冠心病心律失常治疗.ppt

冠心病心律失常治疗 钱志刚淮南东方医院心内科 心血管今后20年面临的问题和挑战 心律失常发病率可能翻一倍心力衰竭心脏性猝死 冠心病与心律失常的关系 冠心病是心律失常的常见原因 心律失常为冠心病最常见的临床表现 也是冠心病猝死的重要因素VT VF常见于器质性心脏病 冠心病列为首位 冠心病与心律失常的关系 急性冠状动脉综合征死亡病例中 一半以上为猝死 80 90 猝死由室性心律失常所致 室颤 室速最常发生在AMI发病4小时之内 心律失常患者随年龄增加 院内死亡率和猝死率增加 心肌梗死后 复杂性室性早搏与猝死的关系 冠心病患者的心律失常类型 按病因分 突发心律失常 猝死 急性心肌缺血 再灌注心律失常 室性 房性 慢性心律失常 慢性心肌缺血 心衰 冠心病室性心律失常发生机理 电解质毒性物质 解剖 电异常心肌病变 梗死后离子通道异常 缺血缺氧机械牵拉 自主神经体液因素 儿茶酚胺 血管紧张素 药物 VT VF 危险因素 高血压 年龄 高脂血症 糖尿病 吸烟 动脉粥样硬化 左室肥厚 脑卒中 死亡 其他事件 1 心梗急性期室律失常电生理机制 传导减慢 代谢异常乳酸 氧自由基 2 再灌注心律失常 3 陈旧心梗VT机制 MI后能诱发VT的基质可保持15 20年之久VT基质为MI区内存活心肌细胞裂隙分布和功能异常在MI区细胞外记录显示碎裂电位 为岛状分布细胞群的除极电位这些除极电位传导缓慢 不连续 构成梗塞区折返因此陈旧性MI的VT来自折返机制 诱发的VT80 表现为单形性SVT 20 表现多形性SVT 冠心病心律失常治疗原则 基础治疗血运重建 PCI CABG 阻滞剂ACE抑制剂或ARB他汀类抗血栓治疗 抗血小板 抗凝针对心律失常的治疗 改善症状 预防猝死 减少其他临床事件 冠状动脉血运重建 旁路手术 可减少猝死的发生率 降低心梗后病人猝死危险 德国Munich和芬兰Oulu研究 1996 2000 2130例 心梗后最佳治疗 血运重建 PCI CABG 阿司匹林 阻滞剂 ACE抑制剂 他汀 每年心脏性猝死发生率低 2 4 接受最佳治疗所有措施者 猝死发生率1 2 未接受全部最佳治疗措施者 猝死发生率3 6 P 0 01 M kikallioTHetal AmJCardiol2006 97 480 484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素 M kikallioTHetal AmJCardiol2006 97 480 484 一冠心病室性心律失常的治疗 抗心律失常药物非药物 ICD 手术 导管消融 1 现在如何认识AMI中室性早搏 再灌注治疗应用之前 把室早认为是预警性心律失常 现在认为它预示VT VF的敏感性 特异性都不强 补K 补镁 阻滞剂治疗重于抗心律失常应用 对早搏预防性治疗已放弃 室早 见于100 的冠心病人见于冠心病的不同类型有些为 良性 有些恶性 如AMI或心绞痛时的复杂室早 为室速室颤的先兆 2 室速治疗 冠心病病人的室速和室颤是可继发于心力衰竭 低血压或心源性休克等严重血流动力学情况 也可与以在原发性的或短暂性的心肌缺血时发生 AMI中室速的发生率约16 发作一般短于15min 多数在数秒或数分钟内自然终止 少数进一步恶化成室颤 持续快速的室速可导致严重的血流动力学障碍 住院死亡率高 远期预后差 非持续性室速 连续三个室早 100次 分单形性为主急性缺血12h内Holter检出率可达60 以上预后意义不大 不增加死亡率 多形性室速 急性心肌缺血所致 见于AMI起病数小时内形态类似扭转型室速 QT不延长多短于30 能自行终止 终止后神志恢复 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤有效治疗心肌缺血 溶栓 PTCA 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂 临时起搏 异丙肾上腺素 持续性单形性室速 持续 30秒由折返引起 AMI中发生率3 4 左右心率 150次 分 血液动力学稳定伴心衰 心源性休克 AF 标志大面积梗死持续VT者 住院死亡率18 以上持续VT VF者 住院死亡率40 以上活存30天 出院一年内死亡率7 以上 无持续VT者 出院一年内死亡率3 左右 加速性室性自主心律 慢室速 常出现于梗死的24h内 频率55 120bpm 常开始于窦缓 或过早搏后的室性逸搏 或一个室早诱发 可自然终止 或与窦律交替 在基本节律加快后消失 一般不造成血流动力学障碍 