病程记录书写规范与范例.doc

.*医院病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部病历书写基本规范（2010版）为标准，参照相关病历质量评审标准，制定我科病程记录书写规范与范例，供临床医师参考。监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房），术前谈话，术前小结，术前讨论，疑难病例讨论，手术记录，术后病程记录，重要抢救记录，特殊有创检查操作记录，麻醉前谈话，输血前谈话，出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名。1、 病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等。 二、病程记录书写规范与范例 （一）日常病程记录书写规范 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结。（二）特殊病程记录书写规范与范例 1.首次病程记录 1.1【规定】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。1.2【解读】1.2.1 单列标题-首次病程记录。 1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、病情评估、诊疗计划等。1.2.3病例特点应高度概括，重点突出，避免复制病史、体征（重点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体征）。1.2.4鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断。1.2.5诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量及用法）。1.3【范例】12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx，男，68岁，已婚，汉族，*市人。因突发胸骨后疼痛3小时于2013.03.12 09:00急诊入院。一、 病例特点1. 老年（68岁）男性。2. 发病急，病程短（3小时）。3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg。4.体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差。两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能2级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。四、 病情评估：D型。五、诊疗计划1.I级护理。2.低盐、低脂流质饮食。3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化。4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查。5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗。 何 x1.4【示例】22013-05-07 15：30:20 首次病程记录 患者刘xx，女，35岁，巳婚、汉族，重庆市人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今15:00时步行入院。 一、病例特点1.中年（35岁）女性。2.发病急，病程（7小时）。 3.主要症状为持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。 末次月经2013.04.28。 4.查体:T37.8oC，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染。心肺检查未发现异常。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。 5.辅助检查:（1）血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿常规:淡黄、RBC02，WBC()，HCG（-）；（3）B超:阑尾炎声像。 二、初步诊断及诊断依据 急性化脓性阑尾炎。依据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）体查右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像。 三、鉴别诊断 宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经2013.04.28；（2）症状与上述不同；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未见盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。四、病例分型：B型。 五、诊疗计划 1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试）。 2.急诊(阑尾切除)手术。 3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。 何xx2.上级医师查房记录2.1【规定】上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2.2【解读】2.2.1单列标题-上级医师查房记录。2.2.2记录时限：（1）新入院的病危病人入院24小时之内，必须有主治医师查房记录，48小时之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（2）一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录；（3）入院后病危病人随时记录上级医师的查房（每日至少1次），病重病人2日1次上级医师查房记录，一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录（仅限无高级职称科室）；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师（或以上）查房记录。2.2.3记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析（诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估）和诊疗意见等。2.2.4记录人签名，查房人签名。2.3【范例】1（完整版）2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。总结病例特点如下：1.老年（68岁）男性；2.发病急，病程短（3小时）；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效。原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；4.体检：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺未闻及罗音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞。综上所述，诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能2级。