肝胆胰脾影像诊断学ppt课件

肝胆胰脾影像诊断学 1 肝脏的影像诊断 检查技术正常表现常见病的影像诊断 2 肝脏的影像诊断 检查技术CT检查1 CT平扫 1 扫描前30分钟口服1 2 泛影葡胺500 800ML 2 层厚及层隔 10MM 小病灶2 5MM 3 范围 肝顶至肝下缘2 增强扫描 1 目的 增加正常组织与病灶间的密度差 显示等密度或可疑病灶 帮助鉴别病灶性质 显示肝内血管解剖 2 方法 静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描肝动脉期 20 25秒 门静脉期 60秒 肝实质期 2 3分钟 延迟期 5 7分钟 3 肝脏的影像诊断 检查技术MRI检查1 MRI平扫 SE序列 横断面T1WI T2WI冠状面T1WI T2WI2 MRI增强扫描 与CT同3 动态增强MR血管造影 4 肝脏的影像诊断 正常CT表现1 肝实质呈均匀一致的软组织密度 CT值50 70HU2 肝动脉 门静脉 胆管进出肝门其密度低于肝质3 增强扫描 A 门脉期门静脉肝静脉明显强化 肝实质开始强化B 肝实质期肝实质强化达峰值 5 6 7 肝脏的影像诊断 正常肝脏的MRI表现肝实质1 信号均匀2 T1WI像肝为中等信号略高于脾 T2WI像肝的信号明显低于脾门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈低信号肝动脉 肝内胆管不显示肝裂因含有脂肪T1WI像 T2WI像呈高信号增强扫描肝实质均匀增强 肝血管增强明显 肝内胆管无增强 8 9 10 基本病变表现 肝的大小与形态异常 大占位 硬化等肝的边缘与轮廓异常 硬化 肝的弥漫性病变 变性 坏死 铁过载肝的局灶性或占位性病变 肝血管异常 包括肝动脉 肝静脉和门静脉异常 11 脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病 是二十一世纪肝病领域面临的新挑战 对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题 更是一个社会问题 脂肪肝已成为消化 内分泌 营养 心血管等多学科共同关注的问题 12 脂肪肝的基本概念 狭义的定义肝内甘油三酯储积 肝脏湿重的5 光镜下每单位面积见 30 的肝实质细胞出现脂变 称为脂肪性肝病 fattyliverdiseaseFLD 简称脂肪肝 13 脂肪肝分类根据脂肪变性累及范围弥漫性脂肪肝 急性和慢性 局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝伴正常肝岛 14 影像学诊断脂肪肝 CT诊断依据 肝密度普遍低于脾脏或肝 脾CT比值 1 轻度肝 脾CT比值 1 中度肝 脾CT比值 0 7 肝内血管显示不清 重度肝 脾CT比值 0 5 肝内血管清晰可见 15 肝硬化 病因 炎症性 中毒性 酒精 药物 胆源性 心源性 中毒性 寄生虫性及原因不明等 病理 以肝细胞坏死 肝内广泛纤维结缔组织增生 肝组织代偿性增生形成再生结节为特征的慢性肝病 晚期肝脏萎缩变小 临床表现 慢性肝病症状 脾大 脾功能亢进症状 合并症症状 16 肝硬化CT表现 肝外形的改变 表面凹凸不平 肝叶比例失调 肝裂增宽 晚期可普遍萎缩 肝密度改变 平扫密度不均 脂肪变性时密度不均匀减低 再生结节为相对高密度 增强后强化均匀 门静脉高压继发改变 脾大 门 腔侧支开放 平扫时呈现一堆小球形或扭曲的蚯蚓状影 增强可证实为血管影像 17 18 19 20 MRI表现 影像学 在显示肝脏大小 形态改变和脾大 门静脉高压的征象方面与CT相同 T2WI上 肝硬化变细的血管和炎性纤维组织表现肝实质内混乱的呈高信号的细小网格结构 硬化结节一般T1WI表现等信号 T2WI呈低信号 信号均匀 无包膜 对比增强无明显强化用超顺磁氧化铁 superparamaganeticironoxide SPIO 对比增强 硬化结节因含有Kupffer细胞 SPIO被吞噬 T2WI上表现信号降低 21 肝硬化 a CT平扫 肝明显变形 边缘凹凸不平 左 尾叶增大 右叶缩小 肝周围可见带状水样密度区为腹水 b MRIT2WI 肝变形 肝实质内可见混乱的细小网格结构 22 常见病的影像诊断 肝脓肿 临床与病理分细菌性和阿米巴性两种 