但发生VT的可能性增加 溶栓治疗成功的病例常出现加速性室性自主心律 基本不恶化成VT VF原则上不治疗 除非血液动力学不稳定 应用 阿托品心房起搏 室速治疗 补钾 补镁 使血K 维持在4 1 4 5mH L 血Mg2 维持在2 0mM L以上 适用于 室性早搏 non SVT SVT 多形性VT早期选用 阻滞剂电复律 适用于 持续性SVT HR 150次 分 血液动力学不稳定 同步50 100焦耳 低能量10 20焦耳也能有效多形性VT 200焦耳同步或非同步VF 200 360焦耳非同步 室性心动过速 在上述治疗基础上 仍反复发作多形性室速 可考虑使用静脉 阻滞剂 急诊PCI如果心率 60次 QT延长 应安置临时起搏器对室性早搏 二联律 不预防性使用抗心律失常药 药物HR150次 分左右 血液动力学稳定利多卡因负荷量1 0 1 5mg kg5 10min维持量1 4mg min普鲁卡因胺负荷量12 17mg kg20 30min维持量1 4mg min胺碘酮负荷量150mg维持量1 0mg min6h维持量0 5mg min 室性心动过速 持续性 30S 的多形性室速处理同室颤 200 300j除颤 持续性单形性室速伴肺水肿 低血压 90mmHg 或心绞痛应电复律 100j开始 持续性单形性室速 血液动力学稳定 不伴肺水肿和低血压 静注胺碘酮150mg 10分钟 间隔10 15分钟可重复使用 以后0 5 1mg 分静脉滴注 如果药物治疗无效 电复律 50j开始 胺碘酮用法和用量 负荷量 3 5mg kg静注 注射时间 5分钟 以后根据需要 每10 15分钟可重复静注1 5 3mg kg维持量 1 0 1 5mg 分静点 6 12小时 以后逐渐减量 静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过3 4天 VT处理程序 利多卡因普酰胺胺碘酮 纠治缺血纠正电解质BB利多卡因胺碘酮 3 室颤防治 利多卡因 CCU早期 广泛应用利多卡因 认为它降低了MI早期死亡率现在认为早期应用利多卡因者 没有降低死亡率 采用了补K Mg2 早期用 阻滞剂 重建血运等 治疗预警性心律失常与降低VF发生率无关 因此放弃了预防性应用利多卡因已发室颤者应预防应用 室颤预防 对没有血流动力学改变和房室传导阻滞的病人 常规静脉使用 受体阻滞剂可降低早期心室颤动的发生率 常用药物是美托洛尔 用法15mg分3次静注 继口服每6h一次50mg共48h 以后100mgBid 或阿替洛尔5 10mg静脉注射 以后100mg qd 镁剂 伴有QT间期延长的尖端轮转性室速患者 应给予1 2g镁剂 推注时间 5min 室颤治疗 心室颤动治疗室性心律失常治疗指南 ACC AHA ESC2006 非同步电除颤 单项波除颤器能量为360J 双向波除颤器能量200J 如果仍无效 或为无脉搏的VT 可静脉注射胺碘酮150 300mg或5mg kg后 再次电击 主张对顽固性心室颤动加用以下药物 利多卡因1 5mg kg 快速静注胺碘酮150mg 静脉推注肾上腺素1mg或溴苄胺5 10mg kg 室颤转复窦律后应继续应用抗心律失常药以预防再发作 应维持血清钾和血清镁在正常水平 不推荐预防性使用利多卡因 室性心律失常治疗指南 ACC AHA ESC2006 Vf VT病人首选200J 非同步电击 不成功 改200 300J 再不行 360J 电击 I B 顽固性Vf VT 可给以胺碘酮300mg或5mg kg iv 然后再电击除颤 IIa B 纠正电解质紊乱和酸碱失衡 保证K 4mEq L Mg 2mg dl IIa B 顽固性Vf VT可给以procainamidiv 再电击 但价值有限 IIb C 持续性单形性VT 如不伴心绞痛 肺水肿或低血压 可给胺碘酮150mgiv 10 必要时每10 15 可再给150mg 继之给1mg minx6hs 0 5mg minx18hs 24hs总量 2 2g I B 多形性VT 可用B blockers IABP PCI CABG治疗 IIa B 亦可试用proca inamid iv ivdrip IIb C STEMI治疗指南 ACC AHA2004 阻滞剂在STEMI常规应用对没禁忌症的STEMI应立即口服 阻滞剂 对没禁忌症的STEMI伴心动过速或高血压时最好静脉 阻滞剂治疗钙通道阻滞剂 阻滞剂无效或有禁忌症可给维拉帕米或硫氮卓酮以缓解心肌缺血发作或控制STEMI后出现的房颤或房扑的快速心室率 除非患者有心衰左室功能障碍或AVB 