诊断依据（1）老年、男性，有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，含化硝酸甘油片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗死。2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史，平时血压波动在180200/95105mmHg；（2）入院BP 108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞。鉴别诊断：1.心绞痛。支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过15分钟，本例达3小时；（2）心绞痛心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。2.急性心包炎。尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST 段和T波变化。不支持点（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，而本例无此特征；（2）心包炎心电图除aVR外，其他导联均有ST 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现，而本例心电图为ST 段弓背向上抬高，有异常Q波；（3）急性心包炎心肌酶谱正常，本例可急查心肌酶谱。3.主动脉夹层动脉瘤。以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，心肌酶谱正常可资鉴别。4.急腹症。急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。病情评估：D型。诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg，2次/日，以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症，应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征，以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶，应警惕再灌注心律失常发生。当然，若出现再灌注心律失常，说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗。 上级医师：廖xx 医师签名：钟xx 2.4【范例】2（简洁版）2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录 今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房，听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充。同意目前诊断急性化脓性阑尾炎。诊断依据（1）转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；（2）查体右下腹肌紧张，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；（3）辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B超提示阑尾肿大声像。指出应该与宫外孕破裂出血相鉴别。宫外孕破裂出血常见于育龄女性，有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，B超常可见盆腔大量积液或血。本例（1）末次月经2013.04.28；（2）无内出血症状与体征；（3）尿HCG为阴性；（4）B超检查未可盆腔大量积液或血，而见阑尾肿大，可以排除。病例分型：B型。 诊疗意见:1.立即完善术前检查（凝血四项、肝功、肾功等）及术前准备（备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书）； 2.急诊(阑尾切除)手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗。 上级医师：何xx 医师签名：黄xx2.5【范例】3（完整版）2013.07.2910：30：24 主任医师查房记录 今日廖xx主任医师查房，听取病史汇报、详细询问病史及查体后，对病史无补充，修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。总结病例特点如下：1.老年（65岁）女性；2.起病急，病程长；3.以“乏力4+月，半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓（45次/分）”；4.查体：P48次/分 BP168/70mmHg，神志清楚。双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心率48次/分，偶可闻及早搏，心尖区可闻及3/6期收缩期杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及肿块，移动性浊音阴性。双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1），心电监护示偶发室性早搏，阵发性缓慢型心房纤颤，床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1）（基础窦性心频率90次/分），阵发性缓慢型心房纤颤（心室率45次/分左右）。 综上所述，修正诊断：1.二度型房室传导阻滞（2:1），阵发性缓慢型心房纤颤，偶发室性早搏。诊断依据：（1）患者晕厥一次；（2）4个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓（45次/分）；（3）床旁心电图示：二度型房室传导阻滞（2:1），阵发性缓慢型心房纤颤，心电监护有偶发室性早搏。2.高血压病（2级 极高危组）。诊断依据：（1）4+月前诊断此病；（2）入院时测BP175/70mmHg，（3）已有心脏疾病。 关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性，既往有高血压病病史，查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音，基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病，但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史，待行心脏彩超等检查后进一步诊断，必要时行冠脉造影。2.另一原因为传导束支硬化症，只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断。 鉴别诊断：主动脉瓣狭窄。依据老年女性，出现头昏、乏力、晕厥，可考虑，但既往无心绞痛、呼吸困难病史，查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音，既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变，故可排除。 病情评估：D 诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率，丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差，告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器。 上级医师：廖 x 医师签名：肖xx *上级医师查房记录可用完整版，也可用简洁版。 