房颤抗凝治疗指南解读ppt课件

房颤抗凝治疗指南解读 1 Wolfetal 1991 房颤是卒中强烈的独立危险因素 P 0 001 卒中发生率 2 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略 抗凝治疗 CammAJetal EurHeartJ2012 3 全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 2011ESC 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE LY房颤REGISTRY的结果发布 既往有房颤病史 CHADS2 2者给予OAC的比例 P 0 005vs 北美 4 全球不同地区抗凝药物使用达标率 2011ESC 引自2011年8月欧洲心脏病大会RE LY房颤REGISTRY的结果发布 基于三个最近的INR控制情况 P 0 005vs 北美 20 0 5 最新房颤管理指南 2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012英国NICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 6 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 7 ESC2012房颤指南推荐使用CHA2DS2 VASc评分评估卒中风险 卒中 TIA或系统性栓塞 以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素 其余则为与临床相关的非主要危险因素 CammAJetal EurHeartJ2012 8 OlesenJB etal BMJ 2011 342 d124 CHA2DS2 VASc评分和卒中风险的关联性 9 CHA2DS2 VASc评分系统可用于优化CHADS2得分为0 1分患者的卒中危险分层 在CHADS2 0的患者中 c统计量为0 537 0 539 0 608 当包含CHA2DS2 VASc时 该统计量增加至0 641 0 610 0 671 OlesenetalThrombHaemost 2012Jun 107 6 1172 9 10 美国ACCP9 加拿大2012房颤指南以及2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分 简单实用适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012VanWalravenC etal ArchInternMed2003 163 936 NieuwlaatR etal EurHeartJ 2006Dec 27 24 3018 26 CHADS2评分的优点 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 11 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 12 口服抗凝药HAS BLED出血评分 H高血压 1分 A肝功能和肾功能异常 各1分 S卒中史 1分 B出血史或者出血倾向 1分 LINR值波动大 1分 E老年 年龄 65岁 1分 D药物和酗酒 各1分 评分为0 2分者属于出血低风险患者 评分 3分时提示患者出血风险增高 13 ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见 CammAJetal EurHeartJ2012 14 房颤患者出血风险评估的标准 1 PistersR etal Chest2010 138 1093 1100 2 GageBF etal AmHeartJ2006 151 713 719 3 FangMC etal JAmCollCardiol2011 58 395 401 1 2 3 HAS BLED 高血压 肾脏 肝脏功能异常 卒中 具有出血病史或倾向 INR易变 老年 共用药物 酒精 1 ATRIA 心房颤动的抗凝治疗与危险因素 3 HEMORR2HAGES 肝脏或肾脏疾病 酒精滥用 恶性肿瘤 年长如年龄超过75岁 血小板计数或功能降低 具有再出血风险的高血压 未控制 贫血 遗传因素 跌倒风险过高 以及卒中2 15 HAS BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准 c index 0 75 p 0 03 根据Cox回归分析和ROC分析 ATRIA评分 3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性 和其他评分标准相比 HAS BLED评分和出血事件或大出血事件具有更强的预测性 ApostolakisS etal JAmCollCardiol 2012Aug28 60 9 861 7 16 HAS BLED评分得到所有更新指南的推荐 和ATRIA评分相比 具有更强的预测性 和其他评分标准相比 HAS BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血 颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实 ROLDANV etal CHEST2012ApostolakisS etal JAmCollCardiol2012 17 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 18 ESC2012房颤指南 几乎所有患者均需抗凝治疗 CammAJetal EurHeartJ2012 19 ESC2012房颤指南 应用抗凝治疗的标准 CammAJetal EurHeartJ2012 