胺碘酮在心梗合并心律失常中的应用进展 潜在恶性室性心律失常 心梗后 BASIS 评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响 胺碘酮组显著降低总死亡率61 降低心律失常事件发生率66 CAMIT 心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48 5 对总死亡率无影响EMIAT 对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35 对总死亡率无影响 陈旧心梗用药选择 利多卡因为首选治疗用药 但不推荐 类药物用作预防用药近年推荐胺碘酮 尤其用于难控制的VT推荐胺碘酮用于预防VT复发静注胺碘酮是治疗危及生命室律不齐的有效措施 抗室性心律失常药物评价 1 Lidocaine 适用于血液动力学稳定VT IIb 影响血液动力学的室早 未定过级别 电击后仍为无脉搏VT VF 未定过级别 不用于AMI的VF预防 初始负荷量1 0 1 5mg kg 总量不超过3mg kg 1h内200 300mg 维持量1 4mg min VT复发追加0 5mg kgiv 下列情况要减少用量静滴已24h以上低排状态 AMI后休克 心衰 老年人70岁以上肝功能障碍者 毒性反应 语言不清 神智改变 肌肉抽动 眩晕 心动过缓 2 Procainamide AF AFL药物转复窦律 IIa 旁道控制心室率 IIb 宽QRS波心速 不能区别室或室上性 IIb 停用指标20mg min静注 心速已中止QRS波增宽25 已达总量17mg kg 1 2克70kg者 维持量1 4mg min 不良反应有低血压 应用中应有心电 血压监护 不适用QT延长者 TdP发作者 3 Propafenone IC类 室内阻滞 负性肌力作用强 非选择性 受体阻滞作用 美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性 室上性心律不齐 静脉剂未批准应用 静注1 2mg kg 10mg min 一般不静脉维持 副作用心动过缓 低血压 胃肠道症状 4 胺碘酮 推荐指征 胺碘酮应用指南 危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病 MI后 尤其左心功能不全 室内传导阻滞者 非持续性室速 伴左心功能不全 AF维持窦律治疗 也用于控制室率 二 房性心律失常治疗 偶发房早不需治疗 频发或多源房早易导致房颤 可用温和镇静剂或 阻滞剂 无禁忌征时 治疗 对持续时间长 或反复发作 或心室率快 或已有血流动力学障碍的病人 需用西地兰注射控制心室率 对没有心衰或严重肺部疾病的病人 受体阻滞剂是降低房颤心室率最有效的药物之一 胺碘酮静注有可能直接转律 也可考虑使用 三 窦性心律失常治疗 急性心肌梗死时 与发热脱节的窦速常与低血容量 心衰或休克 肺动脉栓塞等有关 如心率超过120bpm 可用速尿20 40mg静注 如血溶量不足 补充血容量心率自然减慢 可口服 阻滞剂以减慢心率 轻度窦缓不需处理 但当窦缓与心排出量降低有关的左心衰竭 低血压或休克 心绞痛合并存在应给予阿托品治疗或临时起搏治疗 病窦综合征 主要表现三种缓慢性心律失常 窦缓 窦房阻滞 窦性停搏 窦缓与房速交替出现 慢快型 缺血等引起窦缓显著的窦缓可因心排出量降低而加重心肌缺血损伤和影响心功能 心率 40bpm时常导致低血压及器官灌流不足 四 传导阻滞 急性下 后壁心肌梗死并发 度 型或 度房室传导阻滞可先用阿托品治疗 当并发心绞痛 心力衰竭或休克时 应作临时起搏治疗 应用异丙肾上腺素能使心肌耗氧量显著增加 对心肌代谢不利 使心肌电兴奋性增加 激惹室性心律失常 只在无临时起搏条件 或在插入临时起搏导管之前应用 房室传导阻滞下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞 阻滞平面位于房室结或希氏束近端 该处缺血及迷走神经张力增高由 度房室传导阻滞发展至 度 型 文氏型 房室传导阻滞病死率较低 约25 大多于1周内消失 阻滞平面位于束支 发生机理是梗死范围广泛 伤及束支 引起 度 型 莫氏 型 及QRS显著增宽的完全性房室传导阻滞 房室传导阻滞病死率高达80 五 加速性交界性心律 又称非阵发性交界性心动过速 由交界区自律性增高引起 发生于下壁梗死多于前壁梗死 发生于下壁心梗者心率多不超过80bpm 预后较好 而发生于前壁心梗者心率常超过100bpm 住院病死率明显增高 然而 