3.手术相关记录3.1术前讨论记录3.1.1【规定】 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 3.1.2【解读】（1）讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（2）病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人，参加人员（注明技术职称），医师汇报病史（略），医师发言（略），讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项，记录人签名、科主任签名。 （3）术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范（2010版）要求记录（医师发言不能省略），可以打印。3.1.3【范例】2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史 (略)。六、医师发言（略）（上述在场人员发言均要分别打印出来）。七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折。2.诊断依据：外伤史明确；查体：右肩关节肿胀变形，局部压痛明显，右肩关节叩痛明显。可扪及明显骨擦感，右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好，右手掌及各指节可见多处擦伤痕，轻度渗血。右桡动脉搏动有力，皮肤感觉稍减退，末梢血运佳；DR片示右肱骨头粉碎性骨折。3.手术适应症：年龄大，非手术治疗肱骨头不愈合几率极大，患者右肩关节功能恢复可能性极小；采取手术治疗可降低住院时间，恢复右肩关节功能。4.手术方式：右肩关节人工关节置换术。5.麻醉方式：全麻。6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等，术后可能发生感染，关节不稳定，脱位等。手术仔细操作，彻底止血，动作流畅，避免损伤周围血管神经、大出血。使用地塞米松防止骨水泥毒性反应。严格遵守操作规范，确保手术成功，防止术后意外发生。7.术后注意事项：术后使用抗菌药物预防感染；术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀，注意手指感觉、活动有无异常，常规应用低分子肝素钙抗凝，预防深静脉血栓的发生。 记录人签名：李 x 科主任签名：廖xx3.2术前小结3.2.1【规定】术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。3.2.2【解读】（1）单列标题术前小结。（2）内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名。3.2.3【范例】2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院。1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物，大小约蛋黄样，伴轻度胀痛不适，平卧后肿物可消失。1年来，每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显，平卧、休息后肿物可消失。自发病以来，无肉眼血尿，大便正常，肿物无嵌顿史。入院查体：T36.6C， P78次/分， R18次/分 ， BP140/70mmHg。心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5 次/分。站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约433cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，还纳后指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现。双侧睾丸未触及异常。 术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年；。（2）站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物，大小约433cm，质地柔软，似肠管，可还纳腹腔，指压内环口，嘱咐患者增加腹内压后，肿物不复出，松之肿物再现；（3）双侧睾丸未触及异常。 手术指征：（1）右侧腹股沟可复性肿物半年，影响日常生活；（2）保守治疗无效；（3）术前检查未发现手术禁忌症。拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术。 术前准备：（1）术前常规检查；（2）备皮；（3）抗生素皮试；（4）术晨禁食水；（5）向患者交代病情，签署手术知情同意书。 拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉。手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无。 记录者：何xx 3.3术前主刀医师查看患者记录（本院是加在术前小结最后一项中记录）3.3.1【规定】根据围手术期管理制度规定，手术前术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。3.3.2【解读】（1）单列标题-术前主刀医师查看患者记录（2）如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.3.3【范例】2013.06.28 10:20 术前主刀医师查看患者记录今日术前主刀（副主任）医师黄xx查看患者，听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后，指出诊断结石性胆囊炎明确，有手术指征，无手术禁忌症，术前准备已完成。向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等，征得了患者及其授权代理人同意，决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术。 何 x3.4术后首次病程记录（术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见）（手术记录不在赘述） 3.4.1【规定】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施（用药及剂量、用法、理由，检查项目及理由）、术后应当特别注意观察的事项等。 3.4.2【解读】（1）单列标题-术后首次病程记录（2）内容包括：手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。3.4.3【范例】12013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝，女，62岁，术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作，今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术，手术顺利，术毕于15:55，术中（术后）诊断慢性结石性胆囊炎急性发作。 