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.二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则为深化我省医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照国家卫生和计划生育委员会二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则，制定四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则。一、本细则适用范围四川省二级骨科医院评审标准（2014年版）实施细则适用于全省公立二级骨科医院，其余二级骨科医院可参照使用。本细则共设置6章,59节287条标准与监测指标。第一章至第六章共59 节287 条，用于对二级骨科医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”共33项。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有二级骨科医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务523253第二章 医院服务834392第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2011626916第五章 护理管理与质量持续改进529511第六章 医院管理11601057合计5928751533三、评审表述式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果 表3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本条款其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录第一章 医院功能任务1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1二、科学规范的内部管理机制3三、承担社会责任及公益性任务6四、应急管理8五、临床医学教育及科研11第二章 医院服务12一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）12二、门诊流程管理14三、急诊绿色通道管理17四、住院、转诊、转科服务流程管理19五、基本医疗保障服务管理21六、保障患者合法权益22七、投诉管理24八、就诊环境管理26第三章 患者安全28一、确立查对制度，识别患者身份28二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤30三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误32四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求34五、加强特殊药物的管理，提高用药安全35六、临床“危急值”报告制度37七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生38八、防范与减少患者压疮发生39九、妥善处理医疗安全（不良）事件40十、患者参与医疗安全42第四章 医疗质量安全管理与持续改进42一、医疗质量管理组织42二、医疗质量管理与持续改进46三、医疗技术管理51四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，公立医院必选）55五、住院诊疗管理与持续改进58六、手术治疗管理与持续改进64七、麻醉管理与持续改进69八、重症医学管理与持续改进（可选，公立医院必选）74九、感染性疾病管理与持续改进79十、中医管理与持续改进82十一、康复治疗管理与持续改进83十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）86十三、药事与药物使用管理与持续改进89十四、临床检验管理与持续改进100十五、病理管理与持续改进1099十六、医学影像管理与持续改进116十七、输血管理与持续改进123十八、医院感染管理与持续改进131十九、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选，公立医院必选）139二十、病历（案）管理与持续改进141第五章 护理管理与质量持续改进147一、确立护理管理组织体系147二、护理人力资源管理150三、临床护理质量管理与改进154四、护理安全管理159五、特殊护理单元质量管理与监测161第六章 医院管理166一、依法执业166二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制169三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划172四、人力资源管理174五、信息与图书管理178六、财务与价格管理182七、医德医风管理187八、后勤保障管理189九、医学装备管理195十、院务公开管理200十一、医院社会评价202精选word范本！第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评价要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级骨科医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定的二级骨科医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.53:1，手术室护士与手术台之比3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“”，并 1.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者20%。4.平均住院日10天。5.保持适宜的床位使用率93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称50%。2.护士中具有大专及以上学历者30%。1.1.2医院有承担服务区域内骨科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。【】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科（室）独立设置，承担本区域骨科急危重症的诊疗。3.医学影像部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 骨科急危重病人诊疗比例在本地区排在前列。【A】符合“”，并 1.保证急危重症病人住院床位。2.符合重症收治标准的患者80%。1.1.3骨科重点科室专业技术水平与质量处于本市（区、县）前列。能承担本市（区、县）骨科专科临床质量控制任务。1.1.3.1临床二级诊疗科目至少应设置三个，人员梯队与诊疗能力符合规定并满足临床诊疗需要；骨科重点科室专业技术水平与质量处于本市（区、县）前列。【】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级骨科医院设置标准并获得执业许可登记。2.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。3.临床科室二级诊疗科目至少应设置三个。【B】符合“C”，并 二级诊疗科目均开展工作，诊疗技术处于本辖区领先或先进水平。【A】符合“”，并 有卫生行政部门批准的临床重点专科。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1医技科室二级诊疗科目设置满足临床科室需要。2.医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【B】符合“C”，并 1.医技科室主任具有中级以上职称60%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.重点科室专业技术水平与质量处于本辖区前列。【A】符合“”，并 有省级或市级临床质控中心或重点学（专）科。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1.根据卫生部临床技术操作规范（骨科版）、临床诊疗指南（骨科版）、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4根据本省（区、市）专业发展特点，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.对影响病床使用率的瓶颈问题有系统调研。4.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间、提高病床使用率和住院天数的措施。【B】符合“C”，并 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。【A】符合“”，并 1.近三年病床使用率有持续增长趋势。2.近三年住院天数有降低趋势。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格控制公立医院开展特需服务（可选，公立医院必选）。1.2.6.1从严控制公立医院特需服务规模。【】1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并 1特需门诊总量占总门诊量7%。2.特需门诊椅位数量占总椅位数量7%。3住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“”，并 1特需门诊总量占总门诊量5%。2门诊特需椅位数量占总椅位数量5%。3住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担社会责任及公益性任务评审标准评价要点1.3.1将对口支援下级骨科卫生机构（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援下级骨科医院（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院骨科医疗和科研水平有较大提高。1.3.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.3.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。1.3.4根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.4.1根据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评价要点1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本地域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和发布相关制度。