与预后有关的主要不是梗死位置 而是心率 交界性心率越快 预后越差 心律失常的治疗 药物治疗 有进步 无突破胺碘酮的应用适应症广 副作用少 心律失常介入治疗 1 起搏治疗 临时起搏治疗急性前壁心肌梗死并发的 度 型或 度房室传导阻滞永久起搏治疗病态窦房结综合征 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性停搏 有晕厥 近似晕厥 头晕 重度疲乏无力和 或充血性心力衰竭等症状 房室传导阻滞伴一过性晕厥发作和 或近似晕厥发作 黑朦 头晕 活动耐量下降及心功能不全 2 电复律 1 体外电复律 1 急性心梗时的房颤 若有严重血流动力学障碍应首先直流电复律 2 对持续性单形性室速伴心绞痛 肺水肿 低血压 SBP 90mmHg 的病人 首选同步电复律 起始100J 不成功 提高除颤能量 体外电复律 3 对持续性多形性室速 治疗原则与心室颤动相同 起初就应该非同步高能量 低能量非同步能诱发室颤 4 心室颤动一旦出现 应立即作非同步电除颤 非同步电除颤 单项波除颤器能量为360J 双向波除颤器能量200J 2 埋藏式自动转复除颤器 ICD 对于有持续症状的持续性室速或室颤引起血流动力学恶化的患者 ICD在优于胺碘酮等抗心律失常药物 ICD的指征包括 A 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速致心脏骤停B 自发的持续性室速 埋藏式自动转复除颤器 ICD C 原因不明的晕厥 在心电生理能诱发有血液动力学表现的持续性室速或室颤 而药物治疗无效 不能耐受或不可取 冠心病室速 室颤的一级预防 伴发于冠心病 陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速 在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤 ICD 适应证 2008 I类适应证因室速 室颤引起的心脏骤停 除外暂时性 可逆性原因 A 自发性持续性室速合并器质性心脏病 B 不明原因的晕厥 合并电生理诱发出持续性VT 无论血流动力学是否稳定 B 冠心病 LVEF 35 心梗后40天 心功能II III冠心病 LVEF 30 心梗后40天 心功能I扩张性心肌病 心功能II III LVEF 35 非持续性室速 有冠脉疾病 心梗病史 LVEF 40 电生理检查诱发出持续性VT VF B 3 室速消融治疗 1 病因选择 起源右室流出道室速 成功率90 缺血性心肌病随访1 2年 VT控制率70 心律失常源性右室心肌病 首次消融成功率40 束枝折返型VT 2 消融指征 ICD放电次数太多 VT呈不间断性 频发慢频率的VT 服药依赖性差 SCD一级预防的临床试验 MADITMUSTTMADIT II 与心肌梗塞后高危患者有关的试验 三试验一致结论 ICD较药物能降低猝死率 而药物不能降低猝死率 SCD二级预防的临床试验 CASHCIDSAVID 与心脏骤停有关的试验 三试验一致结论 对有致命的室性心律失常的患者 ICD的治疗效果显著优于抗心律失常药物 对于这些患者 ICD应作为一线治疗 总结 CIDS CASH和AVID试验表明 与抗心律失常药物相比 ICD能明确改善VT VF患者生存率 而抗心律失常药物并不能改善这些患者的生存率MADIT MADIT II试验表明对心梗后有VT的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT试验表明对有冠心病 低EF 无症状的非持续性VT患者 ICD能明确改善其生存率 而EP指导下的药物治疗无效 且缺血性受益大于非缺血性心衰 药物治疗对死亡率的影响 CAST试验CardiacArrhythmiaSuppressionTrial 1987 1992MI患者4 400例多中心随机双盲对照英 氟卡胺对照组n730725Death5622Mortality 7 73P 0 01NEnglJMed1989 1991 结论 英 氟 乙吗噻嗪可降低 AMI后VP70 以上 非持续VT90 以上 但死亡率却升高150 以上 Coplen等奎尼丁Af复律后一年维持窦律比例 25 死亡风险 利多卡因减少AMI后致命性VT Vf 但死亡率 Circulation199082 1106 研究发现 抗心律失常药的促心律失常作用 proarrhythmia I类导致QT延长 造成复极不均一 形成折返 IC类明显减慢心肌内传导 延长不应期 负性变力作用 