手术简要经过：患者仰卧手术台上，待麻醉成功后，术区常规消毒，铺无菌巾；术中取四孔法操作，建立气腹，压力为10mmHg；插入腹腔镜探查腹腔，见胆囊与周围大网膜粘连，肝脏微红；胆囊约8cm*5cm*2cm，囊内有1枚椭圆形结石，约1.0cm，内有褐色粘稠胆汁，胆囊颈管直径约0.4cm，内无结石；胆总管直径约0.8cm，余未见异常；先分离大网膜和胆囊的粘连，夹持胆囊底向右上，显露胆囊三角，用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜，钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉，先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端，再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端，用弯剪从中间将其剪断。再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉，远端凝断。最后用电钩凝切胆囊浆肌层，切除胆囊。胆囊床彻底电凝止血，检查创面无渗血、无漏胆；检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血，检查术区无渗血、漏胆；在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液 一支；清点器械无误，纱条对数后放气腹，退出器械，缝合切口，手术顺利完毕。术中失血约10ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。 术后处理：全麻术后护理常规，给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。术后因卧床时间长，请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓。密切观察神志、呼吸变化。切除胆囊组织送病理检查。 何xx3.4.4【范例】22013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录一、手术时间：2013.07.12 16:20二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中（术后）诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：患者仰卧位，麻醉满意后，骨科牵引器行左下肢牵引，C臂下透视调整骨折断端闭合复位，确认颈干角约135。术区常规消毒、展巾，取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM，逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，切开股外侧肌筋膜，顿性劈开股外侧肌，暴露股骨外侧面；于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位，透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上，沿克氏针插入导针扩髓后，插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平，安装瞄准器，先安装近端二枚锁钉，C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下，接着安装远端二枚锁钉，再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好。活动肢体骨折端确认内固定可靠；术区止血，甲硝唑冲洗伤口，清点器械纱布无误，上段切口置入橡皮引流条一根，逐层关闭切口，术毕。术中失血300ml，术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征正常。六、术后处理：给予吸氧，心电监护，头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况。密切观察神志、呼吸变化。 陈 x *上述2中书写模式都可以用于术后首次病程记录。3.5术后三日内病程记录（分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由）3.5.1【规定】术后三日内每日至少有一次病程记录，术后三日内至少有一次上级医师查房记录。 3.5.2【解读】 （1）按日常病程记录书写，无需标题。 （2）记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始。 （3）术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天。3.5.3【范例】12013-08-01 08:56:44 副主任（主刀）医师查房录 术后第一天，患者切口疼痛轻微，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀痛，小便通畅，肛门已排气，夜间休息尚可。查体：P80次/分，BP128/82mmHg，皮肤巩膜无黄染。心肺无异常。腹部平坦，无胃肠型，腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肠鸣音弱。手术切口无异常。黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致，手术成功。今日抽血复查肝肾功能及血常规，停心电监护及吸氧，换药，给予切口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染，卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血，西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡。密切观察神志、呼吸变化。明日复查腹部彩超；进食流质饮食。 何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录术后第二天，患者夜间睡眠好，进食少量流质后无不适，切口疼痛能忍，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无心累气紧，小便通畅，大便未解。查体：P70次/分BP124/80mmHg，巩膜无黄染。腹部丰满，无胃肠型及蠕动波，切口无红肿及分泌物，切口轻度压痛，肠鸣音弱。昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L,血常规中白细胞数12.5109/L，中性粒细胞百分比85.0%。继续给予头孢替唑钠防治感染，予二氯醋酸二异丙胺护肝，明日复查腹部彩超，择期复查肝功及血常规。 何xx2013-08-03 08:45:55 日常病程记录 术后第三天，患者精神、食欲好，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，切口疼痛轻微，行动自如。查体：P72次/分，BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，腹部切口未见感染征象，肠鸣音正常。继续予头孢替唑钠抗炎，二氯醋酸二异丙胺护肝治疗。今日复查腹部彩超，明日复查血生化、血常规。 何xx3.5.4【范例】22013-07-13 08:30:56 副主任医师查房记录 术后第一天，患者精神、食欲一般，镇痛泵翻身时扯落，感左大腿伤处疼痛能忍受，无发热等其他不适。查体：P86次/分，BP130/84mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口敷料清洁干燥，左下肢远端血供及感觉正常。廖xx副主任医师查房后指示：今停心电监护及吸氧，予以低分子肝素钙5000iU皮下注射防止深静脉血栓，余治疗同前，观察患肢远端血供及感觉情况。 陈 x2013-07-14 08:10:01 日常病程记录术后第二天，患者精神、食欲好转，感左大腿伤处疼痛较前减轻，无发热等其他不适。