内分泌神经精神系统表现.ppt

内分泌神经精神系统表现 安医大第二附属医院潘天荣 内分泌系统 为适应不断变化的内外界需要并保持内环境的相对稳定 人体神经 内分泌和免疫系统相互配合 共同调节机体代谢 生长等生命现象 精神神经系统 垂头性疾病 肾上腺疾病 性腺疾病 糖尿病 甲状腺疾病 甲状旁腺疾病 垂体瘤 临床表现 占位效应激素的分泌异常 占位效应 视力减退 视野缺损 神经麻木 感觉异常 尿崩 食欲异常 体温异常 性格改变 自主功能异常 眼睑下垂 眼外肌麻痹 服式 压迫视交叉下丘脑 海绵窦3 4 6脑神经 垂体瘤 海绵窦第5对脑神经 激素分泌异常 肢端肥大巨人症 女 闭经 泌乳综合征 不孕男 性功能减退 库欣病 GH瘤 PRL瘤 ACTH瘤 诊断 垂体 靶腺激素测定垂体MRI检查 治疗 手术 微腺瘤 直径10mm 开颅手术治疗放射治疗药物治疗 溴隐亭奥曲肽 腺垂体功能减退症 垂体肿瘤 希恩综合征 常见 放疗损伤 手术 全身性疾病 感染 病 病因 腺垂体功能减退症 FSH LH TSH ACTH 累及顺序 临床表现 视垂体破坏程度而定 表现与周围内分泌腺功能有关 腺垂体功能减退症 垂体危象 低血糖型 最常见 循环衰竭型 低体温型 甲状腺功能减退有关 水中毒型 4 2 3 高热型 常伴感染 体温39 40 混合型 兼有两种以上类型表现 5 6 1 诊断 病史垂体前叶激素减少的表现内分泌功能检查 PRL GH FSH LH TSH ATCH浓度减低 并对各种刺激试验无反应 垂体MRI 治疗 一般治疗 激素替代治疗 危象的治疗 1 纠正低血糖 2 补充糖皮质激素 3 低温昏迷者 可给予小剂量甲状腺激素 要注意保暖 4 高热者迅速降温 控制感染 维持水 电解质 酸碱平衡 5 循环衰竭 按休克原则治疗 6 水中毒者应加强利尿 可给予波尼松或氢化可的松 7 禁用或慎用麻醉剂 镇静药 降糖药以防止诱发昏迷 甲状腺功能亢进症 Graves病 Graves病 高代谢症状及对机体心血管 神经肌肉 消化 血液 生殖内分泌等多系统影响 弥漫性 质软 无压痛 动脉杂音 良性突眼 恶性突眼 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 突眼 甲状腺毒症表现 高代谢症状群 产热和散热增多 蛋白质 脂肪和碳水化合物分解加速神经精神系统兴奋表现 心血管系统 心悸 胸闷 心动过速 第一心音亢进 脉压增大 甲状腺毒症心脏病 心律失常房颤 心脏扩大 心衰消化系统 胃肠蠕动增快 肝功能异常肌肉骨骼系统 其他 生殖 内分泌 血液 甲状腺功能亢进症 Graves病 神经系统 神经肌肉 甲状腺功能亢进性肌病 甲状腺功能亢进性脑病 原先存在的精神障碍加重或复发 抑郁可为甲亢首发表现 甲亢合并低钾性周期性麻痹 甲亢合并重症肌无力 特点 Clicktoaddtitleinhere 过快纠正甲状腺素水平可增加躁狂等精神异常危险性 4 1 2 3 T3 T4高低与精神障碍轻重无明显关系 精神障碍与环境因素关系密切 可能与遗传有关 1 多为可逆性 4 突眼 1 上睑挛缩 2 vonGraefer征 3 Stellwag征 4 Joffroy征 5 Mobius征 6 一般突眼度 18mm Graves病 诊断 1 甲状腺激素分泌过多症候群2 甲状腺肿3 突眼4 T3 T4升高 甲亢危象 为甲状腺毒症急性加重的一个综合症 诱因 感染 手术 创伤 精神刺激 临床表现 可有烦躁 焦虑不安 严重时可有意识不清 谵妄等 甚至昏迷 高热 大汗 心动过速 140次 分 恶心 呕吐 腹泻 严重可有心衰 休克 注意 甲状腺激素水平对诊断无意义 