≤3岁儿童发热的诊断及评估ppt课件

3岁儿童发热的诊断及评估 1 小儿正常体温 肛温为36 5 37 5 舌下温度比肛温低0 3 0 5 腋下温度为36 37 日体温波动约0 6 发热 一词从拉丁语 fovere 温热 衍生 指体温超过了正常范围 发热 肛温 37 8 舌下温度 37 5 腋下温度 37 4 发热的分度 一般认为肛温38 5 以下为低热 39 为高热 40 为超高热 1周的发热为急性发热 持续发热2周以上为长期发热发热待查 各家定义有差异 一般以7 10天为划分点 儿童发热 概述 3岁儿童临床上发热指直肠温度至少100 4 F 38 腋窝 鼓膜及颞动脉测量已被证明是不可靠的新生儿父母报告临床显著发热可能有严重细菌感染 即使初始医疗评估没有发热 2 儿童发热 概述 婴儿及儿童的大多数急性发热系由于病毒感染发热 只要 41 1 对病人不会造成严重损害对新生儿 体温低于正常 应同发热一样受到重视 3月龄儿发热 由于患菌血症风险增加 医生不能耽误 GraefJW ed ManualofPediatricTherapeutics 7thed LippincottWilliams54 3 发热会引起不适 体温升至41 无害过高体温 42 足以引起脑损伤 罕见发热会使易感儿童突发热性惊厥或癫痫儿童引发癫痫其他副作用 轻度脱水 蛋白质的分解代谢增加和体重下降 热性谵妄 中暑 单纯疱疹感染再活化 心肌负荷增加 妊娠头三个月中发热有致畸可能 对充血性心力衰竭 呼吸衰竭 急性神经系统疾病或内毒素休克儿童有害 儿童发热 一定无害 CanadianFamilyPhysicianVOL38 August1992 4 3岁儿童发热的年龄分段 新生儿 30日龄 29日龄年幼婴儿 2月龄 3月龄年龄较大婴儿及儿童 3岁 5 来自工业国家和新兴经济体 美国 西班牙 德国 印度 波兰 突尼斯 塞尔维亚 格鲁吉亚 阿根廷 科威特 总共1638名儿童 的18项研究的荟萃分析的8项研究 美国 西班牙 德国 总共649名儿童 儿童不明原因发热的因素病因 6 3个月以下儿童发热 3个月以内婴儿发热常提示严重细菌性疾病可能性 通常表现为仅有发热和喂养困难而缺少局部症状大部分由非特异病毒感染引起 但严重细菌感染包括菌血症 B组链球菌 大肠杆菌 李斯忒氏菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 沙门氏菌 脑膜炎奈瑟氏菌 尿路感染 肺炎 脑膜炎 细菌性痢疾 骨关节炎和脓毒性关节炎 7 3个月至3岁儿童发热 3个月至3岁婴幼儿发热大部分可通过病史 查体及常规实验室检查明确感染病因最常见的严重细菌感染为尿路感染对于没有局部感染征象的所有3个月至3岁的发热婴幼儿 血培养及尿培养都是必要的 8 3岁儿童发热对医生的挑战 是细菌感染吗 做哪些检查 需住院吗 需抗生素治疗吗 致热病原谱的变化 疫苗接种 肺炎链球菌疫苗 Hib疫苗流感病毒疫苗 复合疫苗 出生时抗生素的预防性应用伴随的情况 产科情况 早产 羊水污染 胎膜早破 免疫受抑制 原发性免疫缺陷 先天无脾 HIV感染 患癌 9 严重细菌感染 SBI 的风险因素 1 注意 红细胞 2 新生儿在出生后24 36h会生理性升高 3 约4000项研究的荟萃分析 在门诊为研究对象为1个月到18岁的患者适当设计研究的荟萃分析 4 这些参数本身不足以可靠的证实或排除严重细菌感染 10 儿童发热 是细菌感染吗 发热程度 不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度 a 对 3月龄 T 38 6月龄 T 39 时 提示可能存在严重细菌感染 b 热型 近年来 疾病的体温曲线与传统概念有明显差异 已失去原有的鉴别意义 小儿热型不及成人典型 发热早期即予以 过度 处理 GCs的应用发热持续时间 不能作为预示严重疾病的危险因素 b 王艺 万朝敏 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 标准版 中国循证儿科杂志 2008 3 6 449 457 11 病史和体格检查通常可以确定发热的原因 尽管不同的热型有着诊断意义 表2 但是没有一种热型可以确定诊断一个特定的疾病或感染 