查体：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢远端血供及感觉正常。复查血常规：WBC:12.52109/L,N:84.7%,RBC:2.641012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%，PLT：77109/L。目前患者轻度贫血，白细胞及中心粒细胞偏高，治疗同前，加强伤口换药，预防感染，嘱患者加强营养。 陈 x2013-07-15 08:35:25 日常病程记录术后第三天，患者一般情况好，感左大腿伤处疼痛较前明显减轻，无发热等其他不适。查体：P80次/分，BP126/80mmHg，心肺腹无异常。左大腿伤口对合好，无红肿、渗血及渗液，左下肢血供及感觉正常。目前患者病情平稳好转，治疗同前。 陈 x4.输血治疗病程记录4.1【规定】输血治疗病程记录包括输血前评估记录、输血（中）记录、输血后效果评价记录，应有相应标题。（输血沟通记录）4.2【解读】 4.2.1输血前评估记录：在输血前一天完成，急诊输血病例在输血前完成。主要是根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，内容包括：（1）临床诊断；（2）引起失血或贫血的（可能）病因；（3）根据临床特点和/或实验室检测指标，患者是否具有输血指征；（4）如确需输血治疗，输用何种血液成分？预计数量多少？（5）根据患者的年龄因素（如老年人和小孩）及心功能情况，提出输血中应注意的问题；（6）是否已做好发生输血（不良）反应的治疗及抢救措施？（7）输血前感染筛查指标检查结果。 4.2.2输血记录：在输血当天完成。内容包括：何时开始输血；输的何种血（血型、血液成分）；输血量；输血过程中患者有无不良反应（若有反应，如何处理的及其处理后结果）；输血过程顺利否；血袋编号。 4.2.3输血后效果评价记录：在输血后次日完成。主管医师在输血治疗后第二天应根据输血治疗目的对患者进行血常规或出凝血相应的实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，有无输血反应，记录在病程记录中。4.3【范例】2013-05-21 16:00:21 输血前评估记录患者罗著春，男，78岁，目前诊断：1.胃窦溃疡；2.重度贫血。贫血原因考虑为胃窦溃疡致上消化道慢性失血所致。查体:精神差，贫血貌，眼睑及甲床苍白。查血常规示红细胞数目 1.82*1012/L,血红蛋白浓度 54g/L，血型：A型Rh+。有输血指征，拟计划输注红细胞悬液2u。患者78岁，应适当控制输血速度，输血中严密观察心率、呼吸。输血前感染筛查指标检查结果为阴性。输血相关风险及注意事项已告知病员授权代理人，已签署输血治疗知情同意书。 熊xx2013-05-22 18:30:26 输血记录 病员于2013年05月22日17:30，经双人查对无误后输注血型A型RH阳性红细胞悬液2U，血袋号023011310420541。先调整滴速为15滴/分，观察15分钟后病员未诉心慌、气促、皮肤瘙痒等不适后，调整滴速为30滴/分，于18:25输血完毕，输血过程顺利。患者在输血中及输血后无不良反应发生。 熊xx2013-05-23 17:00:26 输血后效果评价记录 病员于昨日输入A型RH+红细胞悬液2个单位，今日自觉精神、食欲好转，查体皮肤、粘膜苍白程度减轻，复查血常规示红细胞数目 2.52*1012/L，血红蛋白浓度 70.0g/L，输血治疗有效，无输血不良反应。 熊xx 5.抢救记录5.1【规定】抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时作的记录。5.2【解读】5.2.1记录内容：病情变化的时间及情况（症状、体征）；抢救时间及措施；抢救结果；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。5.2.2单列标题-抢救记录。 5.2.3记录抢救时间应具体到分钟。 5.2.4因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5.3【范例】2013-08-01 17:30:26 抢救记录 患者患尿毒症17个月，在我院特病门诊行持续性血液透析治疗（3次/周）。因呼吸困难1天，加重1小时于2013.08.01 17：20急诊入院。查体：P186次分， BP192110mmHg，贫血貌，端坐张口呼吸，口唇发绀，大汗淋漓。双肺呼吸粗糙，可闻及大量粗、中湿啰音及哮鸣音，心浊音界增大，心率186次/分，律齐。考虑急性左心衰。立即采取坐位、双下肢下垂，吸氧；予以呋塞米60mg静脉注射，利尿；西地兰0.2mg缓慢静脉注射，强心、控制心室率；二羟丙茶碱0.25g+甲泼尼龙40mg静脉滴入，解痉平喘；含服硝酸甘油0.3mg、静脉泵入硝普钠，降血压、扩血管。半小时后患者呼吸困难明显缓解，查体：P90次/分，BP160/90mmHg，双肺闻及中量中湿啰音及哮鸣音，继以急诊血液透析。参加抢救人员：梁x主治医师，肖x助理医师，徐xx护师，郭xx护士，向x护士。 梁 x6.转科记录6.1【规定】转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 6.2【解读】6.2.1转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。6.2.2转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。6.2.3转科记录内容：包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。6.3【范例】2010-03-09，10:00 转出记录谢，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我科。入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90 g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。入院诊断: 1.消化道出血胃癌？胃溃疡？2.中度贫血诊疗经过: 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一1.20.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李医师会诊,同意转外科手术治疗。目前情况: 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。目前诊断: 1.上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型） 2.中度贫血转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 梁 2010-03-09，14:00 转入记录 谢，男，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。 入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，大便潜血(+)。 入院诊断: 1.消化道出血胃癌？胃溃疡？2.中度贫血 诊疗经过: 经内科给予奥美拉唑治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃疡型）。 目前情况: 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。心脏偶尔闻及早搏，上腹部未触及包块，中上腹限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。 