3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到95%。1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【C】1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。五、临床医学教育及科研评审标准评价要点1.5.1承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的工作，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.5.1.1师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。【C】1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。2.有保证培训实施的设备设施。【B】符合“C”，并被卫生行政部门指定为本区域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。【A】符合“B”，并1.可承担本区域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区骨科医师培养。1.5.2.1承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区骨科医师培养。【C】1.具有承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务的能力。2.具有承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务的能力。3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。【B】符合“C”，并承担本区域内的骨科医师培养，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并1.承担本区域内骨科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。2.承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。1.5.3.1开展继续医学教育工作。【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。3.每年承担本区域的继续医学教育项目三个以上，有可追溯的记录。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率90%以上。4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。【A】符合“B”，并评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。【C】1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。3.参与各级各类科研课题组研究任务。4.提供适当的经费、条件与设施。【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（可选，公立医院必选）评审标准评价要点2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。2.1.3建立与上下对口医院的预约转诊服务。2.1.3.1建立与上下对口医院的预约转诊服务。【C】1.有与上下对口医院开展预约转诊服务的协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议，有规范，有流程。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。二、门诊流程管理评审标准评价要点2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。2.有措施使门诊资源利用率最大化。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合“C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。三、急诊绿色通道管理评审标准评价要点2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。2.3.1.1急诊科（室）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）与骨科专科医院急救任务与功能的要求，实行724小时服务。【】1.急诊科（室）布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）与骨科专科医院急救任务与功能的要求。2.急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3.急诊科（室）实行724小时服务。4.急诊检验与影像检查等能提供24小时服务。【B】符合“C”，并 急诊科（室）有单独的区域，医疗区和支持区（挂号、收费）相邻。【A】符合“”，并 1.急诊科（室）有完善的急诊抢救室、急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2.有醒目的路标和标识，与手术室、住院病区等相连接的院内紧急救治绿色通道标识清楚明显2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1.急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【B】符合“C”，并 医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【A】符合“”，并 有急诊医护人员培训考核机制。2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者【】1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3.落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4.建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院。【B】符合“C”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【A】符合“”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科（室）能够在患者送达前获取急救中心转送转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2.3.2.2建立骨科急性创伤、大出血等重点疾病的急诊服务流程与规范。【】1.建立骨科急性创伤、大出血等重点疾病的急诊服务流程。2.有重点疾病患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点疾病相关科室及医务人员熟悉本科室重点疾病急诊抢救流程和职责。【B】符合“C”，并 有重点疾病急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【A】符合“”，并 持续改进重点疾病急诊服务有成效。2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【】1.医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4.大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【B】符合“C”，并 有大规模抢救登记或演练的总结分析，反馈和持续改进措施。【A】符合“”，并 持续改进应急管理有成效。四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评价要点2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录。【B】符合“C”，并1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进服务流程有成效。2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【C】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【C】办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。【B】符合“C”，并有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。【C】1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。【B】符合“C”，并实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。【A】符合“B”，并1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进转诊转科服务有成效。2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【C】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。五、基本医疗保障服务管理评审标准评价要点2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。【C】1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。【B】符合“C”，并1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。六、保障患者合法权益评审标准评价要点2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【C】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（可选）。2.6.3.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【C】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。【B】符合“C”，并1.患者和近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。【A】符合“B”，并实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【C】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰
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