尤其IC类 使心衰恶化 交感神经张力 加重心肌缺血 BASIS GESICA EMIAT CHFSTAT研究 与对照组比较 显著降低总死亡率61 P 0 048 显著降低心律失常事件发生率66 P 0 024 首次证明胺碘酮可早期 持续 杰出地降低严重CHF患者死亡率和住院率 胺碘酮降低AMI需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48 5 但对总死亡率无影响 AMAT 胺碘酮研究荟萃分析 6500多临床病例 AMI占78 CHF22 胺碘酮负荷量400 800mg d 维持量200mg d 结果 胺碘酮 心律失常或猝死率29 总死亡率13 对其它非心律失常死亡无影响 Lancet 1997 350 1417 胺碘酮的药理作用 广谱的抗心律失常作用 延长动作电位及有效不应期 以II相为主 降低窦房结自律性 减慢房室传导和旁路传导 但不影响室内传导 SWORD试验结果 d 索他洛尔增加死亡率 提前终止试验 3121例 d 索他洛尔安慰剂n 1549n 1572 死亡死亡n 78 5 0 n 48 3 1 随访5个月随访5个月 药物治疗 结论 对冠心病和心力衰竭病人 类抗心律失常药虽可抑制室性早搏 但增加死亡率 对心肌梗塞后的病人 d 索他洛尔增加死亡率 胺碘酮对总死亡率无影响 但能减少心律失常所致猝死 对心衰病人心功能无影响 长期药物治疗的目的和问题 降低死亡率 减少致命性室性心律失常的发生 问题 药物促心律失常作用 血液动力学恶化 缺血事件增多 改善生活质量 减少室性心律失常的发作次数 问题 药物不良反应 心衰加重 药物促心律失常作用 死亡率增加 冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗 OPTIC OptimalPharmacologicalTherapyinICDpatients 胺碘酮 阻滞剂与单用 阻滞剂比较 一年减少电击次数73 ConnollyST 2005AHA会议 ICD植入后抗心律失常药物与电治疗的关系 ConnollyST 2005AHA会议 心律失常急症处理原则 是否危及生命是否影响血液动力学合并疾病 心衰 肾功不全 电解质紊乱等拟采用的药物对基础疾病有何不利影响抗心律失常药物合用的问题抗心律失常药物与其他药物的相互作用 冠心病患者房颤的治疗 房颤 冠心病临床有意义的心律失常不明原因的房颤不是诊断冠心病的依据心房颤动是冠心病患者常见的心律失常 心房颤动的治疗策略 节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构 室率控制 药物 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄 胺碘酮非药物 导管消融房室结 VVI R 起搏 维持窦律的方法 药物非药物 导管消融 IAD 外科手术 目前常用转复房颤的药物 心律平胺碘酮IbutilideDofetilide 在AFFIRM试验中胺碘酮维持窦律 60 而I类为23 索他洛尔为38 JACC 200342 20 在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为69 而索他洛尔或心律平为39 NEnglJM 2000 342 913 中国部分地区9297例房颤住院病例调查 戚文航 中华心血管病杂志2003 31 913 胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发MadrialAH Circulation2002 106 331胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发KuhlkampV JACC2000 36 139控制高血压 ACI抑制剂 总结 冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗 十分重要 冠心病患者发生心律失常后 如果引起明显症状或加重心肌缺血 影响预后 应当治疗 在冠心病 胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物 对多种急性和慢性快速性心律失常均有效 不少冠心病患者合并慢性心力衰竭 慢性肾功不全 慢性阻塞性肺病 糖尿病等 这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择 谢谢