治疗 抗甲状腺药物 硫脲类 丙硫氧嘧啶PTU 咪唑类 他巴唑MMI 131I治疗手术 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键 一旦发生则急需抢救 1 抑制TH合成 首选PTU 首剂600mg 后200mg tid 2 抑制TH释放 服PTU后1 2h再加用复方碘溶液 首剂30 60滴 后5 10滴 q6 8h或碘化钠静脉点滴 3 7天碘过敏者用碳酸锂 3 普奈洛尔 抑制组织T4转化为T3 减轻高代谢症状 甲状腺危象的治疗 4 糖皮质激素 拮抗应激 5 对症 支持治疗 降温 避免用水杨酸类 监护心 肾功能 微循环功能 防治感染及各种并发症 迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 补充葡萄糖 热量和多种维生素 6 必要时透析 甲状腺危象的治疗 桥本氏脑病 少见病 发病率约为2 1 100000 男女比例1 4 诊断 神经精神症状 多尿过程累及中枢神经系统一个以上区域血清抗微粒体抗体 抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性排除其他可能导致的脑病 如中枢神经系统感染 肿瘤 卒中脑脊液蛋白升高有一定意义 脑电图及影像学可异常 糖皮质激素治疗效果佳也支持诊断 治疗 甲状腺功能减退症 临床表现 可出现任何一种精神病的症状群 如抑郁 幻觉 妄想 狂躁等 而其精神障碍早于甲状腺功能减退出现 克汀病 如未得到及时治疗 几乎均存在智力减退和脑结构的缺损 成年人甲减则以近记忆障碍 注意困难 精神迟滞为主 粘液性水肿昏迷 诱因有寒冷 治疗中断 手术 麻醉 镇静剂 感染等 表现为嗜睡 低体温 呼吸 心动过缓 休克 肌肉松弛 反射减弱或消失 严重者昏迷或死亡 辅助检查 T3 T4升高 TSH下降血红蛋白下降高脂血症 血肌酶升高 CK LDH 甲状腺自身抗体 TPOAb TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎 X线检查 心脏扩大 心包积液 部分鞍区扩大脑电图可有波率变慢 波幅变小 治疗 甲状腺激素替代治疗 首选L T4 注意 甲减持续两年以上 精神症状难以痊愈 50岁以上的甲减器质性脑病综合症只用80 的恢复希望 且需要时间长 治疗 粘液性水肿昏迷治疗 补充甲状腺激素 首选T3或L T4 首剂为常规剂量的2 3倍 保温 供氧 保持呼吸道通畅 氢化可的松每日200 300毫克 按需补液 不宜过多 控制感染 治疗原发病 甲状旁腺疾病及钙代谢异常 中枢神经系统症状与血钙水平有关 血清钙在12 16mg dl 人格变化和情感障碍血清钙在16 19mg dl 意识障碍 妄想观念和幻觉血清钙在 19mg dl 可有嗜睡 昏迷神经肌肉系统 其他 泌尿系统等 甲旁亢诊断流程 iPTH高 治疗 手术治疗 为本病主要治疗方法 无症状性甲旁亢治疗西咪替丁高钙危象治疗 血清钙 3 75mmol L称为高钙危象 1 大量静脉点滴生理盐水 2 二磷酸盐口服或静滴 3 利尿 4 降钙素2 8U kg d 皮下或肌注 5 血液透析和 或腹膜透析 用于降低血钙 6 糖皮质激素静滴 甲状旁腺功能减退症 精神系统症状 1 癫痫 2 记忆力减退是甲状旁腺功能减退症患者最常见的神经系统主诉 3 情感障碍也是较常见的症状 特点是以焦虑和易激惹为主 4 椎体外系症状 5 钙化灶对称分布和脑叶受累通常为灰白质交界处是甲状旁腺功能减退颅内钙化的特点 神经肌肉系统症状 最常见者为手足或口角的麻木等感觉障碍以及手足搐搦 