单发或多发 临床主要为发热 肝大和肝区痛CT表现 1 平扫 1 圆形低密度 密度稍高于水 CT值20 40HU 少数可见气体影 2 脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏 2 增强扫描 1 脓肿壁呈环状强化 环厚薄均匀 内外壁光整 2 脓腔无强化 脓肿壁外周有低密度水肿带 23 常见病的影像诊断 肝脓肿 MRI表现1 形态及边缘 圆形 椭圆形边缘锐利2 信号 T1WI像 低信号 但不均匀 脓肿壁信号略高于脓腔而低于肝实质 厚薄均匀 外侧可见低信号水肿带T2WI像 大片状高信号 中心信号最高类似于靶征 部分脓肿为多房 腔内可见信号分隔3 增强扫描 A 脓肿壁轻 中度增强 内壁光整可有分隔强化信号略高B 脓肿周围肝实质因充血可有高灌注异常 24 25 26 27 常见病的影像诊断 肝血管瘤 概述 肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤 一般无临床症状 个别有发热 贫血 腹痛等症状 28 常见病的影像诊断 肝血管瘤 病理 1 大体病理 外观呈紫红色 质软无包膜 切面为囊筛状似海绵而得名2 镜下 由无数的大小不等的血管腔组成 根据瘤壁的厚薄分为 薄壁型 壁薄腔大 厚壁型 壁厚腔小 个别呈裂隙状或完全闭塞 29 常见病的影像诊断 肝血管瘤 CT表现A 平扫1 境界清楚的低密度 CT值30Hu2 较大的血管瘤中央有裂隙状 星状或不规则形的更低密度 瘤内血栓形成 机化 纤维化 坏死 囊变 陈旧性出血等所致 B 增强扫描 特征为早出晚归 1 早期病变边缘呈高密度强化 块状或棉絮状 2 增强区域进行性向心性扩展3 延迟扫描呈高或等密度充填时间 一般大于3分钟 通常7 15分钟 最高达20 60分钟 30 平扫 门脉期 动脉期 延迟 31 32 33 34 CT平扫 CT强化 延迟扫描 35 常见病的影像诊断 肝血管瘤 MRI表现 是最好的检查方法1 形态及边缘 类圆形 边缘清晰2 信号 T1WI呈略低信号 T2WI呈高信号 信号强度随TE时间延长 120ms 而增高 称为灯泡征 一般瘤灶信号均匀 大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均3 增强扫描周边结节样或棉絮样强化 逐渐向中心扩展 延迟为高信号或等信号充填 36 37 38 原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一 在男性占第三位 女性占第四位 原发性肝细胞癌是最常见的一种细胞类型 常见病的影像诊断 肝癌 39 大体病理 巨块型 单个或多个 直径 5cm结节型 单个或多个 直径 5cm弥漫型 结节小 弥漫而均匀分布 常见病的影像诊断 肝癌 40 常见病的影像诊断 肝癌4 临床表现 肝区疼痛 上腹肿块 消瘦等胎甲球 AFP 增高 41 常见病的影像诊断 肝癌5 CT表现 平扫 形态及边缘 1 形态规则或不规则 2 边缘清晰 有假包膜 晕圈征 Halosign 纤维组织增生病灶周围肝组织受压 3 边缘模糊 肿瘤浸润性生长 42 43 常见病的影像诊断 肝癌5 CT表现 平扫 密度1 低密度 2 等或高密度 少见 3 混杂密度 囊变 陈旧出血 坏死 钙化 脂肪变性 44 45 间隔宽窄不一 方向不定 间隔征 原来的包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中 肝表面凹凸不平 常见病的影像诊断 肝癌5 CT表现 平扫 46 47 48 常见病的影像诊断 肝癌5 CT表现 增强 供血1 正常肝脏供血 20 30 由肝动脉供血 70 80 由门静脉供血2 肝癌供血 90 由肝动脉供血10 由门静脉供血增强1 动脉期 增强明显 条状 结节状或片絮状 乏血管者无增强2 门静脉期 轻或中度增强 病灶与正常肝脏对比明显 瘤中坏死出血区无增强 49 50 51 52 常见病的影像诊断 肝癌5 CT表现 增强 门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损 肝动脉 门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移 