表2热型的诊断意义 CanadianFamilyPhysicianVOL38 August1992 12 一般表现 神志 前囟 活动量 面色 呼吸状态 尿量 毛细血管再充盈时间 CRT 血压 心率 当出现发热不能解释的心率加快 心律不齐 心率减慢 CRT 3s时 提示严重疾病可能 需监测血压目前较多采用的两种评估系统 耶鲁观察评分 YOS 及耶鲁婴儿观察评分 YIOS 有助于3月 3岁龄儿童与发热有关的危重病的早期评估和预警 NICE的 交通灯系统 根据实验室检查及临床表现 对发热儿童的临床表现预警及重复评估 儿童发热 是细菌感染吗 是严重感染吗 13 1月龄儿童严重感染的临床高危因素 February15 2013Volume87 Number4 14 耶鲁婴儿观察评分及耶鲁观察评分 15 儿童发热临床评估预警分级与诊断建议 16 提示严重疾病的相应症状和体征 17 常规检查 血常规及分类 CRP 尿常规特殊血液检测 降钙素原 细胞因子 前白蛋白Prn检查项目 血培养 CXR CSF EEG CT MRI 儿童发热 是细菌感染吗 实验室检查 18 发热儿童 为什么URT是常规 19 1 14岁 急性发热伴CRP 50的URI在6 8月份达到高峰 新生儿期 男婴URI风险是女婴的5 8倍 生后3月后 女URI逐渐上升超过男婴 左表显示 1岁以内男女URI发病率未见显著差异 1 5岁女发病率是男3倍以上 发热儿童 为什么URT是常规 20 发热儿童 为什么CXR prn 呼吸道感染是儿童发热的主要病因 占83 97 6岁以下者以下呼吸道感染为主 6岁以后以上呼吸道感染为主 曲国香 等 世界最新医学信息文摘 2014 25 133 4 21 发热儿童 为什么CSF EEG prn 22 血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为 15 17 1 109 L 1 其诊断的敏感度为20 76 特异度为58 100 RR 1 5 5 56 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为9 6 109 L 1 10 6 109 L 1 诊断的敏感度为50 71 特异度为76 83 RR 1 5 6 4 尿液检查包括尿常规和尿培养 血培养建议不同部位采血 避免假阳性 实验室检查 对不同检查的评价及要求 23 CRP 不同健康状况下的正常范围 24 CRP值 以感染的思维看 0 10mg L正常浓度10 20mg L增高但无明确的诊断价值接受抗生素治疗后 CRP应低于此水平若发病时间较短 并不能排除细菌感染数小时后 再次检测20 40mg L临界结果 怀疑细菌或病毒感染40 80mg L罕见的病毒感染通常情况的细菌感染 80mg L极少见到的病毒感染极其多见的细菌感染 25 CRP值 不同病理状态 ShawAC JClinPathol 1991 44 596 599 26 CRP 感染性疾病细菌 病毒 是细菌感染 CRP真阳性 WBC假阴性1CRP 细菌性感染时阳性率96 100 2WBC 细菌性感染时阳性率60 漏诊率40 尤其是 6月龄 感染过重或G 感染 是细菌感染 CRP假阴 WBC真阳1CRP对细菌性感染漏诊率0 4 2肝脏发育不全或肝功严重受损 是细菌感染 CRP真阴 WBC反应性增高 恢复滞后1细菌感染初期 6h 对策 数小时后复测 治疗后随访CRP2感染治愈期 CRP真阴 WBC恢复晚于CRP 不是细菌感染 是病毒感染 CRP真阴 WBC假阳 反应性增高 1疾病初期应激反应 2某些生理条件下 跑步 运动 妊娠 3某些药物使用 GCs 细菌感染 全身 局部 27 背景 目前还不清楚在常规检查中C反应蛋白 CRP 值对发热幼儿严重疾病 SI 的预测价值 方法 1周随访的前瞻性群组研究包括年龄在3 6个月的发热儿童被执业医师进行辅助检查 无论是在陈述中还是在随访期间 评估CRP水平是否对诊断孩子具有SI风险预测价值 该指数检测是CRP 20mg L 排除SI 和 80mg L 不能排除SI 这个参考标准被推荐给儿科急诊部门或SI的诊断 主要的观察指标是CRP值 在发热幼儿中C反应蛋白作为诊断标志物在常规医疗辅助检查中被采取 JAmBoardFamMed2016 