Chvostek征阳性 Trousseau征阳性 还有外胚层营养障碍如白内障 皮肤粗糙 牙齿脱落等 诊断 1 手足搐搦或麻木感 2 低钙血症3 血清磷上升或正常上限 4 肾功能正常 5 PTH明显正常或下降6 尿中cAMP减少 对外源性甲状旁腺激素有明显增加反应 35mg 24h 治疗 抽搐发作处理间歇期处理 1 高钙 低磷饮食2 补充钙剂 含元素钙1 1 5g的药物 3 应用维生素D及其衍生物 4 补钙效果不好 有低血镁者 应补镁 5 有条件者 可作甲状旁腺移植 在以上治疗过程中 应定期监测血钙 血磷等 以便调整用药剂量 防止血钙过高或过低 肾上腺疾病 Cushing综合症 Cushing综合症并发精神症状的发病率约20 40 最常见神经精神症状有以下3方面 1 情感障碍2 认识功能障碍3 自主神经功能障碍神经肌肉表现 主要为肌肉萎缩和肌无力 诊断 临床表现 1 有典型症状 体征者 可根据外观作出诊断最有价值的体征 满月脸 多血质 紫纹2 症状不典型者 以心衰 病理性骨折 神经症状为首发症状者 注意鉴别 Cushing综合症 诊断 辅助检查 1 血浆皮质醇昼夜节律 2 24h尿游离皮质醇 尿代谢产物测定 17 OHCS 17 KS 3 地塞米松抑制试验A 小剂量地塞米松抑制试验 鉴别肥胖库欣B 大剂量地塞米松抑制试验 鉴别库欣病肾上腺腺瘤 腺癌 异位ACTH综合症4 血浆ACTH测定5 影像学检查 治疗 手术放疗 化疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 原发性肾上腺皮质功能减低症 Addison 几乎每例Addison患者都有精神症状 75 患者有记忆障碍 5 20 患者有较重的器质性脑病综合症 激素替代治疗后可在数天内使患者显得有生气和精力充沛 但精神病症状会持续数月 诊断 临床表现 最具特征性为全身皮肤色素加深实验室检查 1 嗜酸性粒细胞计数增高 贫血 淋巴细胞相对增多 2 低血糖 糖耐量呈低平曲线 血钾高 血钠低 钠 钾 30 3 影像学检查 心脏缩小 X片 CT或MRI检查于结核病患者肾上腺增大 可有钙化影 而自身免疫病所致者肾上腺不增大 4 心电图 可出现低电压 T波低平或倒置 P R间期和 或Q T时间延长 5 肾上腺皮质功能检查 24小时尿17 OHCS 尿17 KGS 血皮质醇降低 尿游离皮质醇 血ACTH测定升高 ACTH兴奋试验无明显反应 6 有条件可做自身免疫方面 如血抗肾上腺素抗体检查 治疗 激素替代治疗 应补充生理需要量的激素 其原则是缺什么补什么 缺多少补多少 长期生理剂量维持 病因治疗 有结核病者积极的抗结核治疗 系自身免疫病者 做必要的检查 作相应的治疗 食盐及盐皮质激素 食盐的摄入应充分 每日8 10g 症状较重者应加用盐皮质激素 肾上腺危险 肾上腺危象 本病急性加重表现 常发生在感染 手术 外伤 分娩 大量出汗 恶心 呕吐 腹泻 失水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等应激情况下 表现为高热 恶心 呕吐 腹泻 失水 低血压 循环衰竭 精神失常或昏迷 低血糖症 低钠血症 严重时可发展至休克 昏迷 死亡 治疗 1 充分补充盐水 纠正水 电解质失衡 2 补充葡萄糖液以防止或控制低血糖 3 应用糖皮质激素 立即静注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100mg 继之静滴 最初24小时可用400mg左右 第2 3天可减至200 300mg 以后逐渐减量至口服维持量 4 积极治疗感染及其他诱因 