53 54 常见病的影像诊断 肝癌 三 MRI表现信号1 T1WI像低信号 T2WI像高信号2 瘤灶中心可有脂肪变性 囊变 坏死 出血等而出现不同的信号镶嵌样结构 纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均重T2像 TE时间的延长而信号逐渐减低 55 常见病的影像诊断 肝癌 三 MRI表现假包膜 纤维组织和受压的肝组织 T1WI像肿瘤周围窄带状低信号T2WI像显示不清瘤周水肿 T1WI像显示不清 T2WI像高信号静脉瘤栓 血管流空信号消失呈T1WI像高信号 T2WI像低信号 56 57 58 59 肝转移瘤 metastasis 转移途径邻近器官肿瘤的直接侵犯 胆囊癌 结肠肝区肿瘤 胃或十二指肠肿瘤 经肝门部淋巴转移 经门静脉转移 消化道肿瘤 经肝动脉转移 肺癌临床表现除原发肿瘤症状外 肝大 肝区疼痛 消瘦 黄疸 腹水等 AFP阴性 60 肝转移瘤 metastasis CT平扫 多发类圆形低密度灶 边缘光整或不光整 可有坏死 少见有出血或钙化增强 多数病灶有不同程度不均匀强化 密度低于正常肝 典型表现为病灶中心低密度 边缘环状强化 最外缘密度又低于正常肝 称为 牛眼征 MRI平扫 T1WI呈稍低信号 T2WI稍高信号 亮环征 增强 环形强化 61 62 63 肝囊肿 livercyst 胆管发育异常形成的小胆管丛 可单发或多发 多无临床症状 可与肾 脾 胰等其他器官囊肿同存 64 肝囊肿 livercyst CT圆形低密度区 水样密度 CT值0 20HU 增强后不强化 MRI平扫 T1WI明显低信号 T2WI明显高信号增强 信号不增强 65 66 67 68 69 70 71 72 73 胆道系统的影像诊断 检查技术正常表现常见病的影像诊断 74 胆道系统的影像诊断 检查技术 X线检查1 X线平片 分辨力低 已逐渐被淘汰 2 造影检查 介入讲解 口服法静脉造影法胆囊直接穿刺经皮经肝胆管造影 PTC 术后引流管造影逆行胰胆管造影 ERCP 生理积聚 被淘汰 直接导入法 75 胆道系统的影像诊断 检查技术 CT检查1 范围 膈顶 钩突 层厚10mm 层隔10mm 重点区域3 5mm2 胃肠道准备 术前禁食8小时以上 怀疑结石者口服水或脂溶性造影剂 其他口服2 的泛影葡胺3 增强方式 a 静注60 65 泛影葡胺b 静注60 胆影葡胺c 口服碘番酸1 2片 12 14小时后扫描 76 胆道系统的影像诊断 检查技术 检查前的准备1 常规禁食8 12小时2 应用低张药物减少胃肠道运动伪影常规扫描1 SE序列 TIWI2 FSE序列 T2WI3 脂肪抑制技术增强检查Gb DTPA强化 胆管壁及胆囊壁增强磁共振胆管造影 MRCP 选择较长的有效回波时间 使含有大量活动质子具有较长T2的胆汁获得重T2上呈高信号 肝实质及周围软组织由于T2较短呈低信号 通过MIP及SSD等技术处理获得胆管树的全貌 77 胆道系统的影像诊断 正常表现 胆管1 肝内胆管与门静脉分支伴行 平扫不能显示 直径 2 3mm或小于伴行静脉的1 32 总肝管直径3 5mm 长30 40mm 平扫不能显示3 胆总管直径 6mm 10mm为扩张 长6 10cm4 胆总管与门静脉间距 10mm胆囊1 空腹状态下胆囊壁厚薄均匀 正常厚度2 3mm 3 5mm为异常 5mm为肯定增厚2 胆囊长径4 5cm 直径 5cm 78 胆道系统的影像诊断 急性胆囊炎 临床特征1 结石嵌顿 梗阻是引起胆囊炎的主要原因2 病理 单纯性 黏膜层充血水肿化脓性 炎症累及胆囊全部 囊内充满脓液 浆膜有纤维素渗出坏疽性 囊内充满脓液囊壁充血坏死穿孔3 临床多见于45岁以下女性 右上腹痛向右肩部放射 高热 黄疸 79 胆道系统的影像诊断 急性胆囊炎 CT表现1 胆囊明显增大2 胆囊壁弥漫性增厚 壁内可见低密度带3 胆囊床积液4 胆囊结石5 少数有胆囊积气MRI检查 一般不用 超声 首选 80 81 82 胆道系统的影像诊断 胆囊及胆道结石 分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石CT表现 位置可随体位改变而移动 1 高密度结石2 略高密度结石3 等密度结石4 低密度结石5 环状分层结石 混合性结石 胆色素结石 