29 460 468 28 结果 为440名儿童检测CRP水平 为了排除SI CRP 20mg L不改变无SI的可能性 87 5 CRP 80mg L增加了患有SI的可能性从11 4 检测前概率 到21 2 检测后概率 在陈述中没有诊断SI的儿童中 在随访期间CRP不能预测SI CRP 80mg L 阳性可能性比率 2 1 95 置信区间 1 3 1 5 CRP 20mg L 阴性可能性比率 0 9 95 置信区间 0 7 1 2 总结 常规检测CRP在鉴别需要医疗治疗的发热儿童与那些不需要的儿童时具有较小的临床相关价值 JAmBoardFamMed2016 29 460 468 29 目的 对于确定年幼的 发热的婴幼儿和儿童有隐匿性严重细菌感染 SBIs 没有完全敏感或特殊的检测 降钙素原 PCT 激素降钙素的116个氨基酸前体 的研究已经证明了它作为SBI急性期生物标志物的潜力 本次研究的目的是为了在发热婴幼儿和幼儿中对照实行传统筛选检测血清PCT和发现SBIs 方法 这是一项来自2004年5月至2005年12月的方便样本的前瞻性多中心研究 这次研究在4个急诊部 EDs 被实施 一个儿科ED和三个儿科病房EDs 工作人员都具备学术能力 总共包括226名入诊这4个参与的EDs和通过血 尿 和 或脑脊液 CSF 培养评估SBI的36个月龄或更小的发热儿童 降钙素原作为3岁以下严重细菌感染的发热儿童的标志物 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 30 结果 白细胞 WBC 计数的检测特征 95 的置信区间 CIs 包括中性粒细胞和杆状计数与PCT对比为确定SBI 30名儿童具有SBIs 13 3 95 Cl 8 85 17 70 有菌血症者 包括脑膜炎 4名 13 3 有尿路感染者 UTIs 18名 60 0 以及有肺炎者8名 26 6 患有SBI的儿童具有更高的白细胞计数 18 6 109 8 6 109 L对比11 5 109 5 3 109 L p 0 001 更高的绝对中性粒细胞计数 ANCs 10 6 109 6 7 109 L对比5 6 109 3 8 109 L p 0 009 更高的绝对杆状计数 0 90 109 1 1 109 L对比0 35 109 0 6 109 L p 0 009 以及更高的PCT水平 2 9 5 6ng mL对比0 4 0 8ng mL p 0 021 相较于那些未患有SBIs的儿童 在多因素Logistic回归分析中 绝对值计数和PCT是与SBI相关的两个独立的筛查试验 尽管对PCT的受试者工作特征 ORC 曲线下面积是最大的 0 80 95 CI 0 71至0 89 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 31 结论 比起传统的筛选检测 降钙素原确诊年幼发热婴幼儿和儿童患有严重SBIs是更准确的生物标志物 在年幼发热儿童更大的群组中的进一步研究被要求明确PCT对SBIs的价值超过传统实验室筛查检测 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 32 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 图1 PCT的受试者工作特征曲线和SBI的三种血细胞计数的生物标志物 注意 当同时最大化敏感性和特异性时通过观察确定最佳临界点 PCT的单位是ng mL 白细胞计数 绝对中性粒细胞计数 和绝对杆状计数是细胞个数 L PCT 降钙素原 SBI 严重细菌感染 33 预测严重细菌感染的多变量Logistic回归分析 n 226 ANC和绝对杆状计数分别除以100来重新调整测量范围为稳健统计分析 ANC 绝对中性粒细胞计数 PCT 降钙素原 WBC 白细胞 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 34 预测严重细菌感染的多变量Logistic回归分析 排除诊断肺炎的患者 n 218 ANC 绝对中性粒细胞计数 PCT 降钙素原 WBC 白细胞 ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014 21 171 179 35 血液检测在初级保健中 血液检测在重症儿童的诊断过程中发挥边缘化的作用 因为在实验室给出结果前就需要确诊 即时检验可在一次会诊时间内获得结果 对他们的转诊决定或抗生素处方可能有用 可以在门诊获得有限的实验室检验价值 但在初级保健中无法获得 尽管如此 证据确实证明CRP和降钙素原能够提供最多的诊断价值 当CRP 20mg L和降钙素原水平 0 5ng mL时可排除严重感染 BritishJournalofGeneralPractice2014 64 311 313 实践研究 重病患儿 36 CRP 1岁患儿CRP值为40mg L 1时的敏感度与特异度分别95 和86 RR 31 5 1岁患儿敏感度和特异度分别为80 59 RR 4 0 CRP提示严重细菌感染的验后概率为 CRP100mg L 1时为86 降钙素原 PCT 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎 PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标 临界值为2 g L 1 儿童发热期间CRP PCT重复检测时间为专家意见 认识不一致 差别很大 但间隔3d为相对多数 实验室检查 对不同检查的评价及要求 37 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约25 30小时 可以快速反映治疗效果 38 PCT与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCT比传统的CRP IL 6 乳酸等炎性指标 有着更好的ROC曲线下分析 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在感染性心内膜炎的早期诊断上 PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性 1 39 全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克 SIRS和MODS 升高明显 真菌 寄生虫 立克次体 结核感染 病毒感染 肿瘤 过敏 自身免疫性疾病 移植物抗宿主病及局部感染 轻度升高 引起PCT值上升的因素 40 PCT参考值 新生儿出生后2d内PCT生理性增高 最高达21ng ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1 5ng ml 41 PCT 用于细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的发展过程中 PCT随着严重程度的不同 局部感染 脓毒血症 严重脓毒血症 脓毒性休克 呈现由低到高的浓度变化 PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断 局部感染PCT升高不明显 但CRP可升高 42 PCT呈快速下降趋势 预示着成功的治疗效果 感染控制 存活 反之呈持续升高趋势 说明预后差 动态监测血PCT可以更好的评估患者预后 43 新生儿PCT的参考值 PCT水平在新生儿期不受母体水平的影响 仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关 新生儿出生后2d内PCT生理性增高 出生12h以内 2 g L 生后24 35h达峰值 可高达21 g L 而后下降 出生72h降至成年人水平新生儿PCT推荐值 出生时 0 55 g L12 24h 4 7 g L36 48h 1 7 g L出生72h 0 05 g L 44 3月 5岁儿童发热 危险度评分 该研究针对的对象 门诊 无明显感染灶发热 3月 5岁儿童 结论 0 4分 可以居家治疗 用 不用口服抗生素 4分 考虑住院或留院观察 并进一步评估 查PCT 血培养 静脉抗生素甚至二联 8分者 危重症发生率逐步增高4分 对危重症预测的灵敏度及阴性预测值均为100 临床儿科杂志第32卷第1期2014年1月 45 发热儿童临床程序流程图红色 