支气管哮喘的教学要求ppt课件

支气管哮喘 bronchialasthma 呼吸系统疾病 1 1 掌握本病的定义 临床表现 诊断及鉴别诊断 并发症2 掌握本病急性发作期 慢性持续期及缓解期的防治方法3 熟悉本病的病因及发病机理 讲授目的和要求 2 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 3 4 中国是哮喘病死率最高的国家之一 5 34岁年龄组患者哮喘病死率 case fatalityrates 36 7 10万 10 0 10万 处于高水平 MasoliM 2004 TheglobalburdenofasthmaGINAreport 在中国 每100 000位哮喘患者中有36 7位哮喘患者会因哮喘死亡 GINA2004 5 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义 6 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 7 一 病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高 亲属患病率高环境因素吸入物 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑 SO2感染 如病毒 细菌 寄生虫等食物 如鱼 虾蟹 蛋 牛奶药物 心得安 阿司匹林气候变化 运动 妊娠 病因和发病机制 8 二 发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等因素相互作用有关气道高反应性 AHR 为支气管哮喘患者的共同病生理特征 然而出现AHR者并非都是支气管哮喘 如长期吸烟 接触臭氧 病毒性上呼吸道感染 慢性阻塞性肺疾病等也可出现AHR 9 增加炎症细胞数量上皮损伤 支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化 加重 细胞增殖增加细胞外基质 10 早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿 支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿 微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖反复发作 肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化 病理 11 12 1 反复发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长3 上述症状可经治疗或自行缓解4 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽5 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断标准 13 一 分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期 exacerbation 慢性持续期 persistent 和缓解期 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 14 表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级 15 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化和肺源性心脏病 并发症 16 一 心源性哮喘二 喘息性慢性支气管炎三 支气管肺癌四 变态反应性肺浸润五 变态反应性支气管肺曲霉菌病六 气管 支气管软化及复发性多软骨炎 鉴别诊断 17 18 治疗 一 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 19 二 哮喘控制的标准1 最少 最好没有 慢性症状 包括夜间症状2 哮喘发作次数减至最少3 无需因哮喘而急诊4 最少 或最好不 按需使用 2受体激动剂5 没有活动 包括运动 限制6 PEF昼夜变异率 20 7 PEF正常或接近正常8 最少或没有药物不良反应 20 三 治疗原则脱离变应原药物治疗 21 常用药物治疗 一 糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等1 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少 22 2 口服给药 急性发作病情较重的哮喘或重度持续 四级 哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 甲泼尼龙 23 3 静脉用药 严重急性哮喘发作时 静脉大剂量琥珀酸氢化可的松 400 1000mg d 或甲泼尼龙 80 160mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后改为口服给药 并逐步减少激素用量 24 二 2受体激动剂 表 表 5 5 吸入 吸入 2 2 受体激动剂的分类 受体激动剂的分类 近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效 2受体激动剂治疗哮喘 25 26 舒张支气管平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg 三 茶碱 27 2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻应监测血药浓度 应在6 15mg L 茶碱代谢受发热 心衰 药物等影响 28 四 抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物 短效如异丙托溴铵 长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支 降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2受体激动剂弱起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好 但妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者慎用 29 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘的恶化作用不如吸入型糖皮质激素 也不能取代糖皮质激素本品可减少激素的剂量 提高激素疗效临床常用孟鲁司特 扎鲁司特 五 白三烯调节剂 30 1 色甘酸钠2 抗组胺药物3 可能减少口服激素剂量的药物 免疫抑制剂 4 变应原特异性免疫疗法 SIT 5 中药 可辨证施治 并酌情使用某些确有疗效的中 成 药 六 其他治疗哮喘药物 31 根据病情的分度进行治疗1 轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服 2受体激动剂控释片吸入 2受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素 200 600 g 或加用抗胆碱药 32 2 中度规则吸入 2受体激动剂或口服长效 2受体激动剂氨茶碱0 125 0 25g加入10 葡萄糖40ml中 缓慢静注加大糖皮质激素吸入剂量 600 g d 或口服泼尼松20 60mg d 33 3 重度至危重度静滴氨茶碱或沙丁胺醇口服白三烯拮抗剂静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100 300mg d病情缓解改为口服激素 逐渐减量持续雾化吸入 2受体激动剂 或雾化吸入抗胆碱药预防呼吸道感染 维持水电解质和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正 进行机械通气 34 表6哮喘患者长期治疗方案的选择 35 上述方案为基本原则 必须个体化 联合应用 以最小量 最简单的联合 副作用最少 效果最佳为原则每3 6个月对病情进行一次评估 然后根据病情进行调整治疗方案 或升级或降级治疗 36 1 试述支气管哮喘的临床特征2 如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘3 试述支气管哮喘急性发作期的治疗4 试述支气管哮喘非急性发作期的治疗 复习思考题 37