胆固醇结石 83 胆道系统的影像诊断 胆囊及胆道结石 MRI 结石T1WI T2WI及MRCP均呈圆形 椭圆形低信号 近侧胆道扩张USG 首选 84 85 86 87 88 胆囊癌 临床与病理 好发于50Y以上女性可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激有关好发于胆囊底部或颈部 可伴有胆囊结石70 90 为腺癌 少数为鳞癌80 浸润性生长 环壁增厚 20 呈乳头状生长 突入囊腔易直接侵犯邻近组织 向周围组织扩散 主要是肝脏 其次是邻近胃肠道 还可经门静脉 肝动脉向肝内转移 以及淋巴结转移等 89 胆囊癌 CT分型及表现 厚壁型 囊壁不规则或结节状增厚 腔内型 囊腔内单发或多发乳头状肿块 基底部囊壁增厚 肿块型 囊腔几全部被肿瘤所占据 形成软组织肿块 可累及周围肝实质 分界不清增强扫描 肿瘤及局部囊壁明显强化 间接征象 1 肝脏直接侵犯征象 2 肝内转移灶 3 淋巴结转移 肝门部 十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大 4 胆道梗阻 胆囊管受侵或肝总管受压 5 门脉浸润 6 合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象MRI表现 囊壁增厚 囊内T1WI低 T2WI稍高信号实质性肿块T2WI见肿块周围肝实质内不规则高信号带 提示肿瘤侵犯肝脏胆管扩张淋巴结转移 90 胆囊癌 厚壁型 91 胆囊癌 腔内型 92 胆囊癌 肿块型 93 胆囊癌 94 胆囊癌 95 胆囊癌 96 胆管癌 临床与病理 胆系恶性肿瘤第二位 50Y以上男性多见 进行性黄疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外胆管癌 好发于肝门区左右肝管汇合部 80 为腺癌 少数为鳞癌按部位分类 上段 肝门部 胆管癌 左右肝管 汇合部 肝总管中段胆管癌 肝总管与胆囊管汇合部以下至胆总管中段下段胆管癌 胆总管下段 胰腺段及十二指肠壁内段按生长方式分类 浸润型 最常见 致胆管局限性狭窄 无肿块形成结节型胆管内生长 形成肿块乳头型可合并胆管炎 胆汁性肝硬化 肝脓肿 门脉高压和门脉周围纤维化 97 胆管癌 X线表现 PTC及ERCP可直接显示病变的部位和范围浸润型可见胆管突然性狭窄 境界清楚 边缘不规整 结节型及乳头型则呈胆管内充盈缺损 表面不光整胆管阻塞 上部胆管扩张 肝内胆管明显扩张 呈软藤征CT表现 扩张胆管的远端突然中断 不规则狭窄 或管内软组织肿块 管壁增厚上段胆管癌位于肝门 呈肝门区软组织肿块 肝内胆管扩张 胆囊不扩张 扩张的左右肝管多不发生汇合中 下段胆管癌 可见肝内 近段胆管及胆囊扩张 扩张的胆总管突然截断 并见局部胆管壁增厚或呈软组织肿块增强扫描早期强化不明显 延迟扫描肿块密度增高肝门 腹膜后等处淋巴结转移 肝转移MRI表现 MRCP显示胆总管 肝内外胆管扩张和梗阻端形态末端肿瘤呈T1WI稍低信号 T2WI上稍高信号 98 胆管癌 肝内胆管软藤样扩张 肝内胆管从肝门向肝脏周围扩张 走行迂曲 99 胆管癌 肝门部胆管癌 沿胆管侵犯 100 胆管癌 肝门部胆管癌 胆总管起始部腔内结节 101 胆管癌 肝门部胆管癌 延迟扫描 102 胆管癌 肝门部 高位 胆管癌 左右肝管汇合处呈分离状 其上肝内胆管扩张 103 先天性胆管囊状扩张 分型 型 胆总管囊肿 占85 左右 型 胆总管憩室 占2 左右 型 十二指肠壁内段胆总管囊状膨出 型 多发性肝内 外胆管囊肿 占19 型 肝内胆管多发囊肿 Caroli病临床常分为 肝外胆管囊状扩张 肝内胆管囊状扩张 和肝内外胆管囊状扩张 104 先天性胆管囊状扩张 105 胆总管囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 106 胆总管囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 107 肝外胆管囊状扩张特点 肝外胆管类圆形或梭形扩张 管壁增厚扩张可延伸至肝门区肝管 但肝内胆管远端不扩张 提示为非梗阻性病变 是诊断本病的关键MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法 