第1阶梯 查找原因和关键评估黄色 第2阶梯 采取进一步的咨询 决定绿色 第3阶梯 评估 重新评估 必要时实验室 辅助检查 46 发热儿童的临床管理没有德国指南 一种基于本文作者的建议的可能程序在图2中被显示 第1步查找原因 病史和体格检查 体检仍然是医生确定发热原因的主要工具 发热的持续时间和热型必须被记录在案 孩子发热多久 以及最高体温是多少 体温是否随一天的时间而变化 伴随症状有哪些 腹泻 皮疹 咳嗽 疼痛 发热持续超过1周是否仍不明原因 如果是 定义为原因不明发热 UFO 儿童发热评估三步曲 47 病史 考虑到患者的年龄和任何显著既往病史 是进一步程序的决定性因素 有以下问题的新生儿和儿童比其他人有3倍的可能性患有严重细菌感染 SBI 获得性免疫缺陷 例如免疫抑制治疗的炎症性肠病或关节病 原发性免疫缺陷 例如低丙球蛋白血症 无脾 例如创伤后 血液系统疾病和脾功能受损 例如镰状细胞贫血 为肠外营养或化疗的中心静脉导管 先天性心脏病 例如心脏瓣膜异常 癌症 例如白血病 48 第2步采取孩子的严格评估和有关下一步骤的决定 住院治疗或门诊治疗 再次测量体温 尽可能精确 以排除 例如 因过度温暖的衣物导致的体温升高 如果随后的体征无阳性发现 在这种情况下 无发热源 对于一个儿科医生会造成挑战 医生的整体印象仍然是决定孩子是否需要住院治疗的最重要的因素 因为在绝大多数情况下 只要临床病史和体检已经排除了显著的上或下呼吸道感染 阑尾炎和脑膜炎 没有特别严重影响的发热儿童就可以在门诊治疗以及不需要做任何的抽血化验 注意 脑膜炎的临床症状在15个月以下婴幼儿中存在不可靠 49 应进行尿液分析 以及孩子在1或2天内必须被再次评估 对孩子的父母彻底解释情况是非常重要的 这样他们可以敏感的识别警示标志 以及可以避免不必要的就诊和用药 抗生素 如果事实上孩子确实看起来似乎是不寻常的严重影响以及有阳性体征发现 毛细血管再充盈时间 3秒 发绀 嗜睡 呼吸困难 水肿 脱水 少尿 脑膜刺激征 行动不便 例如孩子不愿意多走任何一步 突然发作 呕吐 或如果存在其他危险因素 那么就需要住院治疗 50 第3步在适当的情况下 重新评估和特殊的实验室检查和辅助研究在门诊护理的观察下发热仍然持续存在的孩子需要再次评估 这样他们的临床过程就可以被评估及任何的体检发现可以被观察到和记录 被送往医院的儿童进行诊断性检查 包括反复尿常规 白细胞分类计数 C反应蛋白 CRP 以及必要时X线片检查排除浸润 胸腔积液 或扩大的肺门淋巴结 诊断评估的目标是为了识别病原体 应同时采取血和尿的无氧和有氧培养 根据孩子的临床表现 也可以进行腰椎穿刺以进行脑脊液检查 只有在孩子继续出现严重不适时才有必要进行脉搏血氧饱和度检测 51 新生儿 包括早产儿 脓毒症的临床症状具有高度特异性 也可以不存在 出于这个原因 IL 6浓度的检测现在已经成为儿科重症监护病房的例程 这样这些新生儿在疾病发生的最初24h内的重要诊断线索就可以被获得 医生应该立即采取抗生素治疗只要有一项怀疑结果被记录 血液中的降钙素原 PCT 的检测是非常昂贵的 每次检测超过20欧元 比CRP少2欧元 相较于CRP 认为细菌感染检测PCT具有更高的灵敏度目前是一个有争议的问题 目前 确定病原体的最佳方法仍然是血培养 如果这个孩子已经使用抗生素治疗了 血培养通常是阴性的 此外 血培养需要时间 以及并不是病毒感染的常规病情检查的一部分 这些考虑增加了多重聚合酶链反应 PCR 试验的吸引力 一个新的和仍是非常昂贵的诊断方法 一次300欧元 在更宽的范围内快速检测到更多的病原体 IL 6 IL 8 降钙素原 和 或多重CRP的单个或联合检测目前似乎没有必要以及在很多地方无理由使用除了重症监护室 52 无明确病因感染新生儿 婴幼儿和幼儿 1 频率不以更高的精确度而定 因为发热 依据定义和测量方法 病原体 取决于患组和就诊点 诊所 急诊室或医院 以及SBI 取决于围产期前治疗 疫苗接种情况 的报告频率有很大的变异 2 在其它国家频率可能不同 SBI 严重细菌感染 RVS 呼吸道合胞病毒 GBS B组链球菌 53 February15 2013Volume87 Number4 54 36月龄发热儿童推荐的经验性抗生素治疗 55 PCT评估抗生素应用 56 谢谢 57