性腺疾病 绝经后综合征 绝经分为以下几种 一 自然绝经 二 围绝经期 三 早绝经 四 人工绝经 诊断 精神神经系统表现主要有记忆力减退 睡眠障碍 头痛 乏力 对生活失去兴趣 易怒 神经过敏 情绪不稳定 压抑或焦躁 抑郁甚至轻生 情绪的失调也与生活 工作是否顺利 家庭是否和睦有关 此外亦有血管舒缩障碍 泌尿生殖道功能改变 绝经后骨质疏松 绝经后心血管疾病的风险增加 性激素六项 E2 LH FSH 治疗 一般治疗 对症治疗 雌激素替代治疗 HRT 1 适应证2 禁忌证3 应用时间4 随诊 糖尿病神经病变 患病率高 5 10 患病率呈上升趋势 初诊断的糖尿病患者神经病变发生率10 病程超过5年的患者神经病变发生率大于50 致残率高 是非创伤截肢的主要原因 美国每年需要行下肢截肢手术的患者 其中半数以上来自于糖尿病患者 约86 000人 糖尿病神经病变 音叉震动觉 冷热物体对比 四肢协调性 步态 临床症状 10g单尼龙丝 本体感觉 体征 体征 膝腱反射 肌肉萎缩 感觉神经 运动神经 植物神经 颅神经 大头针针刺觉 诊断 糖尿病病史临床症状体格检查电生理检查1 肌电图及神经传导速度2 体感诱发电位 视觉和听觉诱发电位经皮氧分压测定神经肌肉活组织检查X线 CT MRI CET等检查 治疗目标 缓解症状预防神经病变的进展与恶化 糖尿病大血管病变 脑梗塞 糖尿病合并脑梗塞临床特点 Title 发病年龄轻 多支血管受累 反复发作 多发性腔梗多见 糖尿病大血管病变危险因素 LDL水平增高 高血压 年龄 吸烟 蛋白糖基化 氧化应激 PKC活性增强 高凝状态 遗传易感性强 一般人群AS高危因素 脂质三联征 高INS血症 糖尿病 糖尿病 微量白蛋白尿 餐后代谢紊乱 男性 糖尿病大血管病变的防治 A Aspirin 抗血小板 抗凝 溶栓 扩血管药物治疗B Bloodpressure 抗高血压治疗C Cholesterin 调脂治疗D Diabetes 控制空腹及餐后血糖E Education 生活方式干预 饮食 运动 心理 戒烟 糖尿病的综合治疗 诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等 糖尿病酮症酸中毒 中枢神经功能障碍 诊断 病史 诱因 临床表现 辅助检查 血糖血酮体 尿酮体HCO3 血气分析 治疗 补液 首要处理措施 降糖 小剂量胰岛素降糖 纠正电解质紊乱 根据尿量及血钾水平 纠正酸中毒 pH 7 1或HCO3 5mmol L补碱处理诱因及并发症护理 高血糖高渗昏迷 高血糖高渗状态为内分泌急症 病情危重 并发症多 病死率高于DKA 强调早期诊断和治疗 临床上凡遇原因不明的脱水 休克 意识障碍及昏迷 均应想到本病的可能性 尤其是血压低而尿量多者 不论有无糖尿病史 均应进行有关检查以肯定或排除本病 治疗原则同DKA 诊断与鉴别诊断 与脑血管意外鉴别 鉴别诊断要点 脑血管意外突然发病 且很快进入昏迷状态 血糖 血压 血渗透压 腰椎穿刺 低血糖症 1 自主 交感 神经过度兴奋表现2 脑功能障碍的表现 低血糖时临床表现的严重程度取决于低血糖的程度 度血糖发生的速度及持续时间 机体对低血糖的反应性 年龄等 低血糖的Himwich分期 诊断 根据低血糖典型表现 Whipple三联征 可确定 1 低血糖症状 2 发作时血糖低于2 8mmol L 3 供糖后低血糖症状迅速缓解 评价低血糖症的实验室检查 1 血浆胰岛素测定2 胰岛素释放指数3 血浆胰岛素原测定4 48 72小时饥饿试验5 延长 5小时 口服葡萄糖耐量试验 治疗 纠正低血糖根据病因治疗 THANKYOUFORYOURATTENTION