并能作出分型诊断本病易并发胆管结石 且发生胆管癌的可能性明显增加 先天性胆管囊状扩张 108 多发性肝内外胆管囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 109 多发性肝内外胆管囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 110 肝内胆管多发囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 111 肝内胆管多发囊肿 型 先天性胆管囊状扩张 112 肝内胆管囊状扩张 Caroli病 特点 肝内囊与囊之间可见小的胆管相连 胆系造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影中心点征 囊肿包绕伴行门静脉小分支 CT增强扫描可见囊内强化的小圆点影可分两型 I型 肝内胆管囊状扩张 多伴胆管炎及结石 无肝硬化或门脉高压 II型 以肝内末端小胆管扩张为主 不伴胆管炎或结石 伴有肝硬化或门脉高压在排除了梗阻性胆管扩张后 影像学上表现有肝内胆管囊性扩张且囊性病灶与正常或轻度扩张的胆道相通则应诊断本病 先天性胆管囊状扩张 113 肝内胆管多发囊肿 型 中心点征 先天性胆管囊状扩张 114 胰腺疾病的CT MRI诊断 正常胰腺CT MRI表现急性胰腺炎CT MRI表现慢性胰腺炎CT表现胰腺癌CT表现 115 胰腺疾病的CT诊断胰腺正常CT表现 形态1 斜形 横形 S形或马蹄形2 自胰头 胰尾逐渐变细3 边缘光滑或呈羽毛状 锯齿状大小a 头 体 尾的横径依次为3 2 5 2cmb 以L2椎体横径为标准 头 L2 1 2 1 体 L2 1 3 2 3尾 L2 1 5 2 5主胰管直径小于3mm 116 AAA B 117 118 胰腺疾患的MRI诊断正常MRI表现 信号 胰腺腺体内含有丰富的水样蛋白成分以及一定量的脂肪组织沉积在胰腺间质内 1 T1WI像上与肝脏相比呈略高信号2 T2WI像上与肝脏相似的低信号3 胰腺后方可见流空信号的脾静脉和后上方的脾动脉 119 120 胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎 病因1 胆源性 壶腹部梗阻 胆汁返流 胰管内压 胰液外溢 胰组织自溶2 酒精性 酗酒 暴饮食 胃肠道充血水肿 十二指肠乳头括约肌痉挛 胆汁 胰液返流3 感染 药物 十二指肠梗阻临床表现急性腹痛 血尿淀粉酶升高 121 胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎 CT表现A 急性单纯性胰腺炎1 胰腺弥漫性或局限性肿大2 密度轻度均匀或不均匀减低3 胰腺边缘模糊 可有胰周渗液4 胰腺均匀增强无坏死5 吉氏筋膜增厚 122 123 124 125 胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎 CT表现B 急性出血坏死性胰腺炎1 胰腺弥漫性肿大2 密度减低 其中有更低密度的坏死灶或高密度出血灶 增强呈不均匀强化3 胰周积液 小网膜囊 肾旁间隙 结肠旁沟等 4 胰腺边缘模糊5 胰腺脓肿 脓肿壁较厚有环状强化 其内部分可见气泡 126 胰腺疾病的CT诊断急性胰腺炎 CT表现6 假性囊肿 一般在急性胰腺炎4 6周内形成 积液未及时吸收被纤维组织粘连包裹形成 可位于胰内外 B CT呈圆形 卵圆形或不规则形水样密度影 大小不一 壁厚薄不等 囊壁可有钙化 127 胰腺疾患的MRI诊断急性胰腺炎 MRI表现1 急性单纯性胰腺炎胰腺肿胀 T1WI为略低信号 T2WI为略高信号 胰周渗液表现为长T1长T2信号 增强后胰腺呈均匀或不均匀强化2 急性出血坏死性胰腺炎胰腺弥漫性肿大 信号不均 出血区T1WI为高信号 水肿及坏死区T2WI为低信号 T2WI为高信号 增强扫描坏死区无强化 胰周大量渗液 局灶性液化坏死继发感染形成脓肿 128 129 130 131 脾脏影像学 检查方法USCTMRI常见疾病脾肿大脾破裂脾肿瘤脾囊肿 132 脾肿瘤 海绵状血管瘤淋巴管瘤淋巴瘤 133 海绵状血管瘤 134 淋巴管瘤 135 脾淋巴瘤合并出血 136 THANKYOU 137