动态心电图Holter的临床应用.ppt

动态心电图DCG DynamicElectro cardiogramAECG AmbulatoryElectro cardiogramHolterECG Holter 动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化 经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图 DCG特点 非创伤性检查 动态的 常态下 长时间的连续纪录 信息量大 病变发现率较高 DCG的发展 1961年应用于临床导联系统 单导 3导 12导 18导记录时程 数小时 24h 48h 72h 1 5 2年记录方式 磁带 固态 大容量数字记录软件分析功能 单纯心率 节律分析 ST段分析 HRV 起搏通道 Q T 晚电位分析等 临床应用 捕捉一过性心脏病变 做定性和定量分析 四大功能 心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析 1 识别一过性症状 如 心悸 胸闷 胸痛 气急 黑朦 眩晕 晕厥 抽搐等 是否与心血管病变有关 可协助诊断和鉴别诊断 适应症 疑为一过性心原性症状的病人 2 心律失常诊治中的应用 捕捉发作性心律失常 明确诊断 对任何类型的心律失常进行定性和定量分析 了解发生机制 判断程度和危险性 推测预后 了解心律失常发生与日常活动的关系 发现其他心电改变 协助诊断心律失常的病因 评价抗心律失常药物的疗效 毒性 致心律失常作用 协助诊断病态窦房结综合症 适应症 怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前 治疗过程中以及随访 怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人 3 在冠心病诊治中的应用 对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 确定有无心肌缺血 协助诊断冠心病 定性和定量分析心肌缺血 对严重程度 与日常活动的关系等进行判断 诊断不同类型的心绞痛 对发作特点 严重程度等进行判断 特别对诊断无症状心肌缺血 不典型心绞痛 变异性心绞痛等价值更大 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血 心脏功能状态 储备能力 估测预后 是否需要调整治疗等 指导康复治疗 对于进行药物干预 介入治疗 搭桥术后的病人 判定疗效 危险分层 预后推测等有指导意义 对于进行药物干预 介入治疗 搭桥术后的病人 判定疗效 危险分层 预后推测等有指导意义 可在某种程度上替代运动负荷试验 适应症 怀疑或临床诊断的冠心病病人 急性或陈旧性心肌梗死病人 已确诊的冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验 但不能或不宜进行运动者 4 在心脏起搏治疗中的应用 协助决定和选择起搏器治疗的适应症 适用起搏器类型 评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常 适应症 缓慢或快速心律失常病人 需安装心脏起搏器治疗者 已安装永久心脏起搏器病人 随访起搏器功能和疗效者 安装起搏器 进行抗心律失常治疗者 5 根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态 协助诊治各种心血管疾病 判断预后 协助诊断心脏神经官能症 更年期综合症 了解抗心律失常 抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响 适应症 各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人 如冠心病 心肌梗死 心肌病 心肌炎 高血压病 心脏移植等 心脏神经官能症 更年期综合症 颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者 6 医学科学研究方面的需要 正常人DCG表现 尚无统一标准 变异大 影响因素多 应综合分析 张开滋等 心电信息学 和沈文锦主编 现代心功能学 中 正常人DCG表现 1 心率 成人24h平均心率 60 59 87bpm最高心率 活动时可达180bpm 随年龄增加而降低 最低心率 睡眠中多 40bpm 运动员可更低 约38bpm 甚至26bpm 窦性心动过缓的诊断标准 1 一过性窦缓 某一时间内HR100bpm 2 持续性窦速 24h总心搏数 140000次 研讨会上 吴杰教授在3年的研究中 对5300多18 84岁的正常人检测 结果 男性心率较恒定 与年龄关系不大 平均67 68bpm 女性心率变化较大 随年龄增大而降低 50岁后可再上升 平均快于男性 下限值 男51bpm 60bpm的发生率18 女54bpm 60bpm的发生率9 建议 心率50 男 55 女 95bpm1992年美国人提出 心率50 90bpm1994年英国人提出 心率50 95bpm 男 55 100bpm 女 2 节律 可出现各种类型的心律失常 窦性心律不齐窦性停搏 多为1 5 2 0s 睡眠中 2 0s常是异常 运动员 2s的占37 1 室上性心律失常 50 75 正常人可有 随年龄增长 以房早为多 一般房早 100次 24h或1 1000心搏 短阵 偶发的室上速 房颤 房扑少见 室性心律失常 50 的正常人可见 