kg的速度递增 以达到最大疗效 多巴胺的推荐剂量为5 20ug kg 2 去甲肾上腺素 起始剂量为每分钟0 04 0 2ug kg 逐渐调节至有效剂量 可达至每分钟0 2 0 5ug kg 4 纠正酸中毒及电解质紊乱 1 存在严重酸中毒 PH 7 1 时可给予5 碳酸氢钠静脉注射 视酸中毒程度决定用量 2 根据电解质紊乱情况 适量补充电解质 5 病因治疗即迅速查明原因 制止继续出血或失液 出血量大内科保守治疗无效时应积极进行手术或介入止血治疗 32 二 感染性休克 概述 感染性休克是指由微生物及其毒素等产物所引起的全身炎症反应综合征伴休克 临床表现为组织灌注不足及血乳酸增高 晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭 33 诊断要点 1 证实有菌血症存在或有明确感染部位 并伴有休克 2 具体指标 1 感染部位明确 2 同时具备以下2项或2项以上体征 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸频率 20次 分或动脉血二氧化碳分压90 PaCO2 32mmHg 外周血白细胞计数 12 109 L或 4 109 L 或未成熟粒细胞 0 01 3 收缩压 90mmHg或者平均动脉压 70mmHg或者收缩压较基础收缩压降低超过40mmHg 符合以上三条即可诊断 34 药物治疗 1 补充血容量首选0 9 氢化钠注射液 20ml kg快速滴入 也可选用低分子右旋糖苷 20ml kg快速滴入 2 血管活性药物 1 开始时每分钟1 5ug kg 10分钟内以每分钟1 4ug kg的速度递增 以达到最大疗效 多巴胺的推荐极量为5 20ug kg 2 去甲肾上腺素 起始剂量为每分钟0 04 0 2ug kg 逐渐调节至有效剂量 可达至每分钟0 2 0 5ug kg 3 控制感染 1 革兰阳性球菌 首选青霉素G 一日800万 1600万单位 分3 4次静脉点滴 青霉素静脉给药的方法是溶解自阿100 200ml0 9 氢化钠注射液中每4 8小时静脉给药1次 对青霉素过敏者可用红霉素一日1 2 1 5g 分3 4次滴注 2 革兰阴性杆菌 首选静脉给予氨苄西林或头孢唑林钠加庆大霉素或阿米卡星 对青霉素过敏者可用红霉素加一种氨基糖苷类药 如上述药物无效者可选用头孢曲松 静脉给予一日1 2g 每12 24小时给药1次 庆大霉素一次80mg 一日2 3次 间隔8小时 对革兰阴性杆菌所致重症感染或铜绿假单胞菌全身感染 一日用量可达5mg kg 3 厌氧菌 首选甲硝唑一日1 2g静滴 亦可用青霉素G等 4 纠正酸中毒PH 7 1时可少量给予5 碳酸氢钠 5 糖皮质激素如经过补液及血管活性药物治疗 低血压状态仍不能纠正 可给予氢化可的松200 300mg d 分四次给予 疗程小于7天 6 强心药休克合并心功能不全时 可选用去乙酰毛花酐0 2 0 4mg 以后视病情可继续增加 7 休克晚期可能会出现各种脏器功能衰竭 注意器官支持治疗 8 当血色素小于7g dl是 应备血 积极进行输血治疗 35 注意事项 1 注意与其他原因所致休克进行鉴别 2 对症治疗 积极治疗休克所致的并发症 3 休克治疗过程中 如有条件可进行血流动力学监测 4 抗菌药物应用前送血培养 5 如有条件可监测血乳酸及混合静脉血氧饱和度 进行早期目标性指导治疗 6 有条件监测心排出量 如有低心排出量时 可选用多巴酚丁胺静脉滴注 36 谢谢 37