目前诊断: 1.上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）2.中度贫血 诊疗计划：完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。 何 7.疑难病例讨论记录7.1【规定】疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。7.2【解读】7.2.1讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。7.2.2病历中的记录要求：标题，讨论时间，讨论地点，主持人，参加人员（注明技术职称），医师汇报病史（略）、医师发言（略），讨论综合意见：诊断、诊断依据、诊疗计划、预后、记录人签名、科主任签名。7.2.3疑难危重病例讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范（2010版）要求记录（医师发言不能省略），可以打印。7.3【范例】2013-07-24:11:00:10 疑难病例讨论记录讨论时间：2013年7月24日09:30讨论地点：内一科医生办公室主持人：廖xx主任医师参加人员：张xx主治医师（科主任），梁 x主治医师、谢xx助理医师、肖 x助理医师、万xx助理医师、邓 x助理医师、徐xx护师（护士长）。医师汇报病史：略。 医师发言（分别记录）：略。讨论综合意见（主持人总结意见）：1.诊断及诊断依据：（1）双肺弥漫性间质性肺炎伴感染，依据：发病年龄66岁，起病缓，病程长，进行加重；以刺激性难以忍受的咳嗽，进行性加重的呼吸困难为主要表现，入院前1周开始咯脓性痰；查体：双肺中下部可闻及大量细湿啰音，左肺为甚，呈爆裂音；实验室查：血LDH409u/l升高、超敏C反应蛋白338.9mg/L升高，血沉110mm/h升高；胸部CT检查（川大华西医院）双肺纹理增多、紊乱，中下肺外带较明显，见网状及蜂窝状影，并伴有磨玻璃样改变及小片致密影，我院胸部CT：双肺弥漫性网状改变。（2）慢性呼吸衰竭（型），依据：双肺弥漫性间质性肺炎基础疾病；呼吸30次/分以上；入院以来指脉氧60-70%。2.诊疗计划：（1）告知家属可去上级医院进一步诊疗；（2）继续在我院治疗：继续给予头孢米诺、左氧氟沙星抗感染；加用雷公藤多甙调节免疫；待感染控制，行强的松40mgqd顿服，治疗后减量；患者呼吸道及皮肤失水较多，且进食差，液体总量控制在15002000ml左右，并给予适当热能、营养支持，维持电解质平衡；查自身抗体、口腔粘膜分泌物再查真菌。 3.预后：患者病情评估为D型，目前已有双肺间质纤维化，肺功能极差，合并感染，治疗效果不理想，预后差，随时可能死亡。 记录人：谢xx 科主任：张xx8.有创诊疗操作记录8.1【规定】有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如膀胱镜检查、经输尿管镜输尿管置管、膀胱穿刺造瘘、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。8.2【解读】8.2.1应当在操作完成后即刻书写。8.2.2内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明.8.2.3操作医师签名。8.3【范例】12013-03-10，15：30 腰椎穿刺术记录 为明确患者发热、头痛、呕吐的原因，指导下一步治疗，向患者及家属交代病情并签手术同意书后，于今日15：00，患者左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。选腰椎3-4间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤到椎间韧带做逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直与背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为196mmH2O。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拨出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕4-6小时，以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清亮透明，无色，送检做脑脊液常规、生化。操作顺利，术中患者无不适。 操作者：梁 x主治医师，助手：邓 x助理医师。 梁 x8.4【范例】22013.06.28 10：35：33 右侧胸腔穿刺术记录 为缓解患者呼吸困难，明确胸腔积液性质，向患者及家属交代病情并签手术同意书后， 于今日10：05，患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。选超声引导标记点右侧肩胛线第8-9肋间为穿刺点，常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。麻醉针回抽见淡黄色胸水，遂将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关。以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液，共抽出淡黄色胸水600ml。抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。嘱患者安静休息，勿剧烈咳嗽。胸水送常规、生化检查。操作顺利，术中患者无不适。操作者：梁 x主治医师，助手：邓 x助理医师。 邓 x8.5【范例】32013.05.28 10：35：33 骨髓穿刺术记录为了解患者骨髓情况，指导下一步治疗，向患者及家属交代病情并签手术同意书后，于今日10:00，给病人行骨髓穿刺术。嘱患者俯卧位，取左髂后上棘较平坦处为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2利多卡因由表皮至至骨膜局部浸润麻醉。以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，穿刺针已固定在骨内时，用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，见少量红色骨髓液进入注射器内，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，按压数分钟，常规消毒、覆盖无菌纱块并固定。嘱患者保持伤口干燥1天，术程顺利，患者未诉明显不适。 操作者：张xx主治医师，助手：肖 x助理医师。 肖 x9会诊记录9.1【规定】会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。9.2【解读】9.2.1会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。9.2.2申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。9.2.3会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9.2.4申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 9.3【范例】2013-06-12 10:10:20 申请普外科会诊记录 患者胡xx，女，32岁，已婚，内一科15床。 申请会诊日期：2013年06月12日10:10 会诊原由：患者因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，T4增高，经他巴唑