随年龄增多 10次 1000次心搏 多为非生理性 单发为多 偶有多源性 成对 RonT VT等 传导阻滞 主要是AVB 2 8 多为I度 II度一型 短暂 多在睡眠中 儿童多 老人少 运动员更多 可有房室分离 逸搏等 3 ST T变化 活动后常发生上斜型压低 发生率可高达30 水平型 下斜型压低少见 ST段抬高发生率可达25 呈凹面向上 T波可低平 双向 DCG诊断心肌缺血 诊断心肌缺血 是DCG最基本 最重要的功能之一 有特殊价值 对临床应用价值的大小 尚有争议 因为影响因素多 设备因素 导联体系 电极质量 记录技术及软件分析功能等 目前 已基本解决 日常生活状态 活动 体位 吸烟 进食 过度换气 屏气 情绪变化等 心脏因素 非缺血性心脏病 心室肥大 心动过速 预激综合征 室内阻滞等 非心性因素 药物 电解质 植物神经功能紊乱等 研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多 1 DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值 不能被冠脉造影和运动试验等替代 1 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法 DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血 运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血 DCG检测的心肌缺血更为严重 即当患者运动试验阳性 DCG也阳性时 比单纯运动试验阳性者严重 运动试验阳性者 DCG检测只有25 30 阳性 能检测出更多的心肌缺血事件 尤其是无症状性心肌缺血 1999年 ACC AHA动态心电图工作指南中指出 如果不应用Holter进行检测和评估 大约80 发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断 DCG检测限制性小 适应面广 易被接受 2 可对心肌缺血进行综合评估 DCG通过对ST段偏移的分析 导联 起始和终止的时间 持续时间 发生前后及发作中的心率变化 偏移量 发作总次数 总持续时间 缺血总负荷 ST段趋势图 昼夜分布以及是否伴随症状等方面 对心肌缺血进行综合分析 提供更多信息 3 对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 2 心肌缺血的DCG诊断标准 1 三个一 诊断标准 1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果 最先提出的 1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会 建议接受该标准 目前多数学者仍沿用此标准 三个一 的主要内容 以等电位线为基线 ST段水平型或下斜型下移1mm 下移持续时间 1min 2次缺血发作的时间间隔 1min 如果原来已存在ST段下移 则要在ST段已降低的基础上 ST段水平型或下斜型再降低 1mm 测量点 以J点后80ms L点 为准 注意矫正心率对ST段改变的影响 当心率 120bpm时 L点应自动变为J点后50ms 以ST HR比值消除心率的影响 比值 1 2uV bpm时为异常 1999年ACC AHA的动态心电图指南中建议将 三个一 中的2次缺血事件的间隔时间 1min改为 5min 研讨会上郭继鸿也推荐此标准 2 补充排除条件 在 三个一 的基础上 ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20 可能体位改变引起 突然发生的ST段下斜型下移 可能伪差或体位改变 伴随P Q段降低的ST段下移 常因心动过速引起 学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究 发现造成假阳性的常见因素有 体位改变 仪器滤波特性 导联的负极电位影响 仪器调整不良 心电向量方向改变等 3 研讨会上提出几条补充意见 供讨论 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限 30min原因 与临床相符 体位 伪差等造成ST降低常维持30min以上 或短于1min 更应重视心肌缺血事件中心率的增高 缺血中ST段下移伴心率上升者约80 心率不变或下降者约占20 主要在夜间 心率增快的高低与缺血的程度呈正相关 假阳性者没有这种规律 强调缺血发生时ST HR比值的稳定性 其他 注意缺血发作中是否伴发心律失常 胸痛以及发作情况的重复性 如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时 重复性差 假阳性可能大 3 心肌缺血总负荷 TIB ST段下移幅度 发作阵次 持续时间1987年美国学者Cohn提出的 有症状和无症状心肌缺血的总和 是缺血评价的唯一定量指标 可充分反映缺血程度 是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子 具有明显预后价值的TIB量化值是60mm min TIB 60mm min 24h者 70 预后佳 TIB 60mm min 24h者 冠脉病变广泛 近期易发生急性冠脉综合症 仅6 预后佳 DCG在心律失常诊治中应用 1 Lown室性心律失常分级标准 0无室性早搏 a室早1次 min 室早 30次 h 频发室早 