20 CammAJetal EurHeartJ2012 ESC2012房颤指南 抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者 包括女性 卒中风险评估 CHA2DS2 VASc评分 0 1 2 评估出血风险 HAS BLED评分 考虑患者评价 偏好 新型抗凝药 利伐沙班 达比加群阿哌沙班 维生素K拮抗剂 不进行抗栓治疗 口服抗凝药 是 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 21 ACCP2012房颤指南 抗凝药物的选择 华法林INR目标值2 5 范围2 3 阿司匹林 75 325mg 日 YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S 22 2012年加拿大房颤指南 在CHADS2评分低 CHADS2 0 的情况下 年龄 65岁 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险 CanadianJournalofCardiology28 2012 125 136 23 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 在常规监测INR的情况下 中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实 要优于安慰剂 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 24 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 25 目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死亡率 抗血小板药物 包含阿司匹林单药治疗 和口服抗凝药相比 大出血和颅内出血风险接近 特别是对老年患者更是如此 ESC2012房颤指南 阿司匹林应用支持证据有限 ESC2012房颤指南对抗血小板药物的推荐意见 CammAJetal EurHeartJ2012 26 LeifFriberg etal Circulation 2012 125 2298 2307 瑞典房颤队列研究 几乎所有房颤患者 不服用抗凝药物出现缺血性卒中的风险远高于服用抗凝药物的出血风险 LeifFriberg etal Circulation 2012 125 2298 2307 该研究为瑞典住院患者的注册研究 共纳入182678例房颤患者图为根据CHA2DS2 VASc和HAS BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率 27 CammAJetal EurHeartJ2012 ESC2012房颤指南对新型抗凝药的推荐 根据净临床获益 所有新型抗凝药均优先于华法林 28 2012ESC房颤指南 新型抗凝药并无优劣之分 需使用口服抗凝药物时 优先推荐新型抗凝药 但由于目前没有不同新型抗凝药头对头的研究 故对于新型抗凝药 并没有充分的证据表明一种药物显著优于另一种 29 ESC2012房颤指南对新型抗凝药的推荐 所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2 VASc 2的非瓣膜性房颤患者 且优先于华法林 CammAJetal EurHeartJ2012 30 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 31 2012美国ACCP9 INR的监测频率 HolbrookA Chest2012 141 2suppl e152S 84S AnsellJ Chest2008 133 6suppl 160S 198S 中国专家共识建议剂量稳定后每月或4周监测1次 32 新型抗凝药抗凝活性的监测 ThrombHaemost2010 103 34 39 33 新型抗凝药抗凝活性的监测 ThrombHaemost2010 103 34 39 34 卒中风险评估出血风险评估抗凝策略和选择不同抗凝药物评价抗凝药物的监测特殊患者的抗凝治疗 目录 35 ESC2012房颤指南关于心脏电复律的推荐意见 CammAJetal EurHeartJ2012 36 2012HRS EHRA ECAS房颤导管与外科消融共识 37 根据卒中风险选择抗栓药物 根据风险和获益权衡选择抗栓药物 根据风险和获益权衡选择抗栓药物 稳定型冠心病 PCI 最近ACS CHADS2 0 CHADS2 1 CHADS2 2 CHADS2 1 CHADS2 2 CHADS2 1 阿司匹林 口服抗凝药 阿司匹林 氯吡格雷 口服抗凝药 阿司匹林 氯吡格雷 口服抗凝药 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷 加拿大2012房颤指南 房颤合并冠心病 CCSAtrialFibrillationGuidelines2012 PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter 38 小结 抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一 房颤卒中风险可应用CHA2DS2 VASc和CHADS2评分进行评估 目前中国推荐使用CHADS2评分鉴别卒中高危患者 口服抗凝药的出血风险各国指南一致推荐使用HAS BLED评分 最新ESC2012房颤指南中 抗血小板药物如阿司匹林支持证据较弱 口服抗凝药为评分 1分房颤患者的首选药物 华法林仍然为瓣膜性房颤的首选药物 对于非瓣膜性房颤 ESC指南推荐首选新型抗凝药而非华法林 但新型抗凝药之间并未有足够证据证实某一种药物优于其它 39 谢谢 40