多形性或多源性室早 a成对室早 b短阵室性心动过速 早发室早 RonT LOWN标准 多个专家认为只使用于AMI 室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据 要结合临床 功能性室早可发生频繁 24h内可达成千上万 常起源于右室流出道 常无明显其他心电变化 如缺血等 临床上无器质性心脏病证据 心功能良好 病理性室早则相反 2 DCG诊断病态窦房结综合征 关于SSS的DCG诊断标准 无完全统一标准 具有下列变化时应疑及SSS 总心搏数2 0s II度SAB SVT终止时停搏 3 0s 慢快综合征等 3 抗心律失常药物的评价 1 疗效评价 常采用ESVEN标准 用药后达以下标准者判定有效 A 室早减少 70 B 成对室早减少 80 C 短阵室速减少 90 连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失 2 抗心律失常药物的致心律失常作用 Velebit等将用药后心律失常恶化定义为 平均每小时的室早数较用药前增加4倍 成对室早或 和室速较用药前增加10倍 用药后新出现的持续性室速 原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条 停用抗心律失常药物后 加重的心律失常逐渐消失 心率变异性 HRV 概念 心率变异性 HRV 是指逐次窦性心动周期之间的微小变异 反映心脏自主神经系统的功能状态 这种心搏间的微小差异 可以被计算机心电检测系统记录 测量和计算出来 作为临床应用指导 测量及计算方法常用的有两种 1 静息短时测量法 5分钟 2 动态长程测量法 24小时 常用分析方法 时阈分析 对连续记录的正常窦性心搏 按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值 进行数理统计学分析的方法 频阈分析 对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析 亦称心率能谱分析 混沌分析 对RR间期的变化进行非线性分析 主要采用Poincare散点图 Loren s散点图 进行定性和定量分析 正常人96 呈彗星状 正常参考值 国内尚无统一的标准 1996年欧洲心血管学会 ESC 和北美心脏起搏和电生理学会 NASPE 专题委员会提出正常参考值 推荐24小时HRV检测采用时域分析指标 5分钟静息HRV分析采用频域分析指标 临床意义 HRV降低为交感神经张力增高 可降低室颤阈 属不利因素 HRV升高为副交感神经张力增高 提高室颤阈 属保护因素 大多数人认为SDNN SDANN SDNNIndex等时域指标小于50ms 为HRV显著减低 病死率大大增高 在频域分析指标中 HF主要反映迷走神经张力变化 LF主要反映交感神经张力变化 与外周血管温度调节 肾素 血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关 LF HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性 HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性 只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况 均可导致类似的HRV改变 动态血压监测AmbulatoryBloodPressureMonitor ABPM 动态血压监测是一种采用间接无创性测量方法连续24小时 按设定的时间间隔进行跟踪测量和记录BP的便携式血压监测方法 临床意义 24小时动态血压监测能够反映病人昼夜血压变化的总体状况和变化趋势 与偶测血压相比24小时动态BP监护具有以下优点 可提供24h或更长时间的多个血压测值 具有更好的重复性 因而可发现偶测血压不易发现的血压升高病人 尤其是夜间血压升高者 明确诊断高血压 ABP监测较少受心理行为和安慰剂影响 利于排除 白大衣高血压 所反映的血压水平及昼夜趋势变化与心脑肾靶器官损害程度之间具有较好的相关性 可评价高血压病人的预后 研究证明 24h平均血压值高 标准差大以及血压昼夜节律消失的病人 靶器官损害严重的可能性大 预后较差 可提供谷峰比值等常规血压测量方法无法取得的资料 是评价抗高血压药物的降压效应及维持时间的一个有价值的指标 指导治疗 其他 同时进行DCG和ABP可观察冠心病 心绞痛 心律失常与血压升高或降低间的因果和时间顺序关系 以及高血压与HRV变化 植物神经张力变化之间的关系等 有利于推测预后 制定合理的治疗方案 适应症 有头昏 头痛等可由高血压引起的症状需鉴别诊断者 偶测血压升高 疑有高血压者 需明确诊断者 未经治疗 或治疗中 或治疗效果不好的高血压病人 观察疗效 指导治疗 诊断标准 目前尚无统一标准 一 参考标准正常值我国卫生部和中国高血压联盟制定的 中国高血压防治指南 1999年 中推荐的为 24h平均血压 130 80mmHg昼夜平均血压白昼 6AM 20PM 135 85mmHg夜间 20PM 6AM 125 75mmHg夜间血压均值比白昼血压均值低10 20 二 其他指标的参考正常值范围在大多数文献中采用的标准有 血压负荷值 正常140mmHg或舒张压 90mmHg 夜间收缩压 125mmHg或舒张压 80mmHg的监测次数占总监测次数的百分比 血压变异性 24h血压最高值与最低值之差 反映血压波动范围 血压变化曲线 呈有节律的明显波动 勺形 谢谢 祝健康快乐